뇌동맥류 수술에서 가장 중요한 것은 뇌동맥류의 적절한 노출이다. 동맥류를 포함하여 그 근위부 및 원위부 혈관들의 노출이 부적절한 상황에서 동맥류를 조작할 경우 조기파열에 대처하기 힘들 뿐만 아니라 모동맥폐쇄나 동맥류의 부적절한 결찰 등으로 심각한 합병증들을 초래할 수 있다. 전순환계에 비해 후순환계 동맥류들의 노출은 일반적으로 쉽지 않다. 후순환계 동맥류들이 위치하는 추골동맥(vertebral artery；VA) 및 기저동맥(basilar artery；BA)들은 뇌간의 앞쪽에 위치하면서 추체골(petrous bone) 및 사대(clivus) 등 두개기저부 골구조들에 의해 둘러싸여 있기 때문에 이들의 적절한 노출에는 두개기저부 접근법들이 대단히 유용하다. 두개기저부 접근법들중 최외측접근법(far lateral approach；FLA)들은 후두하 접근법(suboccipital approach)을 보완하여 하부뇌교(pons)와 연수(medulla oblongata)의 앞쪽을 보다 더 원활히 노출시키기 위한 접근법들이다. 최외측 접근법들에는 최외측 접근법과 최외측 경후두과 접근법(far lateral transcondylar approach；FLTCA) 및 극외측 경후두과 접근법(extreme lateral transcondylar approach；ELTCA)들이 있다. 이들은 후두하 접근법보다 외측으로 조금씩 더 두개기저부의 골들을 제거하여 뇌간의 앞쪽을 더 가깝게 노출하기 위한 수술법들이다. 두개기저골 제거의 범위는 최외측 접근법인 경우 후두하 접근법의 골제거에 더하여 후두골을 후두과(occipital condyle)까지 제거하는 것이며 최외측 경후두과 접근법은 이와 함께 후두과를 설하신경관(hypoglossal canal) 뒤쪽까지 제거하는 것이고 극외측 경후두과 접근법은 최외측 경후두과 접근법과 후추체골 제거술(posterior petrosectomy)을 동시에 시행하는 것이다(Fig. 1). 이 접근법들은 뇌동맥류들중 추골기저동맥 접합부(vertebrobasilar junction；VBJ) 주위 동맥류들과 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery；PICA)을 포함한 추골동맥의 동맥류들의 수술에 적용할 수 있다.

수술 적응증

   최외측 접근법들에 속하는 FLA, FLTCA 및 ELTCA 등 3가지 수술법들은 VBJ 주위 동맥류 및 VA 동맥류들의 수술에 적용될 수 있으나 이 부위에 발생하는 각 동맥류들에 어떤 종류의 수술법을 적용해야 하는가에 대해서는 논란이 많다. 전통적으로 두개기저부 접근법들은 사대를 기준으로 수술방법이 개발되어 왔다. 사대를 삼차신경공(prorous trigeminus)과 경정맥공(jugular foram)을 기준으로 하여 상, 중, 하로 세등분하고 각 사대부위에 해당하는 뇌간 앞쪽의 병소와 혈관들을 노출시키기 위해 각각 다른 종류의 두개기저부 접근법들을 개발시켰다. 이에 의하면 상사대부에는 상부 BA와 중뇌가 있고 중사대부에는 전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery；AICA)을 포함한 BA의 중간부위와 뇌교가 있으며 하사대부위에는 VBJ와 그 이하의 VA 및 연수가 있어 이들은 각각 위에서부터 테리온 및 그 변형접근법, 경추체 접근법(trnaspetrosal approach) 및 FLTCA로 접근하여야 한다고 하였다. 예를 들면 혈관조영술상에 BA-AICA 동맥류가 발견되었다면 이는 두개기저의 중사대부에 위치하므로 경추체 접근법이 적절하다는 것이다. 이와 같은 전통적인 개념의 맹점은 두개기저부에 따른 혈관위치에 변화(variation)가 있을 수 있다는 것을 고려하지 않았다는 점이다. 혈관조영술상에 발견된 VA-PICA 동맥류가 꼭 하부사대에 있지 않을 수 있으며 만일 이의 위치가 중사대부위라면 FLTCA로 동맥류를 적절히 노출시키지 못할 수가 있다. 이런 문제점이 발생하는 가장 큰 이유는 혈관조영술 사진에서는 두 개기저골의 구조가 잘 나타나지 않아 동맥류를 포함한 혈관의 위치와 두개기저부의 골구조사이의 연관성을 파악하기가 용이하지 않다는데 있다.
   이와 같은 맹점을 극복해 보기 위해 개발된 수술접근법의 선택지침이 “intermeatal line”이나 “K line”들이다. “Intermeatal line”은 양쪽 내이공(internal acoustic meatus)을 서로 연결한 선으로서 동맥류의 위치가 이 상방에 위치하면 전추체골접근법(anterior petrosal approach)을 하방에 위치하면 FLTCA를 하자는 것이다(Fig. 2). 이 지침이 유용하기 위해서는 혈관조영술사진상에서 내이공의 위치를 잘 파악할 수 있도록 혈관과 함께 골구조가 잘 조영되어야 한다. 최근 개발된 삼차원영상 전산화단층촬영(3D CT)이 이 수술선택법 지침을 이용하는데 도움이 될 수 있겠다. “K line”은 터키안의 바닥으로부터 내이공까지의 거리를 K1 그리고 내이공부터 경정맥공돌기(jugular tubercle) 상단부까지의 거리를 K2로 하여 두개골에서 이들 거리를 측정한 후 평균을 낸 것이다. 이들에 의하면 K1은 약 29 mm 그리고 K2는 약 24 mm였다. 동맥류가 K1 line의 범위에 위치하면 전추체골 접근법을 K2 line에 위치하면 후추체골 접근법(posterior petrosal approach)을 적용하였고 K2 line 이하에 위치하면 FLTCA를 적용한다고 하였다(Fig. 3). 이 방법 역시 혈관조영술상에서 두개골의 조영이 잘 되어야 가능한 방법이다. 저자의 경험에 의하면 뇌혈관조영술에 나타난 BA-PICA 동맥류와 그 이하의 VA에 위치하는 동맥류들은 혈관의 변위와 상관없이 FLTCA로 노출이 가능하며 BA-PICA 상부에서 VBJ 주위까지의 동맥류도 마찬가지로 혈관변위와 무관하게 ELTCA로 충분한 노출이 가능할 것으로 생각된다(Fig. 4).

수술방법 및 미세수술 해부학

   FLA는 후두하 개두술을 연장하여 후두과 바로 뒤까지 후두골을 절제하는 방법으로 FLTCA의 수술과정 중에 포함되며 ELTCA는 FLTCA에 더하여 후추체골 제거술을 하는 것이다. 이상과 같이 FLTCA가 최외측 접근법의 기초가 되는 수술법이므로 이에 대해 자세히 기술하고자 한다.
   수술위치(surgical position)는 측와위(lateral decubitous position)로 하고 머리는 바닥과 평면으로 유지하며 기도에 지장이 없을 정도로 충분히 앞으로 숙인다. 몸은 침대를 좌우로 숙이는데 지장이 없도록 잘 고정하고 어깨를 충분히 아래로 땡겨서 고정하여 수술시야를 넓게 확보한다(Fig. 5). 피부절개는 유양돌기(mastoid) 첨단부(tip)에서 시작하여 위로 이개(pinna) 상단부까지 가고 내측으로 정중선까지 연장하여 외후두융기(external occipital protuberence) 위에서 아래쪽으로 6번 경추돌기까지 엎어진 U모양으로 한다.
   또는 이개 상단부에서 피부절개를 시작하여 내측으로 정중선까지 와서 6번 경추돌기(spinous process)까지 연장한 후 비스듬이 외측 아래쪽으로 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle；SCM)까지 “ㄷ”모양으로 할 수도 있다(Fig. 6). 피부절개는 절개선을 따라 lidocain을 주입한 후 Bovie로 하는 것이 출혈방지에 도움이 된다. 후두근(occipital muscles)들의 해부학적 구조를 손상시키지 않으면서 두피와 근육들 사이로 피부절편을 조심해서 박리하여 거상시킨다. 후두근들은 표면에서부터 안쪽으로 여러층을 형성하면서 후두골을 덮고 있다. 이들을 층층이 잘 박리하는 것은 VA의 보존 뿐만 아니라 수술시야 확보에 중요하므로 근육들의 해부를 충분히 숙지할 필요가 있다. 제일 바깥층에 위치하는 근육들은 승모근(trapezius)과 SCM이다(Fig. 7). 피부절편 거상시 유의하지 않으면 이 근육들이 피부절편에 붙어서 박리가 되어 해부학적 구조 파악에 혼돈이 오므로 주의를 요한다. 승모근은 삼각형 모양의 근육으로 삼각형의 위쪽각이 외후두융기에 부착되어 있으므로 잘 확인하여 박리하여야겠다. 이 부위의 승모근은 얇으므로 박리면(dissection plane)을 놓치지 않도록 주의하여야 하겠다. SCM 역시 충분한 확인 후에 상부 부착면인 유돌기로부터 잘 분리시켜 박리하여야 하겠다. 다음층(layer)에 있는 근육은 유돌기로부터 기시하는 두극근(splenius capitis)과 바로 그 밑에 붙어 있는 두최장근(longissimus capitis)이다(Fig. 8). 이 근육의 표면에는 후두동맥(occipital artery)이 놓여있으므로 이 면을 박리할 때 주의하여 결찰하도록 하여야 한다. 후두동맥은 악이복근(digastricus)의 뒤쪽가지 내측으로 주행하여 두극근과 SCM 사이로 지난다. 해부학적 구조를 잘 파악하지 못하고 박리하다 다치면 많은 양의 출혈을 할 수 있고 결찰에도 어려움이 있으므로 유의하여야 하겠다. 두극근 및 두최장근의 분리 및 박리 후에 노출되는 근육들은 중심선쪽으로 두반극근(semispinalis capitis)과 유돌기쪽으로 상두사근(obliquus capitis superior) 및 하두사근(obliquus capitis inferior)이다. 이후의 근육박리 과정에서 지속적으로 수술지표(surgical landmark)로 삼아야할 것은 제 1 경추의 횡돌기(transverse process)이다. 이 횡돌기에는 상, 하두사근이 부착되어 있고 이들은 대후두직근(rectus capitis posterior major)과 함께, VA를 보존하는데 가장 중요한 수술지표인, 후두하삼각(suboccipital triangle)을 형성한다.
   그러므로 수술과정 중에 제 1 경추 횡돌기를 항상 확인해가며 근육들을 박리하는 것은 VA의 손상방지 뿐만 아니라 수술을 쉽게 진행시킬 수 있는 한 방편이 될 수 있다. 두반극근의 상부에서는 제 2 척수신경의 배측지(dorsal rami)인 대후두신경(greater occipital nerve)이 뚫고 지나간다. 이 신경은 규칙적으로 하두사근의 아래쪽을 싸고 돌아서 C2의 신경절(ganglia)로 연결되므로 이 역시 후두하삼각을 확인할 수 있는 중요한 수술지표이기 때문에 두반극근의 박리시 조심스럽게 보존하여야 한다. 대후두신경을 잘 보존하면서 두반극근을 아래쪽으로 박리하고 나면 후두하삼각을 형성하는 근육들인 상, 하두사근 및 대후두직근이 노출된다. 이 근육들은 후두골과 제 1 경추횡돌기 및 제 2 경추돌기에 각각 부착되어 삼각을 이루고 그 속에 VA의 수평부분이 위치한다(Fig. 9). 후두하삼각의 근육들은 C1 횡돌기에서 분리하여 중심선쪽으로 젖하든지 또는 후두골이나 C2 경추돌기(spinous process)에서 분리하여 젖히든지 술자의 취향에 따라 할 수 있겠다. 이 수술과정에서 유의해야할 점은 VA의 보존과 후후두과도출정맥(posterior condylar emissary vein)의 처리이다. 후두하삼각속의 VA는 이를 둘러싸는 정맥동과 그에 부착된 지방조직으로 형성되어 있다. VA를 완전히 노출시키면 정맥동으로부터의 출혈로 수술이 힘들어지므로 이와 같은 시도는 하지 않는 것이 좋을 것으로 생각된다. VA의 주행방향과 다음단계의 수술을 위해 노출되어야 할 후두과, C1과 C2의 척추구조들, C2 척수신경절(spinal nerve ganglia) 및 이의 복측지(ventral rami) 등의 구조들을 파악할 수 있을 정도로만 지방조직을 제거하고 혈관주위 정맥동은 보존한다(Fig. 10). 후두과 뒤쪽의 도출정맥은 조심스럽게 확인한 후 가능한 방법으로 결찰하거나 조절(control)한다. 골구조들을 충분히 노출시킨 후 외측후두하개두술(lateral suboccipital craniectomy)을 시행한다. 개두술은 앞쪽으로 충분히 연장시켜 후두과의 뒤쪽면까지 시행한다. C1 편측후궁절제술(hemilaminectomy)을 하고 VA가 경막을 뚫고 경막내로 들어가는 부위를 확인한다(Fig. 11).
   만일 VA와 환추후두관절(atlantooccipital joint) 사이에 여유가 없어 후두과 제거에 어려움이 있다고 판단되면 C1의 횡돌공(transverse foramen)을 열고 VA를 전이시킨다(Fig. 12). 이 부위의 VA 역시 정맥동으로 싸여있으므로 횡돌공을 열때나 횡돌공으로부터 박리시 정맥동막이 손상받지 않도록 하여야 귀찮은 출혈을 방지할 수 있다. VA 주위의 공간이 확보되면 후두과를 고속천공기(high speed drill)로 갈아낸다(Fig. 13). 후두과의 제거는 설하신경관 뒤쪽까지만 하여 관절불안전성을 예방하여야겠다. 수술시야에서 설하신경관은 아래위쪽방향으로 지나가며 관의 바깥쪽 즉 시야의 위쪽이 관의 안쪽보다 더 깊이 있다는 것을 염두에 두고 후두과를 제거하여야 한다. 설하신경관내의 구조들도 정맥동으로 둘러싸여있어 천공(dirll) 도중 출혈이 있거나 천동면의 색깔에 변화가 있으면 신경관에 도달하였다고 생각하고 조심하여야 하겠다(Fig. 14). 설하신경관의 문측(rostrum)에 위치하는 경정맥돌기의 제거가 사대와 평행한 수술시야를 확보하는데 도움이 되지만 뇌동맥류 수술에서 이의 제거가 필수적은 아니라고 생각되며 경막을 연 후 경막내 상황에 따라 제거여부를 결정하는 것이 좋을 것으로 생각된다(Fig. 15). 만일의 경우 동맥류가 경정맥돌기에 부착되어 있다면 이의 천공도중 경막을 열기도 전에 동맥류가 조기파열할 수도 있으므로 이런 상황도 고려하여야 하겠다. 골제거가 끝나면 측정맥동(lateral sinus)과 S상정맥동(sigmoid sinus)를 따라 ㄱ자로 경막을 연다. ㄱ자의 아래쪽 가지가 VA의 아래쪽에 도달할 때까지 경막을 열며 VA의 아래 위쪽에 VA를 둘러싸는 ㄷ모양으로 경막을 열어 경막과 함께 VA를 외측으로 젖힌다(Fig. 16). 경막내의 조작은 동맥류에 따라 적절히 하도록하며 하부뇌신경들이 시야를 가리고 있으므로 이들에 될 수 있으면 손상이 가지 않도록 주의하여야 하겠다(Fig. 17). 수술전 판단으로 ELTCA를 결정하였다면 지금까지의 과정에 더하여 후추체골 제거술을 시행하면 되겠다(Fig. 18).

요     약

   후순환계 뇌동맥류를 위한 최외측 접근법에는 FLA, FLTCA 및 ELTCA의 세가지가 있다. 이들은 모두 고식적인 후두하접근법보다 뇌간의 앞쪽을 보다 더 원활히 노출시켜 동맥류를 보다 안전하게 결찰하기 위한 수술 접근법들이다. 이 방법들 중 FLTCA가 가장 중심되고 흔히 사용되는 수술법이며 이의 개발로 FLA는 별로 사용되지 않고 있다. 동맥류의 위치가 FLTCA로 노출시킬 수 있는 부위보다 문측(rostrum)에 위치할 경우는 FLTCA와 후추체골 절제술의 병합수술법인 ELTCA가 적용될 수 있다. 최외측 접근법들로 노출가능한 동맥류들은 VBJ 주위로부터 그 미측(caudal)에 위치한 VA 및 VA-PICA 동맥류들이다. 정상적으로 혈관의 위치에 변이(variation)가 있어 뇌혈관조영술로만 접근법을 적용하는데 무리가 있다고 하여 “intermeatal line”이나 “K lines” 등의 지표가 제시되고 있어 도움이 되고 있다. 이들을 적용하기 위해서는 혈관조영시 두개골 조영도 함께 하여야 하며 3D CT의 이용도 도움이 되겠다. 두개골 조영이 원활하지 않을 경우에는 혈관조영술상 PICA 기시부 문측으로부터 VBJ 주위에 위치하는 동맥류에는 ELTCA, VA-PICA를 포함하여 그 이하의 VA에 위치하는 동맥류들에는 FLTCA를 적용하므로써 무리없이 동맥류를 노출할 수 있을 것으로 생각된다. FLTCA를 원활히 수행하기 위해서는 후두근의 해부와 주위의 신경, 혈관 및 골구조에 대한 해부학적 지식이 필수적이다. 사체해부나 또는 간접적 경험을 통하여 접근법의 미세수술해부학을 숙지하고 각 접근법을 적용할 수술적응증에 대한 지식을 갖으면 VBJ 주위 및 그 이하의 VA 동맥류를 원활히 해결할 수 있을 것으로 생각된다.

REFERENCES

1. Al-Mefty O, Borba LA, Aoki N, et al. The transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebral junction. J Neurosurg 84:1-6, 1996

2. Ammirati M, Ja J, Canalis R, et al. A combined intradural presigmoid-transtransverarium-transcondylar approach to the whole clivus and anterior craniospinal region: Anatomic study. Skull Base Surgery 3:193-200, 1993

3. Babu RP, Sekhar LN, Wright DC. Extreme lateral transcondylar approach: Technical improvements and lessons learned. J Neurosurg 81:49-59, 1994

4. Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, et al. The far lateral/combined supraand infratentorial approach. A human cadaveric prosection modle for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg 81:60-8, 1994

5. Drake CG. The surgical treatment of vertebrobasilar aneurysms. Clin Neurosurg 16:114-69, 1969

6. Heros RC. Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesions. J Neurosurg 64:559-62, 1986

7. House WF, Hitselberger WE, Horn KL. The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle. Am J Otol 7:1-4, 1986

8. Kawase T, Toya S, Shiobara R, et al. Transpetrosal approach for aneurysms of the lower basilar artery. J Neurosurg 63:857-61, 1985

9. Miller CB, van Loveren HR, Keller JT, et al. Transpetrosal approach and Technique. Neurosurgery 33:461-9, 1993

10. Origitano TC, Anderson DE, Tarassoli Y, et al. Skull base approaches to complex cerebral aneurysms. Surg Neurol 40:339-46, 1993

11. Sakaki S, Takeda S, Fujita H, et al. An extended middle fossa approach combined with a suboccipital craniectomy to the base of the base of the skull in the posterior fossa. Surg Neurol 28:245-52, 1987

12. Samii M, Ammirati M. The combined suprainfratentorial presigmoid sinus avenue to the petroclival region. Surgical technique and clinical applications. Acta Neurochir(Wien) 95:6-12, 1988

13. Sekhar LN, Estonillo R. Transtemporal approach to the skull base: An anatomical study. Neurosurg 19:799-808, 1986

14. Sekhar LN, Kalia KK, Yonas H, et al. Cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space. Neurosurgery 35:472-83, 1994

15. Spetzler RF, Grahm TW. The farlateral approach to the inferior clivus and the upper cervical region: Technical note. BNI Quarterly 6:35-8, 1990

16. Spetzler RF, Koos WT, Richling B, et al. Color atlas of microneurosurgery, vol. 2. Stuttgart, Germany: Thieme, 1997

17. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 3:7-14, 1975