Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(2):177-189.
Published online January 1, 2001.
Petrosal Approaches for Intracranial Aneurysm.
Choi, Chang Hwa
Department of Neurosurgery, School of Medchine, Pusan National University, Pusan, Korea.
Abstract
Aneurysms of the vertebrobasilar trunk pose a most difficult anatomic problem to access because these lesions are located in a small restricted area encased with thick dense bone, with a limited subarachnoid space, and are filled with the most dense collection of vital cranial nerves and vascular structures. So, "exposure is everything" is very appropriate for these lesion. Furthermore, while achieving maximum exposure, there must be a minimum of brain retraction to protect the patient from the injury. For achieve these purpose, several techniques that maximize lateral skull removal to provide a relatively short and flat route of access to the front of the brain stem and basilar artery, were introduced but full satisfaction was not achieved. Recently, transpetrosal approaches were applied to access into the anterior brain stem and clival region through the petrosal bone removal without brain or brain stem retraction and excellent results were reported. In this paper, detailed summary of steps of each petrosal approaches and illustrations form Fukushima's manual of skull base dissection will be presented after reviewing some articles about petrosal approaches.
Key Words: Aneurysm, Vertebrobasilar trunk, Transpetrosal approaches

   추골기저간(vertebrobasilar trunk) 동맥의 동맥류는 전체 두개강내 동맥류의 1% 이하의 낮은 빈도이지만 위치상 신경외과의에게 가장 어려운 해부학적 문제를 야기한다. 추골기저동맥간 제한된 지주막하강내에 두껍고 치밀한 뼈로 둘러싸여 있고 생명과 관련된 두개신경 및 혈관구조물들로 차여져 있어 수술적 접근이 대단이 어려운 부위이다. 이들 동맥류에 대한 접근은 절대적으로 최소뇌견인 및 최대노출로 이루어져야하며 이러한 목표는 측면 두개골 제거를 최대로 하여 뇌간(brain stem)의 전면과 기저동맥으로의 비교적 짧고 편평한 접근이 가능한 두개기저부 접근방법으로 달성될 수 있다. 이러한 두개기저접근법의 주된 부분은 petrose bone의 제거이고, petrosectomy가 뇌간 앞쪽의 vascular anatomy를 노출시키는 통로를 열어준다.
   Transpetrosal approach의 기본적 유형은 subtemporal anterior transpetrosal approach와 posterior transpetrosal approach로 나누고 이중 후자의 경우는 골절제의 범위에 따라 retrolabyrinthine, translabyrinthine, transcochlear approach로 나누어진다. 그러나 이러한 접근법에 의한 노출의 범위 또한 제한적이므로 더 광범위한 노출을 위해서는 다른 접근법과 결합하기도 한다.
   결합방법에는 subtemporal 및 posterior transpetrosal approach를 결합한 combined supra-and infratentorial approaches와 여기에다 노출을 더 극대화하기 위한 farlateral approach를 결합할 수도 있다(Table 1). 여기서는 추골기저간 동맥류의 다양한 접근방법중 기본적인 subtemporal 및 posterior transpetrosal approach와 combined supra and infratentorial approaches의 수술접근법을 문헌을 재조사하여 소개하고자 한다.

Posterior Transpetrosal Approaches

   일반적으로 posterior temporal(petrous) bone dissection을 3가지로 나눈다. 1) 후미로접근법(retrolabyrinthine approach)은 petrous bone resection과 청력보존을 포함한다. 2) 경미로접근법(translabyrinthine approach)는 광범위한 petrous bone resection으로 청력이 희생된다. 3) 경와우접근법(transcochlear approach)은 petrous bone의 최대 절제로 청력희생과, 안면신경 전위(transposition)를 포함한다. 이 3가지 방법들은 petrous bone resection이 점차적으로 증가할수록 뇌간과 사대(clivus)의 노출이 증가한다. Petrosal technigue은 supratentorial approach나 far lateral approach와 결합이 가능하여 노출범위를 증가시키며 이 부위의 giant aneurysm치료에 자주 사용된다.9)

1. Retrolabyrinthine Approaches5)
   후미로접근법은 S상정맥동과 후반규관 사이의 뇌경막을 노출시킨다. 소뇌교각(CPA)의 후미로접근법은 청력보존이 가능하나 노출부위가 제한된다. 청력보존이 고려되지 않는다면 소뇌교각은 전정미로(vestibular labyrinth)의 제거와 경미로접근법을 통한 내이도의 삭감을 통해 더 넓게 노출시킬 수 있다. 노출을 증가시키기 위해 후미로접근법이나 경미로접근법 중 어느 것과 다른 측부 뇌기저부 접근법을 결합해서 사용 할 것인가를 결정하는 것은 병변의 위치나 범위, 그리고 청력 상태에 따라 결정한다.

1) Step 1:positioning, incision and bony landmarks
  
두부는 얼굴을 술자의 반대편으로 향해 측와위로 놓여진다. Postauricular crease의 1 inch 후방으로 Postauricular incision을 넣는다. 절개선은 유양돌기 첨부에서 시작하여 커브지게 전방으로 진행하며 이개(pinna) 바로위 까지이다(Fig. 1).
   두피는 모상건막과 두개골막사이의 모상건막(galea)하 결합조직을 박리하여 거양시킨다. 두개골막은 위쪽으로 측두근 근막, 아래쪽으로 흉쇄유돌근 근막으로 접촉된다. 측두근과 그 근막, 두개골막과 흉쇄유돌근 근막으로 이루어진 두터운 층에 두 번째 절개를 넣는데 이는 빈틈없고 미학적인 봉합을 위해 중요하다. 이 두 개의 피판은 외이도의 후방순연(post. lip), spine of Henle, 협골궁의 근부(root of zygoma)가 노출되도록 전방으로 거상시킨다. Scalp hook이 flap의 거양을 위해 이용된다. 이 시점에서 골지표(bony landmark)를 관찰할 수 있게 된다(zygoma root, spine of Henle, squamosal suture, asterion, supramastoid or temporal creast, mastoid tip)(Fig. 1).

2) Step 2:Mastoidectomy and retrolabyrinthine exposure
  
큰 cutting burr를 이용한 고속 drill로 유양골을 제거한다. 골제거의 범위를 미리 드릴을 이용해 정하는 것이 수술을 용이하게 한다. 전방경계는 약간 휘어진 곡선으로 외이도의 윗쪽 끝부위에서 유양돌기 끝부분까지를 드릴로 제거한다. 골 절제의 상방한계는 협골궁의 근부에서 성상점(asterion)까지를 드릴로 제거한다. 이 두 개의 선은 휘어진 T자 모양으로 유양돌기 절제술의 앞쪽과 위쪽 한계를 결정한다. 이 두 선의 합류점은 대개 유양동(mastoid antrum)과 수평세반규관의 골 표면 돌출부위 위치가 된다(Fig. 1A and B). 이 경계선의 후방과 하방으로 골피질의 제거를 시행한다. 피질골이 제거됨에 따라 air cell을 관찰하게 되고, 후방으로 S상정맥동 부위를 지나서 골은 치밀하게 남아있을 것이다. 최대한의 시야를 얻기 위해서는 깊게 파고들기 이전에 넓은 골피질 제거가 시행되어야 한다. 드릴을 붓질하듯 부드럽게 움직여서 sigmoid sulcus의 치밀골을 노출시킨다. 골제거는 sigmoid 1 cm 뒤에서 정맥동이 노출될 때까지 일정한 깊이를 유지하면서 시행한다. 정맥동의 골을 제거한 뒤 중두개와의 뇌경막을 노출시키기 위해 mastoid air cell의 앞쪽과 위쪽을 제거시킨다. 앞쪽으로 이동하면서 골미로(bony labyrinthine)의 치밀골, 즉 ‘solid angle’을 노출시키기 위해 air cell을 제거한다. 이 지역에서 주요지표는 유양동이다. 이 개방된 공간은 골제거의 앞쪽 한계점이 되고 수평반규관이 위치한다. Air cell을 일정한 깊이를 유지하면서 아래로 경정맥구(jugular bulb)쪽으로 제거한다. 유양돌기 첨부에서부터 air cell들이 제거되면 digastric ridge가 나타난다. 이것은 7번 신경이 Fallopian canal로부터 경유돌공(stylomastoid foramen)을 통해 나오는 중요한 지표이다. 경유돌공은 digastric ridge의 전방경계의 바로 내측에 위치한다. 이 싯점에서 중두개와경막, S상정맥동 앞쪽 경막과 sinodural angle이 노출되어야한다. endolymphatic sac과 duct는 보존된다. 골제거시 얇은 껍질 정도의 뼈만 남기고 이를 dissector로서 제거하면 경막과 정맥구조물들의 손상을 피할 수 있다(Fig. 1B).
   후미로접근법에서 최대한의 시야확보를 위해 골미로의 후외측부분이 완전하게 확인되어야 한다. 중간크기의 diamond drill을 이용하여 미로를 둘러싸는 작은 air cell들을 제거한다. 수평반규관을 덮는 ridge는 유양동이 열릴 때 처음으로 확인된다. 안면신경은 이 지점에서 반규관과 평행하게 1~2 mm 앞에 위치한다. 뒤로 이동하면서 후반규관이 확인된다. 후반규관의 아래 경정맥구 쪽으로 retrofacial air cell들이 위치해 있다. 이 air cell들은 경정맥구를 노출하기 위해 제거된다. 그 다음 경막이 presigmoid region과 상추체정맥동(sup. petrosal sinus)와 평행하게 절개된다. 뇌경막은 소뇌교각에서 제 7, 8 뇌신경을 노출시키기 위해 앞으로 당겨진다. 종종 하부 뇌신경들이 같이 노출될 수 있다(Fig. 1C). 앞쪽으로 외이도의 내측(medial)으로 약 12~15 mm 떨어진 곳에 Fallopian canal 이 있다. 이 단계에서 앞쪽방향으로의 골제거는 Fallopian canal을 손상시키지 않도록 매우 주의해야 한다. 미로구조의 앞에 위치한 안면신경은 수평반규관을 지표로 다시 조심스럽게 접근하는데, diamond burr를 이용하여 아래로 external genu에서 경유돌공까지 노출된다(Fig. 1B). 신경손상을 막기 위해 안면신경을 둘러싸는 얇은 골껍질에 손상이 없게 주의한다. 이를 위해 드릴로부터의 열을 없애기 위해 지속적이고 많은 irrigation을 해야한다.
   요약된 골절제의 목표는 다음과 같다.
   1) S상정맥동과 경정맥구 주위의 완전한 골절제
   2) S상정맥동 앞쪽 및 중두개와 경막의 노출
   3) 수평반규관과 후반규관을 깨끗이 노출시키기 위해 외측 골미로의 확증(definition)
   4) Fallopian cannal과 유양골을 통하는 안면신경의 전 경로의 완전한 골절제
   후미로접근법으로 CP angle까지 접근이 가능하나 brain stem의 전면부는 접근이 용이하지 않으므로 후미로접근법 단독으로는 추골기저간 동맥류 치료에 제한된 역할을 한다.9)

2. Translabyrinthine approach5)
   더 많은 노출이 필요한 경우 경미로접근법이 이용될 수 있는데 청력이 희생된다. 이 접근법의 첫 부분은 위에서 기술한 후미로접근법으로 이루어지지만 추가적으로 모든 삼반규관의 완전제거와 내이도의 후방 1/2을 skeletonize시켜야 한다. 후두개와 경막을 덮고 있는 뼈는 외측으로 S-상정맥동, 아래로 경정맥구, 위로는 상추체정맥동 사이에 위치하는 Traumtman's triangle이라 불리는 S상정맥동의 내측 영역에서 제거된다(Fig. 2-A).24)
   수평반규관은 가장 외측으로 돌출된 규관이며 이 접근법에 의해 만나는 첫번째 규관으로 안면신경의 tympanic(horizontal) segment를 확인하는 중요한 지표이다. 수평반규관과 후반규관은 처음에 드릴을 이용해 개방시킨다. 앞쪽의 수평반규관의 끝은 주의 깊게 제거하되 이때 안면신경의 tympanic portion에 유의한다. 수평반규관의 전방벽을 보존해야 안면신경의 tympanic portion이 보호된다(Fig. 2B). Retrofacial air cells이 제거되고 경정맥구의 dome이 아래로 확인된다. 수평 및 후반규관이 dill로 제거된다. 안쪽으로 이동하면서 후반규관을 제거하면 common crus와 상반규관의 후반부가 노출된다. 상반규관은 위쪽과 앞쪽으로 드릴링 하면 개방된다. Ampulated 또는 후반규관의 하지(inferior limb)는 전정쪽으로 개방되어 있다. 이 지역을 전정의 외측과 아래쪽으로 드릴하면 endolymphatic sac으로 가는 vestibular aqueduct가 노출된다. 전정은 common crus를 따라 계속 골을 제거하면 노출된다(Fig. 2B and C).
   전정은 전정미로(vestibular labyrinth)와 와우(cochlea) 사이의 교통을 형성하는 내이도의 바로 외측에 위치하는 난원형의 공간이다. 뼈가 전정의 내측과 후측에서 제거되고 안면신경의 앞쪽 아래쪽에서 전정을 완전히 노출시킨다. 전정의 벽은 단지 얇은 뼈껍질에 의해 내이도의 내용물을 분리하고 있다. 내이도를 둘러싸는 치밀골은 내이도의 위와 아래로 골을 제거하면서 확인된다. 노출을 극대화 하기위해 내이도를 둘러싸는 골을 제거하여 180도 이상 내이도의 주변이 박리되도록 하는 것이 중요하다. 골을 위와 아래로 제거하여 내이도의 앞쪽으로 최대한 많이 접근할 수 있게 하는 것이 중요하다(Fig. 2D). 어떤 경우에서는 내이도의 아래로의 골제거가 cochlear canaliculus를 노출시켜 CSF perilymphatic space와 통하게 된다. 바깥쪽으로 drilling 할때는 내이도 길이의 2/3정도만이 경막이 내이도의 내용물을 덮고 있다는 사실을 명심한다. 뼈가 얇아짐에 따라 내이도의 외측 끝 부위에서 horizontal crest가 상, 하 전정신경을 분리시키는 얇은 격막으로 나타날 것이다. Porus acusticus 지역의 종이처럼 얇아진 뼈껍질은 미세 dissector로 제거되고 내이도의 가장 외측끝 상부의 골만이 남겨진다. Porus의 상연(superior lip)은 안면신경과 매우 가깝기 때문에 일반적으로 다루기가 가장 어렵다.
   경막절개는 S상정맥동의 바로 내측과 상추체정맥동의 5~10 mm 아래에서 시작하여 내이도의 midportion 으로 진행한다. Trautmann's triangle에서의 경막절개는 V shap인데 V의 첨부는 meatal dura를 따른 확장절개(extending incision)와 연결된다. V의 한쪽 limb은 상추체정맥동 아래로 연장되며 다른 limb은 경정맥구 위로 연장된다. dural flap은 meatus와 CPA내의 구조물을 노출시키기 위해 뒤쪽으로 젖혀둔다. Porus지역에서 경막절개를 위와 아래로 확장한다. #11 blade를 사용하여 상, 하 전정신경을 노출시키기 위하여 porus 지역의 경막을 개방시킨다. 신경을 박리하고 바깥쪽으로 재끼면 청신경과 안면신경이 노출된다. 안면신경의 intrameatal portion은 Bill's bar에 의해 내이도의 외측에서 상전정신경으로부터 분리되며 Bill's bar는 안면신경을 명확하게 확인하는 데 사용될 수 있다(Fig. 2E).
   임상적으로 wound는 다음과 같은 방법으로 닫게된다. Incus는 제거되고 측두근의 조각을 채취하여 epitympanum을 통해 유스타키오관의 기시부로 주의깊게 놓는다. 절개된 경막은 내이도까지 봉합되고 자가지방 이식편을 경막결손부에 넣어 봉합을 완성한다. Incus의 제거와 근육을 이용한 유스타키오관의 입구를 폐쇄하는 것은 척수액누루의 위험을 낮춘다. 미리 만들어진 근건막피판을 지방이식편 위에서 단단하게 봉합하고 귀뒤쪽 절개부분은 두층으로 봉합한다.
   경미로접근법은 CPA로의 더 직접적인 anterolat approach를 제공하며 부가적인 측두골 제거를 통해 anterolat brain stem의 더 많은 노출이 가능하다. 그러나 이것은 동측의 청력을 희생시키며 척수액누루 가능성이 높다. 그럼에도 불구하고 이 방법은 어려운 추골기저동맥간 동맥류에 자주 이용되며 생명을 위협하는 병변의 치료이기에 동측의 청력소실은 정당화되어야 한다.9)

3. Transcochlear approach24)
   경와우접근법은 근본적으로 경미로접근법의 전내측으로의 확장이다. 경미로접근법에 대해 설명했던 것처럼 내이도를 덮고 있는 경막이 노출된 후, incus가 제거되고 안면신경과 geniculate ganglion에서 경유돌공까지 skeletonized된다. facial recess가 hypotympanum으로 광범위하게 개방된다. GSPN가 절단되며 안면신경이 뒤쪽으로 놓여진다(transpose). Dissection은 facial canal을 통하여 앞쪽으로 시행되며 cochlea가 dill로 제거된다. 내측으로, 골의 제거는 사대의 옆쪽으로 연장되어 아래로는 경정맥구로부터 하추체정맥동, 위로는 상추체정맥동까지 노출시킨다. 추체골내 내경동맥의 상행부가 dissection의 전방한계에서 노출된다. 현재 사대의 측연까지 연장된 골의 제거가 내측으로 사대까지 쉽게 시행되어질수 있다. 이 부분에서의 경막개방을 연장하면 meatus내측의 6th nerve, 5th nerve의 하방경계 및 경정맥공(jugular foramen)으로 들어가는 신경들, 기저동맥의 한 분절, AICA의 기시 및 첫 시작 부분을 볼 수 있게 된다. 유사한 접근법이 Gantz와 Fisch에 의해 기술되었는데 외이도는 blind sac으로 폐쇄되고, 고막, incus와 malleus의 body는 제거되었다.6) 유양돌기절제는 retrofacial, retrolabyrithine, supralabyrithine compartments의 제거를 포함하여 시행된다. 안면신경이 tympanic segment와 경유돌공(stylomastoid foramen)에서 확인된다. Inferior tympanic bone이 infralabyrinthine compartment, jugular bulb, intrapetrous carotid artery를 노출시키기 위해 제거된다. 경정맥구의 노출은 두개기저에서 경정맥구와 ICA를 분리하는 골을 제거함으로서 이루어진다. retrofacial dissection은 내측과 위쪽으로 시행되며 otic capsule를 제거하고 전정을 노출시킨다. 후두개와 경막의 절개는 하방으로 내이도 주위와 facial canal의 아래로 시행된다. Facial canal의 아래쪽 앞쪽으로 작업함으로 cochlea가 drill로 제거된다. Facial canal는 수술장 위의 bridge로 남겨지며 경막이 내경동맥과 경정맥구 사이에서 노출된다.
   경막내노출은 경미로접근법의 경우와 유사하며 경막은 상추체정맥동 아래쪽서 상추체정맥동과 평행하게, 경정맥구 윗쪽에 절개한다. 이 두곳의 경막절개는 sinodural angle과 porus acousticus에서 만나게 된다. 내이도의 경막을 열고 소뇌교각부 안으로 들어가게 된다. 봉합은 경미로접근법과 동일하다. 술후 약 3~5일간의 lumbar spinal drainage가 상처를 통한 척수액유출을 예방하는게 도움이 된다.9)
   경와우접근법은 가장 많은 노출을 제공하고 뇌간부의 전면 및 전외측면의 우수한 노출이 가능함과 동시에 사대 접근에 가장 편평한 각도를 이룰 수 있는 장점이 있지만 청력소실과 안면신경마비 및 척수액 누루의 빈도가 높은 단점도 있다.

Middle Fossa Approach4)

   중두개와접근법은 내이도의 청각을 보존하면서 fundus로부터 porus acusticus까지 완전히 노출시키는 subtemporal technique이다. standard middle fossa technique은 내이도 병리에 사용되어지고 extended middle fossa는 superior CPA과 prepontine clivus를 노출시키는 anterior modification이다.

1. Step 1:incision, craniotomy & dural elevation
  
환자는 수술대에 앙와위로 머리는 병변이 있는 귀가 위로 오도록 돌린다. 절개는 tragus level의 preauricular crease에서 시작해 parietal suture level까지 curvelinear하게 연장한다.
   Blunt dissection과 self retaining retractor로 측두근을 노출, 분리시키고 연부조직은 selfretaining retractor로 당겨 temporal squama를 노출시킨다. 협골궁 근부에 중심을 둔 6×6 cm의 temporal craniotomy를 시행한다. Craniotomy의 하연은 rongeur를 이용해 확장하여 이 중두개와의 floor가 개방되도록 한다. 측두엽경막은 뒤에서 앞으로 floor를 따라 들어 올려진다. 술중에는 GSPN과 geniculate ganglion은 facial n. stimulator를 이용해 자극하면 확인 된다. 일단 petrous ridge가 확인되면 middle fossa retractor를 설치한다(Fig. 3).

2. Step 2:IAC drilling
  
표면의 지표는 잘 못 될 수 있으므로 drilling을 시작하기 전에 IAC의 정확한 위치를 알아야 한다. IAC의 위치는 외이도의 바로 내측확장이다. 또한 GSPN의 확인이 geniculate ganglion과 arcuate eminence의 위치를 알수 있게 한다. 중두개와접근법에서 IAC를 인지하는 방법은 세가지가 있다. 1) William House13)에 의해 기술된 고전적 방법은 GSPN을 따라 geniculate ganglion과 IAC의 fundus로 가는 안면신경의 labyrinthine segment에 도달한다. 그 지점에서 IAC의 남은 부분은 skeletonize 된다. 2) Ugo Fisch에 의한 meatal plane approach로서 상반규관은 확인되어 “blue lined”가 된다(membranous labyrinth를 덮고 있는 골의 얇은 lining을 남겨둔다). 이 지점에서 상반규관의 ampulated end로부터 60도 각도에 IAC를 drilling 하는 안전지대가 확인된다. 3) Garcia-Ibanez에 의해 보편화된 3번째 방법은 medial drilling technique이다. 일단 arcuate eminence와 geniculate ganglion이 확인되면 surgeon은 porous acousticus에 가까운 GSPN과 arcuate 사이의 각을 양분하는 선을 따라 medial로 drilling 한다. 여기서 porous 가까이 270도 가량 IAC dura를 skeletonize할 수 있으나 fundus 쪽으로는 더 바깥쪽으로 unroof drilling만 할 수 있다. 후자의 방법은 IAC의 명확한 확인에 앞서 최초 drilling에서 영향받기 쉬운 내이구조(cochlea, labyrinth)에서 멀리 떨어진 곳에서 시행할 수 있다는 장점을 가진다. IAC 노출이 완전할 때까지 경막을 열지 않는다. IAC dura를 연 후에 drilling 하는 것은 대체로 IAC 내용물을 손상시킬 위험이 있다. lateral IAC에 초점을 두어 특별한 주의가 있어야 하고 안면신경의 labyrinthine segment는 IAC fundus에서 geniculate ganglion까지 이어진다.

(1) Dura incision & Intradural procedure
   일단 IAC가 완전히 노출되면 안면신경의 손상을 피하기 위해 IAC의 dura를 post. edge를 따라 개방한다. 왜냐하며 안면신경은 ant. IAC compatment에 있기 때문이다. 후두와쪽으로 확장이 필요하면 상추체정맥동은 병변의 CPA 부분으로의 더 넓은 접근을 위해 분리된다.

3) Step 3:Extended middle fossa approach
  
Horizontal carotid의 med.과 와우(cochlear)와 IAC의 앞에 있는 petrous apex는 제거되어 하 및 상추체정맥동 사이의 dural window를 노출시킨다. 상추체정맥동의 절단과 천막의 절개는 청각을 보존하면서 ventral brain stem과 anterior CPA로의 접근이 가능하게 된다.

(1) Technique
   수술과정은 standard middle fossa(MF) technique보다 조금 더 큰 craniotomy flap을 사용하여 standard MF approach로 시작된다. 같은 경막거상, 지표확인, IAC 노출 기술이 이용된다. EMF exposure는 난원공에서 5th nerve의 V3을 넘어선 선택적 확장과 함께 foramen spinosum에서 중수막동맥의 절단을 요구한다. IAC의 앞, 와우(cochlea)의 anteromedial에 위치한 추체골은 foramen lacerum level의 내경동맥부위까지 제거된다. 내경동맥 안쪽 골제거의 아래쪽 한계는 하추체정맥동이다. 뒤로, 미로(labyrinth)의 posteromedial에 있는 petrous ridge는 제거된다. 전체적으로 이 노출은 superior CPA, 사대, 해면정맥동으로 직접 접근할수 있게 한다. 넓은 경막노출을 얻기 위해 2가지 분리 절개가 이용된다.
   첫째는 상추체정맥동에 평행하게 측두엽 아래에서 시행하는 것이다. 이 절개는 superior CPA를 넓게 노출시키기 위해 천막절개로 이어진다. 상추체정맥동을 절개하여 이전에 petrous bone을 line한 노출된 경막쪽으로 절개선을 확장하면 후두와의 더 많은 노출이 얻어질 수 있다(Fig. 4).

(2) 특  징
   EMF approach는 CPA를 포함한 후두와의 접근과 앞으로는 해면정맥동까지 아래로는 사대의 뇌교앞 부위까지의 접근을 가능하게 한다. Transtentorial tumor 제거와 청각 보존을 위한 동시접근이 가능하다. 이 기술의 가장 큰 단점은 standard middle fossa approach에 요구되는 것보다 훨씬 더 많은 측두엽견인이 요구된다는 점과 뇌교의 전방부위에 도달하기 위해 시야가 내이도의 내용물 위쪽에서 외측에서 내측으로 향해야 하므로 두개신경 손상의 위험이 증가한다는 점이다.24) 때로는 협골궁절제와 병합된 frontotemporal craniotomy를 결합한다면 petrousectomy의 영역을 통한 view angles은 증가될 수도 있다.24)

Combined Petrosal Approach

1. Transmastoid-Retrolabyrinthine drilling and the middle fossa “rhomboid” exposure3)
   Transpetrosal approach에 의한 추골기저동맥의 노출은 supratentorial approach와 병행될 때 dramatic하게 넓어질 수 있다. 이러한 supra-and infratentorial surgical approach는 수술 현미경을 이용하여 sphenoid ridge와 carvenous sinus에서 foramen magnum과 anterior cervical spinal cord까지 노출시킬 수 있다. combined approach는 supra-and infratentorial craniotomy와 supra-and infratentorial compartment을 연결하는 천막절개와 함께 측두골절제를 이용하는 신경외과와 이비인후과의 혼합기술이 요구된다. 사대와 추체내측부위 및 주위의 신경 및 혈관구조물의 광범위한 노출이 최소한의 뇌견인으로 가능하다.9) Petroclival 병변과 posterior cavernous sinus regions은 다른 많은 접근법이 시행되지만, 흔히 사용되는 방법은 combined subtemporal, posterolateral, transmastoid approach 방법이다.
   이러한 광범위한 접근법은 petrosal approach, the combined pre and postauricular transpetrosaltanstentorial approach, the combined supra- and infratentorial transpetrosal approach, 또는 the combined middle fossa transtentorial translabyrinthine approach 등으로 다양하게 불리어진다. 이러한 접근법들은 공통으로 subtemporal craniotomy와 posterior 및 middle fossa 접근법을 통해 petrous bone의 다양한 제거를 combine한다.

1) Step 1:Head postioning and the skin incision
  
머리의 두정부가 약간 하방으로 향하고 안면부는 약간 ventral로 돌려진 straight, horizontal, lateral position이다. 외이도와 유양골이 이 자세에서 가장 높이 위치한다. 환자는 three quarter(3/4) lateral position이고 두부는 three point pin fixation으로 고정한다. 피부절개는 귀 주변에 물음표 모양(question mark shape)으로 작은 전방지(anterior limb)가 preauricular line을 따라 zygoma의 root로 향해 하방으로 확장한다. 외이도에서 피부절개의 높이(피부절개선과의 거리)는 temporal squama의 높이와 대응되는데 약 45 mm 정도이다. 후방으로는 피부절개가 mastoid body 후방 1cm(asterion위)와 mastoid tip 하방 1 cm까지 확장한다.
   Transmastoid operation은 3가지 형태의 피부절개를 통해 이루어진다.
   “A” incision-neuro-otologist들이 이용하는 standard transmastoid, retrolab. 또는 translab. incision을 나타낸다.
   “B” incision-신경초종 수술에서 청력을 보존하기 위해 종종 이용되는 combined transmastoid and suboccipital(retrosigmoid) approach을 나타낸다.
   “C” incision-combined petrosal approach에서 skull base dissection에 이용되는 question mark incision를 나타낸다(Fig. 5).

2) Step 2:One piece L-Shaped temporal-suboccipital craniotomy
  
초고속 drill로 개두술 시행 부위에 4개의 작은 천공(7 mm)을 만든다. 유양골과 측부 두개기저부의 bony anatomy는 S상정맥동의 손상을 피하기 위해 천공의 적절한 위치 설정에 중요한 역할을 한다. 협골궁근부에서 supramastoid crest와 성상점을 지나 후방으로 inion을 향하는 연결선을 인식하는 것이 중요하다. 이것은 temporal basal dura(temporal tegmen)을 규정하는 중요한 외측 지표인 superior nuchal line을 형성한다(Fig. 5A). 첫 천공은 횡정맥동 위의 성상점 바로 후방에 만든다. superior nuchal line에서 성상점의 위치를 파악하는 것이 중요한데 이는 transversesigmoid sinus junction 위에 위치한다. 두번째는 temporal squama에 만들고 세번째는 superior nuchal line 하방 mastoid body 후방(trigeminal MVD burr hole)에 만든다. 네번째 천공은 supramastoid crest의 superior edge 바로 상방, trigeminal burr hole에서 1 inch 떨어진 곳에 만든다. 그후 craniotomy flap의 anteriorinferior end를 분리하기 위해 anterior subtemporal groove를 4 mm diamond burr로 drill한다(craniotome은 이 area에 도달할 수 없다).
   다음으로 소위 retromastoid-retrosigmoid groove를 drilling한다. 그 이유는 이 부위에서 craniotome을 사용하는 것은 너무 위험하기 때문이다. 5 mm, 4 mm, 3 mm diamond burrs를 사용하여 S상정맥동의 posterior margin을 노출한다. 이 retromastoid groove는 아래쪽으로 연결되어 L-shaped groove로서 suboccipital groove와 연결된다. 마지막은 supramastoid groove로서 trigeminal burr hole과 supramastoid burr hole을 연결한다(Fig. 5B). 이 groove는 S상 및 횡정맥동의 연결부의 바로 위에 위치하며 craniotome은 절대 사용하면 안된다. Bone cutting의 나머지는 craniotome을 사용한다.

3) Step 3:Cosmetic mastoidectomy
  
유양골피질은 성형적 유양돌기절제를 위해 sagittal 또는 oscillating saw을 이용하여 얇은 triangular shaped mastoid bone flap을 one piece로 제거하는데 이는 봉합시에 재위치시키면 척수액누루와 골결손에 의한 피부함몰을 방지한다. 이 성형적 mastoidectomy는 microplate를 이용하여 고정하면 복부지방이식편을 제 위치에 고정하는데 매우 유용하다. 다음으로 S상정맥동, suboccipital dura 그리고 posterior subtemporal dura는 elevated되고 완벽한 mastoidectomy와 middle fossa drilling을 위해 한쌍의 extradural steel retractors를 위치시킨다(Fig. 6A and B).

4) Step 4:Retrolabythine mastoidectomy
  
우선먼저 큰 5~6 mm cutting burr를 이용하여 유양골과 air cell을 신속하게 제거하여 S상정맥동, 유양동, temporal tegmen을 대강 skeletonize한다. 그후 4 mm diamond burr를 이용하여 S상정맥동을 경정맥구까지의 전 주행을 skeletonize한다. Mastoid air cell은 중두개와경막(temporal tegmen), sinodural angle, presigmoid dura를 노출하기 위해 좀 더 제거한다. 유양동은 temporal dura의 바로 전하방에서 확인되며 수평반규관의 황색의 치밀골을 확인하기 위해 넓게 개방해야한다.
   이 중요한 해부학적 지표로부터 골미로의 후방, 상반규관과 fallopian canal내 안면신경의 확인이 필요하다. 같은 깊이를 유지하면서 air cell 제거를 후반규관의 하방으로 진행하고 경정맥구쪽으로 retrofacial air cell tract를 제거한다. Air cell을 mastoid tip으로부터 제거하면 fallopian canal로부터 경유돌공으로 나오는 7th nerve의 존재를 규정할 수 있는 중요한 지표인 digastric ridge를 만날 수 있다. 경유돌공은 digastric ridge 전방한계의 바로 내측에 위치한다(Fig. 6C). 이 싯점에서 중두개와경막, presigmoid dura와 sinodural angle은 skeletonize되어야 한다. 후반규관의 하방 1/2에서 경막부착(dural attachment)은 후방으로 bony canal로 들어가는데, 이것이 vestibular aqueduct이고 이 fibrous band와 S상정맥동 사이의 경막은 endolymphatic sac을 형성한다. 다시, dissector로 제거될 정도로 얇은 골껍질까지 골을 제거하여 경막과 정맥구조물의 손상을 피하도록 한다.
   후미로접근법에서 최대 노출을 위해서는 1~2 mm diamond burrs로 bony canal을 편평하게 깍아서 골미로의 후외측부분을 완전히 드러나게 해야한다. 이 시점에서 안면신경은 반규관의 1~2 mm전방에 평행하게 위치한다. 수평반규관은 temporal dural membrane에 30도 각도로 각을 이루며 위치한다. Fallopian canal은 the spine of Henle로부터 측정하면 외이도의 끝에서 12~15 mm 깊이에 위치한다(Fig. 6D).

5) Step 5:Middle fossa rhomboid drilling
  
Arcuate eminence를 확인하기 위해 posterior subtemporal dura를 petrous ridge 따라 거상한다. 상반규관은 이미 skeletonize되었고 상반규관과 arcuate eminence 사이의 관계를 볼 수 있다. 왜냐면 arcuate eminence는 항상 상반규관과 일치되지는 않기 때문이다. 확인하여야할 해부학적 지표로서 geniculate ganglion(b)은 중이강(malleus head)의 전내측에서 확인되고 또한 GSPN으로부터 연결된다. Geniculate ganglion은 임상적으로 0.3 mA 자극의 facial monitoring으로 확인된다. Petrous ridge를 따라 좀더 앞쪽으로 가면, porus trigeminus(d)를 노출할 수 있다. V3 branch와 GSPN(a), GG(b), arcuate eminencepetrous ridge(c)와 porus trigeminus(d)의 교차선이 middle fossa rhomboid을 형성한다. 중수막동맥은 확인후 응고 절단한다(Fig. 7A). 그후 난원공은 peripheral branch쪽으로 skeletonized되고 V3와 Gasserian ganglion(GG)은 가동적으로 되어 steel retractor를 이용하여 전방으로 전위시킨다. Rhomboid area는 petrous carotid artery, 내이도 및 사대를 노출하기 위해 넓게 drill한다. petrous apex를 완전히 제거하기 위해서 drilling은 심부구조물을 향해 하방으로, GG 아래쪽 전방으로 좀더 진행한다. Petrous tip을 제거하면 내경동맥의 C5 ascending portion, 6th nerve의 전 주행, 그리고 Dorello's canal을 노출시킬 수 있다(Fig. 7B and C). 이 과정은 petroclival meningioma의 완전 제거를 위한 중요한 단계이며 이 extended middle fossa approach(the “rhomboid” anterior petrosectomy)는 또한 기저동맥간 동맥류의 노출과 결찰에 유용한 술식이다.

6. Step 6:Dural incision and transtentorial exposure
  
S상정맥동을 보존하면서 경막을 개방한다. 중두개와경막은 base에서 절개하는데 trigeminal ganglion에서 시작하여 S상정맥동-상추체 정맥동의 만나는 지점으로 향해 노출부위의 inferior border를 따라 진행한다. 상추체정맥동은 횡정맥동과 S상정맥동으로 들어가는 입구에서 결찰한다. 그후 presigmoid dura를 절개하여 경정맥구쪽으로 향해 하방으로 절개를 확장한다. 대개 endolymphatic fluid의 유출을 방지하기 위해 lymphatic sac을 결찰한다. Posterior tentorial retraction을 통한 완전 노출을 위해서는 추체정맥을 희생시켜야 한다. 경막절개는 curvelinear type이어야 하는 점과 vein of Labbe를 보존하기 위해 횡정맥동을 따라 있는 경막에는 절개를 넣지 말아야하는 점이 중요하다(Fig. 7D).

   수술적으로 노출을 극대화하기 위해 종종 S상정맥동을 희생시키는데, 혈관조영상 반대쪽 횡정맥동과 S상정맥동이 개방된 경우와, 이들이 torcular herophili를 통해 시상정맥과 동측의 횡정맥동에 연결된다는 것이 확인될 때 만이 가능하다. 좀더 S상정맥동이 안전하게 제거될 수 있는가를 확인하기 위해, 상추체정맥동이 분리된 뒤 정맥동의 일시적인 폐색(temporary occlusion) 전후에 혈관내 압력을 잰다. 25gauge의 바늘을 temporary clip의 근위부에 삽입한 후, 압력을 기록하는데, 혈관조영상 개방성이 명백히 확인된 경우, S상정맥동 폐색에서 혈관내 압력이 7 mmHg 이상 증가하지 않는다면 S상정맥동을 희생시켜도 안전하다. 만약 S상정맥동의 폐색시 압력이 10 mmHg이상 증가하는 경우에는 보존하여야 한다.9)
   추체정맥동을 폐색절제한후 천막은 4th nerve 뒤에서 tentorial hiatus까지 petrous ridge와 상추체정맥동에 평행하게 뒤쪽으로 절개한다. 이 경막절개는 상추체정맥동에서 천막을 통해 4th nerve가 tentorial edge로 들어가는 곳 뒷쪽까지 연장되고 따라서 supra와 infratentorial compartment가 통하게 된다. 이때 tentorial margin 근처의 4th nerve 손상을 피하는데 주의를 기울여야 한다. 절개된 천막은 측두엽과 함께 견인한다. 4th nerve는 tentorial edge의 상하 양쪽에서 확인해야 한다.
   Arachnoid dissection을 통해, CPA의 구조물은 완전히 드러낼수 있다. 술자는 경정맥공으로 들어가는 9th, 10th, 11th nerve를 노출하여야 한다. 그 다음 7th과 8th 신경의 전 주행은 명백하게 드러낼 수 있고 내이도를 여전히 덮고 있는 경막을 절개해야 한다. 6th 신경은 7~8th complex보다 깊은 곳에서 확인되며 Dorello's foramen을 향해 상방으로 주행한다. 좀더 상방을 dissection하면 4th 신경을 노출할 수 있는데, 이는 tentorial notch 하면(下面)를 따라 주행하고 posterior cerebral 및 superior cerebellar artery 부근을 주행한다. 훨씬 상방을 보면 천막 상방 혹은 하방에서 basilar caput와 동안신경이 관찰된다(Fig. 7E). 노출을 완전하게 하기 위해 그리고 미로의 제거시의 노출상의 장점을 얻기 위해(특히 술전에 청력소실을 가진 례에서) 경미로접근법이 시행되어질 수 있다. 골미로의 절제와 drilling 그리고 내이도의 완전한 skeletonization을 시행한다. 추체골을 거의 전부를 절제하기 위해서는 cochlea도 제거되어야한다. 만약 transcochlea drilling이 되고나면, 우선 안면신경을 반드시 canal 밖으로 전위하여 후방으로 젖혀둔다. Dissection의 이 마지막 단계는 골미로에 의해 가려지지 않은 CPA과 anterolateral brain stem의 인접 cisternal space를 넓은 시야로 볼 수 있게 해준다.
   마지막 술기는 동측의 petrosal region, 사대, 뇌간과 뇌신경 그리고 뇌간의 주요 동맥을 노출시킨다. 현미경적 술기를 통해 종양과 혈관병변은 주위의 어떤 뇌신경 사이에서도 제거되거나 결찰될 수 있다. 이 수술접근법은 뇌에 최소한의 혹은 거의 견인을 하지 않고 두개골의 전부를 최대한의 각도로 노출시킨다. 수술과정의 마무리에서 경막은 water-tight하게 봉합되어야 하고 필요시 rectus muscle fascial graft을 시행한다. 유양돌기와 중두개와의 골결손부는 하복부의 지방조직으로 채운다. Cosmetic mastoidectomy cortical bone은 지방이식편 상방에 microplates로 고정하고 Bone flap 역시 고정한다. 두피는 척수액누루를 방지하기 위해 두층으로 봉합한다. 뇌척수액 누루를 예방하기 위해 3~5일간 일시적인 요추천자 및 척수액외배액술을 시행한다.

Selection of Surgical Approaches

   추골기저간 동맥류의 transpetrosal approach중 어떤 방법을 선택하느냐는 것은 1) 동맥류의 위치 2) 동맥류의 크기 3) 동맥류의 위치와 크기를 고려한 적절한 노출과 근위 및 원위 혈관 조절을 위해 제거해야할 측두골의 양과 범위에 따라 결정해야 한다. 제 7, 8 번 두개신경의 기능은 추골기저동맥 동맥류에서는 중요한 논쟁점은 아니며, 동맥류의 충분한 노출을 위해 청력소실이나 안면신경마비의 위험이 고려된다해도 이러한 수술은 시행되어야 한다.9)
   명백히 후두와로의 접근부위가 사대에 가까워짐에 따라 견인이 최소화되고 절개의 깊이가 줄여진다. 그래서 transoral 또는 transclival approach가 기저동맥간 동맥류에 이상적인 것처럼 보이나2)10)25) 불행히도, 사대의 협소와 구인후부를 따른 긴 횡단거리가 이 접근법을 제한한다. 척수액누루와 감염에 대한 내키지 않는 가능성과 결합되어 이 결점들이 견인 손상을 피하는 잇점을 보다 더 상쇄하였다. 측두골절제의 각 방법은 명확한 장점과 단점을 가진다. 후미로접근법은 전방으로 반규관과 측두골의 후측상의 후두와 경막 사이의 측두골을 제거한다. 작업공간을 최대화하기 위해 반규관은 skeletonized되나 침범하지는 않는다. 이 방법은 소뇌교각부의 노출에는 우수하고 청력과 안면신경기능 보존은 가능하지만, 뇌간의 전방을 노출시키지 못하는 단점이 있다. Giannotta 등8)은 3례의 vertebro-basilar trunk aneurysms서 retrolabyrinthine transsigmoid approach를 시행하였던 바 이 접근법의 장점으로는 clivus에 도달하는 노출의 깊이가 비교적 얕고, 접근방향이 사대의 중간과 하부 2/3에 가장 가까우므로 결과적으로 추골기저동맥 연결부와 기저동맥 중간부에 짧은 접근이 용이하고, 소뇌 및 뇌간 견인의 최소화가 가능하여 morbidity를 줄일 수 있고, 여타 다른 접근법에 비해 술식이 간단한 장점이 있다고 하였다.
   경미로접근법은 소뇌교각부의 부가적인 노출이 가능하여 뇌간부의 전방 및 전측방의 노출은 개선되지만 청력을 보존할 수 없고, 척수액 누루의 위험이 증가한다. 뇌교의 측면, 5th nerve의 기시부의 아래쪽, 그리고 7th와 8th nerve complex는 잘 보여지는데 비해 경정맥구의 아래쪽, 5th nerve의 위쪽 그리고 내이도 앞쪽의 노출은 매우 불량하다.11)13) 경미로접근법을 통한 노출범위는 경정맥구의 높이, S상정맥동의 위치와 크기, 중두개와의 위치, mastoid caviy의 크기 같은 몇가지 해부학적 요소들에 의해 결정된다. 높은 경정맥구이거나 앞쪽으로 위치하는 큰 S상정맥동 또는 낮은 중두개와 plate는 노출정도를 매우 제약시킨다.18)
   경와우접근법은 최대의 노출이 가능하여 사대부에 대한 극히 편평각(flat angle)으로 접근이 가능하나 청력소실 및 척수액 누루와 안면신경마비의 위험이 증가하는 단점이 있다.9) 이 접근법에서 안면신경의 후방전위는 내이도의 앞쪽 구조물을 잘 보이도록 해줌에도 불구하고 경미로접근법과 유사한 제약이 있다.12)14) 노출범위는 골성외이도가 유지되므로써 매우 좁게 제약 받는다.7)
   Kawase16)에 의해 제안된 subtemporal anterior transpetrosal approach는 측두엽과 vein of Labbe와 같은 temporal bridging veins에 견인 손상 가능성을 최소화하였다. 그러나 이 접근법은 5th nerve와 cochlear 사이의 비교적 제한된 접근로(2×1 cm)이고 청력상실과 뇌척수액누루의 가능성이 증가한다. temporal craniotomy를 통해 anterior petrous pyramid의 extradural resection을 이용하는데, 중두개와의 floor에 접근을 용이하도록 하기 위해 협골절제와 병행되어 질 수 있다.16) Petrous apex 제거 지역은 내이도와 cochlea의 안쪽으로부터 petrous apex와 petroclival junction까지 이르며 후면으로는 petrous ridge로 부터 앞쪽으로는 carotid canal에 이른다. Petrous bone의 이 부위는 신경혈관구조가 없다. 상당한 정도의 측두엽 견인이 필요할 수 있으나 협골절제를 포함한 fronto-temporal craniotomy를 이용함으로서 감소될 수 있다. Petrous bone의 small window만이 제공되어 짐에도 불구하고 노출은 천막의 인접부분을 분리함으로써 확장될 수 있다. 뇌교의 전면과 측면, 상부 사대, 그리고 해면정맥동의 주변부는 이 술식으로 접근될 수 있다. 7th, 8th, 5th와 6th nerve가 확인될 수 있다. 내경동맥의 intrapetrous portion은 surgeon의 시야를 제약하고 추체사대부의 하부로의 접근을 제약한다. 하지만 이러한 제약은 intrapetrous carotid artery를 앞쪽으로 mobilization시킴으로서 극복될 수 있다.20)21) 이 접근법은 위쪽으로 5th nerve와 아래쪽으로 7th와 8th nerve사이의 뇌간과 기저동맥의 전면으로의 접근을 가능하게 한다. 이러한 경로를 통해 기저동맥에 접근함에 있어 petrous ridge와 연계된 병변의 크기와 위치가 중요하다. 이 방법의 수술합병증으로 안면감각저하가 나타남에도 불구하고 노출을 향상시키기 위해 5th nerve가 움직여질 수 있다.15) Anterior transpetrosal approach는 petrous apex에 국한된 경막외병변을 위해 단독으로 이용될 수도 있고 또는 추체사대부의 경막내병리에 접근하는 수술과정으로 이용될 수 있다.
   Petrous pyramid의 posterior part를 제거하는 것은 청신경초종의 제거에 있어 중두개와를 통한 extended approach의 일부로서 이용되어 왔다.1)17)22)23) 이 확장된 접근법은 subtemporal transtentorial routes와 함께 골성미로의 다양한 절제를 혼합한다.
   사대와 추체골 내측부의 광범위한 병변에 접근하기 위한 combined approach는 transpetrosal approach의 각각의 장단점을 고려하여 결정한다. Combined approach를 통해 추체골 내측과 사대부 및 이와 관계된 신경혈관 구조물들의 증가된 노출이 최소한의 뇌견인으로 획득될 수 있다. S상정맥동의 희생이 선택적이긴 하지만, vein of Labbe의 손상이나 긴장없이 가능했던 다른 경우들에 비하여 측두엽을 좀더 거상(elevation)할 수 있고, 이에 의해 좀 더 넓은 노출이 가능하다. 적절한 보상적 정맥유출이 증명되었던 경우에는 S상정맥동의 희생과 관련된 뚜렸한 위험은 보이지 않는다.9)
   Spetzler 등19)에 의하면 전형적 petrional-subtemporal approach로 기저동맥의 upper 1/3의 동맥류를, transpetrosal approach 단독으로 middle 1/3의 동맥류를, farlateral approach로 lower 1/3의 동맥류의 노출이 가능하다고 하며 orbitozygomatic approach는 주로 상부 기저동맥 동맥류에 대한 pterional-subtemporal approach를 대체할 수 있으므로 기저동맥의 상방 2/5의 동맥류를 조작할때 transpetrosal approach의 사용을 피하고 extended orbitozygomatic(EOZ) approach를 먼저 고려하고 기저동맥의 하방 2/5의 동맥류를 조작할 때는 farlateral approach(FLA)를 먼저 고려하되 앞의 EOZ 보다 더 하부노출과 후의 FLA 보다 더 상부노출이 필요한 경우는 transpetrosal approach를 시행한다고 한다.


REFERENCES


  1. Bochenek Z, Kukwa A. An extended approach through the middle cranial fossa to the internal auditory meatus and the cerebellopontine angle. Acta Otolarynol 80:410-4, 1975

  2. Fox JL. Obliteration of midline vertebral artery aneurysm via basilar craniectomy. J Neurosurg 26:406-12, 1967

  3. Fukushima T, Day JD. Combined petrosal approach. in Manual of skull base dissection. AF Neuro Video, Inc., 1996, pp 97-109

  4. Fukushima T, Day JD. The middle fossa approach. in Manual of skull base dissection. AF Neuro Video, Inc., 1996, pp 89-95

  5. Fukushima T, Day JD. The retrolabyrinthine and translabyrinthine approach. in Manual of skull base dissection. AF Neuro Video, Inc., 1996, pp 81-7



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