서     론 

   후하소뇌동맥 동맥류는 전체 뇌동맥류의 0.5~3%정도로 드물게 발생한다.^{6)11)13)14)15)} 후하소뇌동맥은 근위부에서 원위부까지 일반적으로 5개의 분절로 이루어지며 후하소뇌동맥 동맥류는 후하소뇌동맥의 기시부인 대뇌척추동맥과 후하소뇌동맥이 접하는 부위에서 가장 많이 발생하는 것으로 보고 되고 있다.^6)11)14)15) 
   후하소뇌동맥 동맥류는 천막상부에서 발생하는 동맥류에 비해 깊은 위치에 있고 뇌간이나 뇌신경과의 인접하고 있어서 수술적 접근이 어려운 경우가 있다. 이렇게 수술적 치료가 힘든 경우 또는 전신 상태가 좋지 않아 마취가 힘든 경우, 고령인 경우에 혈관내 치료가 추천되었었다.⁴⁾⁹⁾ 그러나 최근에는 혈관내 치료에 있어 혈관내 치료의 재료나 기술의 발달로 적응증이 넓어지고 있는 추세이다. 
   이전에 발표된 연구들은 연구대상이 적었던 것에 비해 이번 연구는 1989년부터 2007년까지 후하소뇌동맥 동맥류에 대해 치료 받은 41명을 대상으로 임상적 그리고 방사선학적 분석을 통해 수술적 치료와 혈관 내 치료에 대한 수술 후 결과를 분석하는데 의의가 있겠다. 

대상 및 방법 

   1989년 5월부터 2007년 12월까지 본원에 내원하여 뇌동맥류로 치료받은 3774명의 환자 중에 후하소뇌동맥 동맥류에 대해 수술적 치료 또는 혈관 내 치료를 시행 했던 41명을 연구대상으로 하였다. 의무기록과 전산화 단층촬영 또는 뇌혈관 촬영 등의 방사선학적 영상을 바탕으로 연령 및 성별분포, 내원시 헌트-헤스 분류(Hunt and Hess classification), 동맥류의 위치, 모양과 크기, 수술방법 및 치료 후 퇴원시 글라스 고우 결과 등급(Glasgow Outcome Scale : GOS)의 변수등을 후향적 연구 방법으로 분석하였다. 수술적 치료는 1989년 부터 시행하였고 혈관 내 치료는 1995년부터 시행하였다. 
   통계학적 분석은 피셔의 정확한 검정(Fisher's exact test)과 피어슨 카이제곱(Chi-square test)을 이용하여(P 값이 0.05보다 작을 경우 통계학적으로 의의가 있는 것으로 간주) 수술적 치료를 받은 환자 집단과 혈관내 치료를 받은 집단간에 차이가 있는지에 대한 분석과 수술적 치료를 받은 환자 집단과 혈관내 치료를 받은 집단간에 임상적 치료결과를 분석하였다. 또한 연령, 성별, 헌트-헤스 분류 그리고 뇌동맥류의 크기가 글라스고우 결과에 통계학적으로 영향을 미치는지 분석하였다. 

결     과 

1. 치료 환자군의 분석 
   1989년 5월부터 2007년 12월까지 3774명의 뇌동맥류 환자가 치료를 받았으며, 이 환자들 중 후하소뇌동맥 동맥류로 수술적 치료 또는 혈관 내 치료를 시행 받은 환자는 41(1%)명이였다. 41명 환자의 연령분포는 26세부터 80세까지 였으며 평균 연령은 55.5세 였다. 성별은 남자 13(32%), 여자 28(68%)로 여자에서 주로 많이 발생하였다. 입원당시 헌트-헤스 분류는 0~3등급은 29(71%)명, 4~5등급이 12(29%)명이였다(Table 1, 2).
   방사선학적 분석을 했을 때 후하소뇌동맥 동맥류의 발생 부위는 오른쪽이 16명(39%) 왼쪽이 25명(61%)으로 오른쪽에 더 많이 분포하였으며 척추동맥과 후하소뇌동맥 연접부위(junction of vertebral artery and posterior inferior cerebellar artery)가 26명(63%)으로 가장 많았고 외측 연수 부위(lateral medullary segment)에서 3명(7%), 편도 연수 부위(tosillomeullary segment)에서 3명(7%), 종말범편도 부위(telovelotonsillar segment)에서 4명(10%), 그리고 피질 부위(cortical segment)에서 5명(13%)으로 분포하고 있었다. 
   후하소뇌동맥 동맥류의 모양은 낭형이 35명(85%)이고 방추형은 6명(15%)으로 낭형이 많았고 크기는 2.5mm부터 12mm까지 분포하였다. 

2. 수술적 치료를 한 경우 
   후하소뇌동맥 동맥류로 수술적 치료를 받은 그룹은 25명이였고 연령분포는 26세부터 75세까지 분포하고 평균 56세였다. 성별은 남자 8명(32%), 여자 25(68%)로 여자가 많았다. 입원당시 헌트-헤스 분류는 0~3등급이 18명(72%) 그리고 4~5등급이 6명(18%) 이였다. 
   후하소뇌동맥 동맥류의 모양은 낭형이 20명(80%)이고 방추형 5명(20%)으로 낭형이 많았고 크기는 2.5mm부터 12mm까지 분포하였다. 
   수술 방법은 후하소뇌동맥 동맥류의 위치와 방향에 따라 수술 접근법을 정중 후두하 개두술(midline suboccipital craniotomy)(8명 ; 32%), 유양돌기 하후두 개두술(retromastoid suboccipital craniotomy)(8명; 32%), 원외 측박 하후두-경과(far lateral transcodylar)(8명; 32%), 또는 두개의 접근 방법을 혼합한 방법(1명; 4%)을 이용하였다. 
   수술적 치료를 받은 25명의 환자 중에는 21명(84%)은 결찰술(clipping)을 시행하였고 3명(16%)은 포착(trapping)을 시행하였다. 나머지 1명(4%)은 결찰술이나 포착술을 시행 못한 경우인데 이 환자는 헌트-헤스 분류 3등급으로 내원하였고 동맥류는 우측 척추동맥과 후하소뇌동맥 연접부위(junction of vertebral artery and posterior inferior cerebellar artery)에 8mm 크기의 동맥류가 있었고 수술하는 동안 척추 동맥(vertebral artery)의 원위부(distal portion)를 관찰 못하였고. 동맥류의 앞쪽은 사대(clivus)에 뒤쪽 부위는 척추동맥과 뇌간(brain stem)에 붙어있어 동맥류를 박리하지 못하여 결찰술이나 포착을 하지 못하였고 7일후 재출혈로 인해 사망한 경우였다. 
   글라스고우 결과 등급은 4~5등급이 18명(72%), 그리고 1~3등급이 7명(28%)이였다. 수술적 치료 후에 사망한 또 다른 한 명은 입원 당시 헌트-헤스 분류 4등급으로 좋지 않았고 수술 후 경막외 출혈이 발생하였고 이를 제거하는 수술을 시행하였으나 뇌압상승으로 사망한 경우이다. 

3. 혈관 내 치료를 한 경우 
   후하소뇌동맥 동맥류로 혈관 내 치료를 받은 환자는 16명이 였고 연령분포는 27세부터 80세까지 있었고 평균 55세 였다. 성별은 남자 5(31%), 여자 11(69%)로 여자에서 주로 많이 발생하였다. 입원당시 헌트-헤스 분류는 0~3등급이 10명(63%) 그리고 4~5등급이 6명(37%)으로 분포하였다. 
   후하소뇌동맥 동맥류의 모양은 낭형이 15명(94%)이고 방추형 1명(6%)으로 낭형이 많았고 크기는 2.5mm부터 8mm까지 분포하였다. 
   색전술에서 방추형 동맥류를 갖고 있었던 1명의 환자는 아교(Glue)를 이용하여 색전술을 시행하였고 나머지 15명은 지디시(GDC; Guglielmi Detachable Coil)를 이용하여 치료를 하였다. 
   색전술을 시행받은 환자중에 사망한 환자는 2명이였다. 이중 1명은 색전술을 시행한 후 색전술로 인해 합병증이 발생한 경우로 우측 척추동맥과 후하소뇌동맥 연접부위(junction of vertebral artery and posterior inferior cerebellar artery)에 4mm 크기의 동맥류 파열로 인해 헌트-헤스 분류 2등급으로 내원하였고 색전술을 시행한 당일 오른쪽 후대뇌동맥(posterior cerebral artery)에 뇌경색이 발생하였고 이에 대해 감압적 두개절제술(decompresive craniectomy)을 시행하였음에도 불구하고 환자가 사망한 경우이다. 또 다른 1명은 색전술을 시행후 7일째 재출혈로 인해 환자가 급격하게 의식이 저하되어 사망한 경우이다. 
   글라스고우 결과 등급은 4~5등급이 10명(63%)이고 1~3등급이 6명(37%)이였다. 

4. 치료 결과 분석 
   첫째, 후하소뇌동맥 동맥류에 대해 수술적 치료를 받은 집단과 혈관내 치료를 한 집단간에 나이, 입원 당시 헌트-헤스 분류 그리고 글라스고우 결과등급에 차이가 있는지를 분석하였으나 각각 p값이 0.99, 0.49, 0.49로 통계학적으로 의의가 없어 두 집단간의 집단 자체의 차이와 치료결과의 차이가 없는 것으로 나타났으나 수술적 치료를 받은 집단의 성적이 통계학적 의의가 없었으나 좀더 좋게 나왔다. 이는 혈관내 치료를 받은 집단이 수술적 치료를 받은 집단보다 입원 당시 헌트-헤스 분류가 좋지 않았고 그로 인해 글라스고우 결과등급이 좋지 않았을 것으로 생각이 된다. 
   둘째, 입원당시 헌트-헤스 분류가 0~3인 집단에서 수술적 치료를 받은 집단과 혈관내 치료를 한 집단간에 글라스고우 결과 등급에 차이가 있는지를 분석한 p값은 1.00으로 차이가 없는 것으로 나타났고 입원 당시 헌트-헤스 분류가 4~5 집단에서 수술적 치료를 받은 집단과 혈관내 치료를 한 집단간에 글라스고우 결과 등급에 차이가 있는지를 분석한 p값은 0.57로 통계학적으로 차이가 없는 것으로 나타났으나 헌트-헤스 분류가 나쁜 경우(4, 5등급)는 수술적 치료를 한 집단에서 혈관내 치료를 한 집단보다 치료성적이 좀더 좋게 분석되었다. 이는 출혈량이 많은 경우 수술적 치료로 출혈을 제거해 줘서 좀더 좋은 결과가 나타났다고 판단된다. 
   셋째, 후하소뇌동맥 동맥류에 대해 치료를 받은 41명을 대상으로 나이(60세 이상을 고연령으로 간주하고 60세 이하를 저연령으로 간주), 동맥류의 크기(5mm이상인 집단과 5mm 이하 집단으로 분류), 입원당시 헌트-헤스 분류(0~3등급을 환자상태가 좋은 집단으로 간주하고 4, 5등급을 환자 상태가 좋지 않은 집단으로 간주) 그리고 피셔 단계(Fisher grade)가 글라스고우 결과 등급(4~5 등급을 치료성적이 좋은 집단으로 분류)에 영향을 미치는지에 대해 분석하였는데 각각 p값이 0.53, 0.88, 0.06, 0.48로 통계학적으로 의의가 있지는 않았으나 대체적으로 고연령, 입원당시 헌트-헤스 분류상 환자상태가 좋은 않은 경우(4~5등급) 그리고 피셔 단계가 좋지 않은 경우(4등급)는 대체적으로 치료 결과(글라스고우 등급)가 좋지 않은 것으로 분석되었다. 특히 통계학적 의의는 없었으나 헌트-헤스 분류가 치료성적과 밀접한 상관관계를 나타냈다. 

고     찰 

   후하소뇌동맥은 뇌간과 소뇌에 혈류를 공급하며 매우 복잡하고 회전이나 뒤틀림이 많은 주행경로를 갖고 있다.²⁰⁾²⁴⁾ 발생학 단계에서 기저혈관과 척추혈관은 뇌간주위에서 얼기모양을 하고 있다가 형성되기 때문에 해부학적으로 많은 변이를 갖게 된다.¹⁷⁾ 이러한 발달 형태는 후하소뇌동맥의 직선 부위가 위약한 부위로 작용하여 뇌동맥류를 형성하는데 중요한 선천적 요인으로 작용하는 것으로 알려지고 있다.¹²⁾ 또한 이러한 발달 형태는 천막상부에 있는 동맥류 보다 후하소뇌동맥 동맥류가 다른 동정맥 기형이나 다른 곳에 동맥류를 같이 동반되는 경우가 많은 것을 설명한다.¹⁹⁾ 이런 동반된 병변을 발견하기 위하여 후하소뇌동맥 동맥류를 가진 환자에 있어서는 고식적 뇌혈관촬영을 통한 양측 척추동맥 혈관촬영을 촬영하는 것을 추천하고 있다.³⁾ 
   이번 연구에서 후하소뇌동맥 동맥류에 대해 색전술을 시행받은 방추형 동맥류를 갖고 있었던 한명의 환자는 초기에 고식적 뇌혈관 촬영술을 시행하였음에도 불구하고 동맥류가 발견되지 않다가 두번째 고식적 뇌혈관 촬영술을 시행하였을 때 발견되었는데 이는 초기에 충분한 검사를 시행하였다고 할지라도 혈관연축, 동맥류의 목부위에 위치한 혈전 등이 원인이 초기에 동맥류가 발견되지 않았을 것으로 생각된다.³⁾²²⁾ 
   후하소뇌동맥은 근위부에서 원위부까지 연수와 소뇌와의 관계를 바탕으로 5개 분절인 앞쪽 연수부위, 외측 연수 부위, 편도 연수 부위, 종말범편도 부위, 그리고 피질 부위로 이루진다.¹⁴⁾ 
   후하소뇌동맥에서 발생하는 동맥류는 전체 뇌동맥류의 0.5~3%을 차지할 정도로 드물며 여자에서 더 많이 발생하고 80%이상이 척추동맥과 후하소뇌동맥 인접부위에서 발생하는 것으로 보고 되고 있다.^6)11)13)14) 이번 연구에서도 전체 뇌동맥류 환자 중 후하소뇌동맥이 1%로 드물게 발생하였고 여자가 68.2% 그리고 남자가 31.7%로 여자에서 더 많이 발생하는 것으로 조사되었고 척추동맥과 후하소뇌동맥 인접부위에서 발생하는 것이 63.4%로 다른 원위부 보다 발생률이 높았다. 
   후하소뇌동맥 동맥류는 좌측 척추동맥이 더 잘 발달되어 있어서 그로 인한 혈역학적 스트레스가 우측보다 좌측 척추동맥에 더 많이 작용하기 때문에 우측보다 좌측에서 더 많이 발생하는 것으로 보고되고 있는데 이번 연구에서도 후하소뇌동맥의 동맥류의 분포가 우측에서 39%(16명) 그리고 좌측에서 61%(25명)으로 좌측에서 더 많이 발생하는 것으로 나타났다.⁸⁾ 
   원위부 후하소뇌동맥 동맥류가 가장 많이 발생하는 곳은 종말폄편도 분절도 알려져 있으나 이번 연구에서는 종말범편도 부위(telovelotonsillar segment)에서 4명(10%), 그리고 피질 부위(cortical segment)에서 5명(12%)으로 피질 부위가 약간 많았다.²⁾¹²⁾ 
   후하소뇌동맥 동맥류에 대해 최초의 수술적 치료는 1932년 Olivecrona에 의해 시행되었고 이후 많은 수술 방법들이 개발되어 사용되었다. 수술방법은 주로 후하소뇌동맥의 이행부나 근위부에 위치한 경우에는 외측(lateral), 원외측방 하후 두-경과(far-latreal suboccipital-transcondylar) 접근법을 함께 사용되고 있으며, 원위부에 위치한 경우에는 정중 후두하(midline suboccipital) 접근법을 사용하게 된다. 후하 소뇌동맥의 근위부, 특히 척추동맥에서 후하소뇌동맥이 분지하는 곳에 위치한 동맥류의 수술은 깊은 위치와 좁은 수술시야 그리고 뇌간으로의 공급혈관과 뇌신경 등이 주위에 위치하고 있기 때문에 수술이 용의하지 않다.¹⁸⁾²²⁾ 
   이 번 연구에서 동맥류의 위치를 비교해 봤을 때 수술적 치료를 한 경우는 원위부가 44%였고 혈관내 치료를 한 경우는 원위부에서 발생한 동맥류가 25%로 조사되었다. 이는 동맥류가 후하소뇌동맥에서 원위부에 발생할 경우는 수술적 접근이 용의하여 수술적 치료를 고려하였고 동맥류가 근위부에 발생하였을 경우는 수술적 접근이 용의하지 않은 경우를 고려하여 혈관내 치료를 고려한 것일 것으로 생각된다. 
   최근에는 뇌동맥류에 대해 혈관내 치료의 기술의 발전함에 따라 혈관내 치료를 하는 경우가 많아지고 있는데 특히, 수술적 치료가 쉽지 않거나 환자 전신상태가 좋지 않을 때에는 혈관내 치료가 추천되기도 한다. 또한 후하소뇌동맥 동맥류에도 혈관내 치료를 많이 시도하고 있다. 그러나 뇌동맥류 결찰술이나 혈관 내 치료 후에 잔류 뇌동맥류가 남거나 뇌동맥류가 재발할 수 있는데 뇌동맥류 결찰술 후 잔류 동맥류가 발생할 확률은 2.3~14%이며 혈관 내 색전술 후 잔류 동맥류가 발생할 확률은 24.8~44%로 보고 있다.^5)16)23) 이러한 잔류 뇌동맥류나 재발한 뇌동맥류는 인접 구조물을 압박하여 증상을 나타내거나 출혈을 일으킬 수 있는데 출혈할 확률은 1.9%/년로 보고되는 것을 고려할때 젊은 연령이고 수술이 용이한 경우는 수술적 치료를 고려해야 할 것 같다.¹⁾⁷⁾ 이번 연구에서 보면 색전술을 시행한 환자 중에 한 명이 재출혈로 사망한 경우가 있었는데 이는 잔류 동맥류에 의한 재출혈이 원인으로 추정된다. 
   수술치료 결과에 영향을 미치는 인자로는 내원 당시 신경한적 상태(헌트-헤스분류), 연령, 동맥류의 위치, 동맥류의 크기가 영향을 미치는 것으로 보고 되고 있다.¹⁰⁾²¹⁾ 이번 연구에서는 이들 인자들이 예후에 통계학적으로 유의하지는 않았으나 고연령, 입원당시 헌트-헤스 분류상 환자상태가 좋지 않은 경우 그리고 입원당시 초기 방사선학적 소견에서 출혈이 심한 경우 환자의 예후가 대체적으로 좋지 않은 것으로 분석되었다. 

결     론 

   후하소뇌동맥 동맥류는 다른 곳에 위치한 동맥류보다 비교적 적은 크기에서도 잘 지주막하 출혈을 일으키는 것으로 생각된다. 따라서 후하소뇌동맥 동맥류는 크기가 작더라도 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다. 후하소뇌동맥 동맥류의 치료 방법에는 수술적 치료와 혈관내 치료가 있고 이들 치료방법간에는 치료성적이 비슷한 것으로 분석되었다. 그러나 수술적 치료와 혈관내 치료에서 어떠한 치료 방법을 선택할 지는 환자의 연령, 동맥류의 위치 와 모양, 출혈량의 정도, 환자의 상태등을 고려해야 할 것이다. 후하소뇌동맥 동맥류에 있어서 치료 성적의 예후인자로는 통계학적으로 유의하지는 않았으나 연령, 입원당시 환자 의식상태, 입원당시 출혈의 정도가 환자의 치료 예후 인자로 생각해 볼 수 있겠고 특히 입원당시 환자의 의식상태가 예후를 결정하는 가장 중요한 인자로 생각 된다. 

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