Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):48-53.
Published online January 1, 2001.
Clinical Analysis and Treatment Result in Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms.
Kim, Dal Soo , Baik, Min Woo , Lee, Sang Won , Rha, Hyung Kyun , Park, Young Sup , Huh, Pil Woo , Yang, Ji Ho , Ahn, Jae Geun , Yoo, Do Sung , Kang, Joon Ki
The Catholic Stroke Study Group, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea.
Abstract
OBJECTIVE
The purpose of this study is to characterize the Posterior Inferior Cerebellar Artery aneurysm distribution (location, age, sex, multiplicity and associated vascular anomalies), clinical presentation, neuroradiological findings and surgery outcome. MATERIALS AND METHODS: From Jul. '96 to Jun. '99, the admission chart and radiologic study material of 24 cases of angiographically confirmed PICA aneurysm patients were reviewed, retrospectively. RESULTS: Mean age of the patients was 53.4 years (ranged from 24 to 75), and majority of these aneurysms occurred in females (20 of 24). 22 of 24 patients presented with subarachnoid hemorrhage. The most common subarachnoid hemorrhage observed at ambient cistern, crural cistern, and the forth ventricular hemorrhage. In 19 of 24 cases the aneurysm size was 5+/-2 mm, and 23 cases show saccular aneurysm. PICA aneurysm patients have many associated intracranial vascular diseases (multiple aneurysm: 5, arteriovenous malformation: 2, abnormal vasculature: 4) and concomitant medical diseases (diabetes mellitus and tuberosclerosis). Direct surgical approaches were attempted in 22 cases (lateral suboccipital approach: 10, far lateral approach: 8, midline suboccipital: 2, pre-sigmoidal and combined approach in each case) and the surgical result was acceptable (favorable outcome: 19, unfavorable: 5). CONCLUSIONS: Based on this study, the incidence of PICA aneurysm was 1.3% and shows female predominance. In 46%, intracranial vascular abnormality was associated. On brain CT examination, subarachnoid hemorrhage at peimesencephalic cistern and intraventricular hemorrhage at the forth ventricle were most frequent CT finding. In most surgical cases, lateral or farlateral suboccipital approach was a good surgical approach enough to reach the PICA aneurysm and the surgical result was acceptable.
Key Words: Aneurysm, Posterior inferior cerebellar artery, Intracranial

서     론


   후하소뇌동맥(Posterior Inferior Cerebellar Artery, PICA)에서 발생하는 동맥류의 빈도는 보고자에 따라 차이가 있으나 두개강내 동맥류의 0.5~3% 정도로 드문 동맥류이다.4)10)16)29) 
   혈관촬영시 4 vessel angiography가 보편화되고, 또한 최근에는 MRA나 CT Angiography를 이용하여 혈관 촬영의 위험 부담 없이 비교적 정확한 검사를 신속히 시행할 수 있게되어, 동반되는 혈관 기형이나 다발성 동맥류가 발견빈도가 증가하고 있다.22)29) 이러한 진단법과 수술법의 발전에 힘입어 후하소뇌동맥 동맥류 환자들에 대한 적극적인 치료가 시행되어 좋은 치료 결과가 보고되고 있다.
   저자들은 최근 3년간 치료한 후하소뇌동맥 동맥류 환자의 임상자료를 분석하여 그 발생 빈도와 특징적인 임상 양상을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1996년 7월부터 1999년 6월까지 본 의료원 산하 8개 병원에 입원하여 방사선학적 검사상 뇌동맥류에 의한 뇌지주막하 출혈로 확진되어, 치료받은 1520명의 환자 중 후하소뇌동맥 동맥류로 확진된 24명의 환자를 대상으로 입원 기록, 뇌전산화단층촬영 그리고 혈관촬영을 후향적으로 분석하였다(Table 1).
   임상기록을 통하여 내원시의 신경학적 상태와 주 증상, 내원시의 상태(Hunt and Hess씨 분류), 치료후 퇴원시의 상태(Glasgow outcome scale)를 분석하였고 동맥류 수술시 접근법을 분석하였다. CT 촬영사진(CT)과 혈관촬영을 이용하여 동맥류의 분류, 크기, 발생 위치 동반 기형 그리고 출혈 양상을 분석하였다.

결     과

1. 대상환자의 임상양상
  
24명의 환자 중 남자가 4명 여자가 20명으로 여자환자의 비율이 월등히 우세하였으며, 환자들의 평균 연령은 53.8세(24세부터 75세)였다.
   PICA 동맥류 환자의 주증상도 전방 순환계 동맥류 환자의 경우와 같이 내원시 급작스러운 두통을 호소한 경우가 가장 많았으며, 입원시 환자들의 신경학적 상태는 Hunt-Hess Grade I/II인 경우가 20례로 비교적 양호한 상태에서 내원 하였다(Table 1).

2. 방사선학적 검사 결과
  
뇌전산화단층촬영상 우연히 발견된 2례를 제외한 22례에서 지주막하 출혈이 관찰되었는데, 두개강내 출혈은 ambient cistern과 crural cistern에 지주막하 출혈을 보이거나 제4뇌실에 뇌실내 출혈이 관찰된 경우가 가장 많았다(Table 2, Fig. 1).
   뇌혈관촬영상 동맥류가 PICA의 기시부에 위치한 경우가 14례, 말단부에 위치한 경우가 10례였으며. 동맥류의 크기는 직경 5±2 mm의 비교적 작은 크기의 동맥류가 19례였으며 1 cm이상의 큰 동맥류는 5례였다(Fig. 2A). 
   24례의 동맥류중 방추형 1례를 제외한 23례가 낭상 동맥류였다.

3. 동반 질환에 대한 분석
   PICA 동맥류 환자에서 두개강내 혈관질환이 11례에서 동반되었느데 다발성 동맥류가 5례(Fig. 2B), 동정맥 기형이 동반된 경우가 2례(Fig. 3) 그리고 혈관의 주행경로나 형태이상이 4례였다. 당뇨와 결절성 경화증이 동반된 환자도 각각 1례씩 관찰되어 전체적으로 다른 질환과 동반된 경우가 13례에서 관찰되었다(Table 3). 

4. 수술적 치료방법
  
동맥류에 대한 직접 결찰술을 22례에서 시행하였으며, 수술 도달방법은 10례에서 lateral suboccipital approach를, 8례에서 Far lateral suboccipital approach를, 2례에서 midline suboccipital approach를 시행하였으며, presigmoidal approach와 combined appraoch도 각각 1례였다.

5. 수술결과 및 합병증

   치료중 발생한 합병증으로 급성 수두증이 5례로 가장 많았으나 션트 수술을 시행한 경우는 3례였다. 수술 후 중증 뇌부종과 하위중추신경(low cranial nerve sign)증상이 각각 2례에서 발생하였으며, 수술시 동맥류의 재출혈이 1례에서 발생하였다.
   치료후 Glasgow Outcome Scale(GOS) score가 1점 또는 2점인 unfavorable outcome은 사망 4례를 포함 5례였고, GOS score 3점이상의 favorable outcome은 19례였다. 수술과 관련된 중대한 합병증은 4예에서 발생하였다.

고     찰

   후하소뇌 뇌동맥류는 후방 순환계 뇌동맥류의 1/5를 차지하며, 전체 뇌동맥류의 약 3%를 차지하고 있으며 주로 기시부에서 발생한다.7)14)19)28) 
   후 순환계뇌동맥류는 주위의 복잡한 해부학적 구조, 뇌간 등 중요 부위로 가는 천공 분지와 추골동맥 및 하부 뇌신경등에 의해 전방 순환계의 동맥류에 비하여 수술성적이 좋지 못한 것으로 보고되고 있다.11)15) 그러나 1948년 Schwartz11)15)에 의해 최초의 성공적 수술 접근이 보고된 이래로 진단과 수술법의 진보에 더불어 최근에는 치료성적이 크게 향상되었다.
   후순환계 뇌동맥류중 가장 많은 빈도를 보이는 것이 기저동맥 분기부에 발생하는 동맥류로 전체의 52~66%를 차지하고 있으며, 다음으로 상소뇌동맥-기저동맥분기부, 후하소뇌동맥 기시부순으로 발생한다.7)11)14)15)28) 
   임상증상으로는 대부분 전방순환계 뇌동맥류와 마찬가지로 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈증상을 보이는데, 갑자기 발생하는 심한 두통, 경부동통, 오심, 구토등의 중상이 주증상으로 발생하였으며, 전방 순환계와 비교하여 의식 소실이나 뇌간 압박에 의한 혼수상태가 빈번하게 발생하였다.11)15) 그러나 내원시 신경학적 상태는 비교적 양호한 것으로 보고되고 있다.4)14)19) 
   본 연구에서도 3례의 경우에서 심한 의식저하가 관찰되었는데, 3명중 1례에서는 20분간의 순간적인 의식저하를 보였으나, 일반적으로 대상 환자 대부분이(20명/24명) 처음 내원 시 신경학적 상태가 Hunt-Hess씨 분류상 I/II로 비교적 양호하였다.
   일반적으로 뇌동맥류는 젊은 나이의 환자에서는 남자가 여성보다 많은 빈도를 보이지만 50대가 지나면서 여성환자의 비율이 높아져 전방 순환계 동맥류의 경우 남:여=1.1.5~1.3로 보고되고 있다.6)17) 본 연구의 경우 고령 환자가 차지하는 비율이 높기는 하지만 남:여=4:20으로 여성 환자의 비율이 월등히 높았다.2)14)18) 이러한 성별 분포는 후하소뇌동맥 동맥류의 특징이라 할 수 있을 것이다.
   후하소뇌동맥 동맥류 출혈시 CT 검사상 소견을 David등이 체계적으로 연구하여 보고한 바에 따르면 후두와내에 지주막하출혈이 관찰된 경우와, 뇌실내 출혈이 있는 경우가 각각 95%로 가장 흔하게 관찰되는 CT 소견이었다.16) 
   본 연구에서도 가장 흔하게 관찰된 CT 소견은 Perime-sencephalic cistern과 4th ventricle내의 지주막하 출혈 소견이 95%이상에서 관찰되었다.
   내원시 처음 촬영한 CT에서 수두증이 발견되는 경우는 천막상 뇌동맥류 환자에서 보다 많이 관찰되어 약 20%정도이며, 발병 후기 지연성 수두증은 약 5%에서 발생한다고 보고하고 있다.4)23) 이와 같은 수두증의 발생은 본 연구에서도 비슷한 빈도(14%)로 관찰 되었다.14)18)
   다발성 뇌동맥류의 발생 빈도는 보고자에 따라 다르게 보고되고 있으나 4 vessel angiography가 보편화되면서 동반되는 혈관 기형이나 다발성 동맥류의 발생 빈도가 증가였으며, 최근에는 MRA또는 CT Angiography를 이용한 진단도 그 정확성이 높다고 보고되어지고 있다.22)29) 일반적으로 다발성 두개강내 뇌동맥류의 발생빈도는 전체 동맥류중 15~30% 정도로 보고되어지고 있다.9)20)23) 특히 여성에서 다발성 뇌동맥류의 빈도가 높은 것으로 보고되고 있는데 본 연구에서 동반된 두개강내 혈관 병변이 많은 이유는 연구 대상중 고령의 여성환자가 차지하는 비율이 높았기 때문일 것이라 사료된다.23) 본 연구에서는 21%(5/24명)에서 다발성 뇌동맥류가 관찰되었다.11)14) 
   뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈에서 뇌혈관 동정맥 기형과 동반된 경우는 약 0.1~1.4%라 보고되고 있는데,6)10-12) 본 연구에서는 8%(2/24명)에서 동정맥 기형이 관찰되었다. 이 경우 동맥류는 동정맥 기형과 관련이 없는 부위에서 관찰되었다.
   동맥류의 크기는 말초부위의 동맥류인 만큼 출혈을 일으킨 동맥류의 크기가 5±2 mm정도였으며, 동맥류의 크기가 작지만 뇌지주막하 출혈을 유발하였다.10)14) 
   후방 순환계의 동맥류 출혈시 혈관 연축의 빈도에 대하여서는 보고자에 따라 혈관연축이 잘동반된다는 보고도 있으나, 본 연구대상의 환자들 에서는 혈관 연축은 거의 관찰되지 않았다.4)10)11)14)15) 
   1892년 Cruvelhier가 처음 vertebro-PICA junction에 생긴 뇌동맥류를 보고한 이래로, 후하소뇌동맥은 그 주행에 있어 매우 다양한 변이를 보이는 것으로 보고되고 있다. 그러므로 후하소뇌 동맥의 동맥류를 수술할 때 수술적 접근법을 결정하는데는 수술전 시행한 혈관 촬영술을 토대로 얻은 정보-동맥류의 크기 및 방향, 천공혈관의 위히, 해부학적 구조물 및 동반한 동맥류의 처리, 그리고 환자의 상태를 고려하여 결정한다.1)3)8)11)13)25)27)29) 수술 접근 법으로는 동맥류의 위치에 따라 차이가 있어 후하소뇌동맥-척추동맥 접합부, 후하소뇌동맥의 전엽부 분절과 측엽부 분절에서 발생한 경우는 편측 하두골 절제술(suboccipital craniectomy) 또는 원위측방후두와 접근술(far lateral approach or transcondylar approach)로 동맥류의 노출이 용이하며, 그 원위부에서 발생한 경우는 양측 하후두골 절제술(paramedian suboccipital)이 더 좋다고 하였다.3)15)18)24) 
   최근 중제적 방사선 치료법이 시도되어 좋은 결과들이 보고되어지고 있다.3) 
   후순환계 동맥류의 수술 사망률은 Peerless와 Drake에 의해 동맥루의 크기를 small(≤11 mm), large(12~25 mm), giant(≥26 mm)로 나누어 13%, 25%, 42%로 보고하였으며, Wright등은 사망률을 10%, 합병증을 12%등으로 보고하였다.10)11)14)15)26) 그리고 후하소뇌동맥 동맥류 수술시 환자에게 치명적인 합병증으로는 혈관 연축과 뇌간 경색이다.3) 최근에는 후하소뇌동맥 동맥류의 수술적 치료성적이 점차 좋아져 약 90%까지 좋은 결과를 보고하고 있다.18)29) 본 연구에서도 수술후 사망률은 18%였으며, 치료후 favorable outcome을 보인 경우는 79%로, 그 치료 성적도 비교적 양호하였다.

결     론

   본 연구 결과 후하소뇌동맥 동맥류의 발생빈도는 1.3%였으며, 여자에서 호발하였다. PICA 동맥류 24례중 11례(46 %)에서 뇌혈관 질환이 동반되었으며, 뇌전산화단층촬영상 perimesencephalic cistern에 지주막하출혈이, 또는 제4뇌실 내에 출혈이 흔하게 관찰되었다. 대부분의 PICA 동맥류는 lateral과 far lateral suboccipital approach로서 쉽게 접근 할 수 있었으며, 수술 결과는 비교적 양호하였다.


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