Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):43-47.
Published online January 1, 2001.
Trans-supraorbital Approach to Anterior Circulation Aneurysms.
Kim, Tae Sun , Lee, Je Hyuk , Lee, Jung Kil , Jung, Shin , Kim, Jae Hyoo , Kim, Soo Han , Kang, Sam Suk
Department of Neurosurgery, Chonnam National University Hospital, Kwangju, Korea. taesun@cuh.chonnam.ac.kr
Abstract
BACKGROUND
The ultimate goal of minimally invasive surgery to the cerebral lesions is the smallest possible approach with an optimal surgical results. We present our experience in the surgery for anterior circulation aneurysms by using trans-supraorbital approach. METHODS: Between December 1998 and September 1999 seventeen patients with nineteen anterior circulation aneurysms were operated on via trans-supraorbital approach. Through a 4 to 5 centimeters long eyebrow or wrinkle incision trans-supraorbital approach was performed making a 3x2 cm bone flap including the orbital roof and rim. Advantages, indication of the this approach are discussed and surgical results are presented. RESULTS: All aneurysm were clipped without remmant. Outcome evaluated by the Glasgow outcome scale at 3 months after surgery was as follows; good recovery in 14 patients, moderate disability in 2 patients, severe disability in 1 patients. There was no procedure-related complications in our series. CONCLUSION: The trans-supraorbital approach to anterior circulation aneurysms may be the alternative minimally invasive approach in selected aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients.
Key Words: Trans-supraorbital approach, Aneurysm, Minimally invasive surgery, Subarachnoid hemorrhage

서     론


   최소침습적 접근법(minimal invasive approach)의 개념은 최소한의 수술조작으로 최상의 수술결과를 얻는데 있으며, 최근들어 keyhole surgery 등을 이용한 최소침습적 접근법들이 여러가지 신경외과질환에서 시도되어지고 있다.7)8) 뇌동맥류에 대한 수술접근법은 많은 저자들에 의해서 개발되고 변형되어져 왔으며, 수술결과를 향상시키고 수술 후 회복기간을 빠르게 하기 위하여 많은 연구가 시도되어졌다.1-6)13) 뇌동맥류에 대한 최소침습적 접근법은 뇌 혈관촬영이나 3D-CTA영상 등을 이용한 병변의 정확한 위치 확인 등을 통하여 가장 가까운 수술경로를 선택하고, 피부절개 및 bone flap을 적게하여 뇌의 노출을 최소화시킴으로써 수술 술식에 따르는 합병증을 줄이는 것이라 할 수 있다.
   본 교실에서는 최근 10개월 동안 전방순환계동맥류에 대한 trans-supraorbital approach를 이용하여 수술을 시행한 후 얻은 결과 및 수술수기 등에 대하여 논의 하고저 한다.

대상 및 방법

   1998년 12월부터 1999년 9월까지 10개월동안 본 교실에서 17례 19개의 전방순환계동맥류에 대하여 trans-supraorbital approach를 이용하여 수술을 시행하였다. 평균나이는 55세(40~67세)였고 여자가 12례, 남자가 5례였다. 동맥류의 위치는 전교통동맥이 9례로 가장 많았고 후교통동맥 2례, 중대뇌동맥 2례, 내경동맥 분지동맥 1례였고, 다발성 동맥류가 2례(전교통동맥류와 후교통동맥류, 중대뇌동맥류와 후교통동맥류)였다. 내원당시 임상등급은 Hunt and Hess grade I, II, III로 양호한 상태가 17례중 15례였고 grade IV가 2례였다. 9례에서 지주막하출혈후 3일이내에 수술을 시행하였고 8례에서는 지연수술을 하였다(Table 1). 모든 환자에서 수술시 요추천자를 통한 척수액 배액을 시행하였다.

1. 수술수기
  
환자는 앙와위에서 두부는 병변의 반대쪽으로 약 30~60도 돌린 다음 기존의 pterion 개두술과 비슷하게 관골이 제일 높게하고, 10~15도 정도 retroflexion을 시켰다. 피부절개는 눈썹(eyebrow)의 직상부나, 환자의 이마에 주름살(wrinkle)이 뚜렷한 경우에는 이것을 이용하여 눈썹의 외측 2/3에 3~5 cm 길이로 시행하였다(Fig. 1A). 전교통동맥류인 경우에는 피부절개는 눈썹의 내측으로 그리고 후교통동맥류인 경우에는 눈썹의 외측, 전두골의 관골돌기(zygomatic process)쪽으로 확장시켰다. 수술 후 저작장애를 줄이기 위하여 최소한의 측두근을 후방으로 박리, 견인한다음 orbital rim과 전두골의 관골돌기를 일부 노출시키고, 안와주위(periorbit)와 안와상벽(orbital roof)을 박리하였다(Fig. 1B). Drill로 superior temporal line의 후방에 작은 구멍(지름 0.5 cm)을 만들어 이를 기점으로 electric saw를 이용하여 bone flap을 만들었다. bone flap의 내측경계는 안와상신경(supraorbital nerve)을 보존하기 위하여 안와상공(supraorbital foramen)을 넘지 않았고, 외측경계는 zygomatic-orbital joint까지, 상방으로는 약 1~2 cm 크기의 전두골, 하방으로는 orbital rim과 안와상벽의 기저부를 포함한 하나의 블록으로 넓이는 3 cm, 높이는 2 cm 정도의 bone flap을 만들었다(Fig. 2A and B). 동맥류에 따라 bone flap의 위치를 약간 다르게 하였다. 전교통동맥류인 경우에는 내측으로(frontomedial) 그리고 후교통동맥류인 경우에는 외하측(frontolater-obasal), 즉 전두골의 관골돌기쪽으로 bone flap을 좀 더 확장하였으며 중대뇌동맥류의 경우는 양자의 중간이 되도록 하였다. orbital roof의 절개는 Chisel을 이용하여 시행하였다. 경막을 절개한후 전방으로 당김으로써 extracranial orbital working space을 얻을수 있었다(Fig. 2C). 뇌 동맥류에 대한 클립핑과 피부봉합은 통상적인 방법으로 시행하였다.

결     과

   모든 환자에서 뇌동맥류의 clipping은 잔존부위없이 시행되었고, 수술 3개월째에 시행한 Glasgow outcome scale상 17례중 14례에서 good recovery, 2례에서 moderate disability, 1례에서 severe disability를 보였다(Table 1). severe disability의 소견을 보인 1례는 뇌 혈관연축으로 인한 뇌경색증으로 우측 상하지 부전마비의 소견을 보였다. 수술 후 감염 등 수술 술식에 관계하는 합병증은 없었으며, 결막부종이나 안와주위의 종창이 수술후에 발생하였지만 약 1~2주 후에 완전소실 되었고 시력에는 지장이 없었다. 수술환자 일부에서 수술부위의 이마에 일시적인 안면신경마비가 발생하였지만 1~2개월후에 모두 회복되었고, 절개 부위반흔 수술 후 6개월 이내에 흔적만 남았다(Fig. 3).

고     찰

   전두개와나 터어키안 상부의 신경외과질환에 대한 최소침습적 수술(minimally invasive surgery)은 최근들어 여러저자들에 의해 시도되었다. 술식에 대해서는 조금씩 차이는 있지만 최소한의 수술조작으로 최상의 수술결과를 얻어야 한다는 기본개념에는 크게 벗어나지 않는다.7-9) Perneczky10)는 “supraorbital keyhole approach”을 이용하여 천막상부의 동맥류에 대하여 수술을 시행하였는데 주로 전방순환계 동맥류에 대하여서는 안와상벽과 orbital rim을 제거하지 않고 orbital rim의 inner cortial layer을 drilling함으로써 수술시야를 확보하였다. 하지만 Cho7)는 “orbital roof craniotomy”을 이용하여 주로 전두개와의 종양적축술에 사용하였다. 이 접근법은 안와상벽과 orbital rim을 제거하고 일부 안와상벽 기저부를 절제함으로써 뇌 경막을 수술시야의 전방으로 당길수 있어서 extracranial orbital working space를 확보하여 수술을 시행하였다. 이 두 수술접근법의 차이는 안와상벽과 rim의 제거유무라고 할수 있다. 그러나 Perneczky도 supraorbital approach을 약간 변형시켜 안와상벽과 orbital rim을 제거하고 기저동맥분지부 동맥류에 접근하여 이를 clip하였는데 이를 “supraorbito-orbital approach”라고 하였다.12) Ramos-Zuniga12)는 사체해부를 통해 supraorbital approach와 Cho7)가 했던 방법대로 안와상벽과 orbital rim을 제거한 접근법(“trans-supraorbital approach”)를 서로 비교하여 각 수술접근법에 따른 anatomic target와의 평균거리를 측정하였다. 그는 trans-supraorbital approach를 했을때 터어키안 상부의 구조물에 대한 거리가 보다 짧았고, 또한 extracranial orbital working space를 확보할수 있는 장점이 있다고 보고하였다. 저자의 수술접근법은 안와상벽과 orbital rim을 제거하고 경막을 전방으로 견인함으로써 extracranial orbital working space를 얻을수 있었다.
   Trans-supraorbital approach의 장점은 개두부가 넓지않아 외과적침습에 노출될 기회가 적고 뇌 견인을 최소화함으로써 수술접근에 따른 합병증을 줄일수 있다는 점을 들수 있다. 또한 수술흉터도 수술후 6개월 이내에 흔적만 남기기 때문에 미용효과도 높다고 할수 있다. 동맥류 수술에 있어 이 접근법의 단점은 널리 사용되는 pterional 접근법보다 수술시야가 좁기때문에 수술조작이 어려운 경우가 있을수 있다. 특히 수술도중 예기치 못한 뇌 종창이 발생했을때, 기존의 pterion 접근법을 사용할때에는 수술중 뇌실배액술을 손쉽게 시행하여 뇌압을 떨칠수 있으나, 최소침습적 수술방법을 사용할때에는 수술시야에서 바로 뇌실천자가 힘든 경우가 많다. 또한 수술시야의 확보를 위하여 좁은 수술공간에서 전상돌기를 drilling해야하는 경우 미세수술기구의 사용에 있어 숙련된 수기가 필요하므로, 내경동맥류의 경우에는 수술전 3D-CT angiography를 통하여 전상돌기와 동맥동맥류와의 관계를 명확하게 파악해두는 것이 좋을것으로 생각된다. 이 접근법의 다른 단점으로 술후 결막부종이나 안와주위의 종창을 들수 있으나 이는 술후 1내지 2주후 모두 소실되었으며 이에 따른 합병증은 없었다.
   먼저 이러한 수술방법을 선택할 때는 수술전 환자의 상태, 뇌 CT상 지주막하 출혈 또는 뇌실질내 혈종의 정도, 급성 뇌수두증의 유무 등이 고려되어져야 할 것이다. 저자들은 17례의 뇌동맥류 환자중 9례에서 조기수술을 시행하였는데, 수술전 환자의 상태가 좋은 경우, cisternal hemorrhage가 적은 경우, 급성 뇌수두증이 없을 때에 적응증을 잡았고, 수술 전 lumbar drainage을 모든 환자에서 시행하였다. 저자는 급성기 뇌동맥류 수술을 시행할 때에는 병변에 대한 접근거리가 짧고, extracranial orbital working space을 추가로 더 확보할수 있는 장점을 가진 trans-supraorbital approach가 유용한 최소 침습적 접근법의 하나라고 생각한다.

결     론

   안와상벽과 orbital rim을 포함한 trans-supraorbital approach는 수술전 환자의 상태가 비교적 좋고, 뇌 CT상 뇌실질내 혈종이나 급성 수두증이 없는 전방순환계 동맥류에 대하여 선택할수 있는 최소침습적 접근법의 하나라고 사료된다.


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