서     론

   기기의 발달과 더불어 두부 혈관 촬영에 비 침습적인 방법 으로 두부 전산화 촬영과 혈관 조영술 또는 두부 자기공명 영 상과 혈관 조영술이 주로 쓰이는 상태이지만 아직도 뇌혈관 질환 영역에서의 경 대퇴부 뇌혈관 조영술(TFCA)의 유용성 은 많이 남아있어 많은 병원에서 실행하고 있는 상태이다. 
   뇌혈관 조영술후 발생하는 합병증으로 국소적, 전신적 및 신경학적 증상들이 있는데 이중 신경학적 증상의 원인은 뇌경 색이 대부분이다. 이런 뇌경색은 드물게는 심한 혈관 협착이 나 박리(dissection)에 의한 폐색, 또는 혈관 연축에 의해서 뇌혈류가 제한되어 증상이 유발되기도하나, 대부분의 혈관 조 영술후 생긴 경색증은 색전 때문이다.⁹⁾ 
   이러한 색전의 요소로서는 공기, 혈전, 석회화된 플라크(calcified plaque)등이 가장 많은 것으로 생각된다.²⁾ 최근 들어 보다 안전한 조영제의 사용과 보다 더 작은 크기의 도관(catheter) 사용, 디지털 감산혈관 조영술(digital subtraction angiography, DSA) 도입, 친수성 유도 철선(hydrophilic guide wires)등을 사용함으로서 그 발생율은 낮아지고 있는 추세이다. 
   급성 뇌경색증의 진단방법으로서 확산영상 MRI(diffusion weighted MRI, DW-MRI)가 가장 민감도 및 특이도가 높은데 본 병원에서는 TFCA후 발생한 뇌경색증을 DW-MRI로 확인한 2예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례 

Case 1 
   51세 남자로서 약 6개월간의 만성 현훈이 있어 본 병원에 내원하였다. 과거력상 고혈압이나 당뇨는 없었으며 6개월전 양성 돌발성 체위성 현훈으로 이비인후과에 입원한 경력이 있었다. 신경학적 검사상 소뇌 증상은 보이지 않았고, 이비인후과 검사상 감각 신경성 난청 이 있어 메니에르씨 병으로 진단이 되었다. 검사실 소견상 총 콜레스테롤 ; 247mg%, 중성지방 ; 371mg% 등으로 높은 상태였다. 영상의학적 검사상 MRA에서 다발성 열공성 경색과 함께 우측 내경동맥 및 중대뇌동맥의 협착을 보여 모야 모야 병을 확진하기위해 입원 2일후 TFCA를 시행하였는데 그 결과 양측 내경 동맥의 동맥경화 소견만 보였고 모야모야 병은 없었다. 당시 조영제로서 iohexol 약 100ml(647mg/ml)를 사용하였다. 
   약 30시간 경과후 환자는 구음 장애, 우상지 부전 마비(Grade IV+)가 발생하여 DW-MRI를 시행한 결과 피질하 다발성 고신호 강도(multiple subcortical scattered high signal intensity)가 보여 뇌 경색증이 발병했슴을 알 수 있었다(Fig. 1). 혈관 촬영 2일후 환자는 신경학적 결손 없이 완전 회복되었다. 

Case 2 
   72세 여자로 본 병원 응급실에 무의식 상태로 내원하였는데, 과거력상 고혈압이나 당뇨등은 없었다. 신경학적 검사상 혼미한 의식 상태였고 검사실 소견상 특이한 사항은 보이지 않았었다. CTA상 우측 중 대뇌 동맥류 및 혈종으로 판명되어 당일 혈종 제거술 및 결찰술을 시행하였다. 
   입원 45일째 명료한 의식 상태에서 TFCA를 시행하였는데 약 12 시간이 경과후 기면적 의식 상태가 되었고 우측 반신 부전 마비(Grade III)가 발생하였다. 이때 조영제로서는 iopromide 200ml(623.7mg/ml)를 사용하였다. 곧 DWMRI를 시행한 결과 양측 측두엽 및 좌측 두정-후두엽에 뇌경색을 시사하는 다발성 고신호 강도가 나타났었다(Fig. 2). 이후 환자는 입원 48일째 명료한 의식 상태로 호전되었으나 입원 50일째 우반신 부전마비(Grade IV+)를 남긴채 타 병원으로 전원하였으며 현재까지 증상이 남아있는 상태이다. 

고     찰 

   혈관 조영술후 발생하는 합병증으로 국소적 증상은 혈종, 감염, 혈전증, 의인성 박리 또는 천공 등이 있고, 전신성 증상으로서는 구토, 일시적 저혈압, 소양증, 흉통, 부정맥, 아나필락시스, 급성 신부전, 순환 허탈, 사망 등이 있으며 신경학적 증상으로서는 반신마비, 실어증, 실명, 실조증, 의식 변화 등이 있다.¹²⁾ 이 신경학적 증상 중에는 반신마비가 가장 많고 다음으로는 실어증이다. 
   뇌 혈관 조영술후 발생한 신경학적 합병증은 뇌 경색이 주를 이루며 이는 0.9%부터 4%까지 다양하게 나타난다.10~14) 그 중에서 일시적이고 가역적으로 나타나는 신경학적 합병증은 0.4%~2.3%이며, 영구히 장애를 나타내는 경우는 0.1%~0.5%로서 평균 1.6%의 발생율을 보인다.^4)6)10) 이들은 조영술 후 24시간 내에 대부분 발생하며, 24시간~72시간에 발생하는 경우는 조영제의 양이 많거나 환자가 고 연령일시, 당뇨병이 있는 경우 그 발생 빈도가 높아진다고 한다.⁴⁾ 
   Case 1에서는 약 30시간이 지나서 증상이 발생했는데, 왜 이렇게 늦게 나타났는지는 불명확하다. 이 환자가 가진 고 콜레스테롤혈증 및 내경 동맥과 중 대뇌 동맥의 협착등의 다발성 위험 요소와의 관계를 추정해 볼수있는데 이것이 직접적인 관련이 있는지는 더 연구와 관찰이 필요한 사항이라 생각된다. 또한 case 2에서는 영구 장애를 남겼는데 이는 환자가 고령인데다 뇌동맥류 수술후 상태였다는 점, 조영제의 사용량이 많았다는 점이 그 요인이지 않을까 추정된다. 
   현대에 들어와 DW-MRI의 사용으로 급성기 뇌경색을 진단하기가 아주 수월해졌는데 임상적으로 아무런 증상이 없는 silent infarction이 존재한다는 것을 감안한다면 TFCA후 뇌경색 발생율은 실제로 조금 더 많으리라 생각된다. 그러나, 서론에서 언급했듯이 요즘은 술기의 발달, 여러 하드웨어의 진보로 점점 더 그 합병증이 줄어드는 추세이다. 
   Case 1에서는 DW-MRI상 우측 측두엽, 좌측 두정엽, 후두엽에 뇌경색이 있었고 증상으로는 구음 장애, 우 상지 부전 마비등이 나타났다. 이런 증상들은 MRI 영상과 꼭 일치하지 않는데 실제로 뇌경색에서의 영상 소견과 임상 소견이 일치하지 않는 경우가 가끔 있다. 
   관류 영상과 임상 결과의 병태 생리학적 상관 관계를 고찰한 문헌에서 보면 penumbra 및 core의 개념으로 분류했는데, 즉 광범위 core 병변, penumbra without core 병변 및 hyperperfusion without core 병변의 3가지로 나눴다.⁷⁾ penumbra는 관류에 의해 회복되는 가역적 영역이고 core는 불가역적 영역인데 penumbra with core는 우리가 DWMRI영상으로 쉽게 접하는 뇌경색이고 penumbra without core는 환자에게 증상은 있으나 관류 영상에서만 보이는 허혈증을 얘기한다. 그러므로 이런 병변이 있다면 환자의 증상과는 불일치 할 수도 있다. 여기에 덧붙여 DW-MRI영상과 임상 증상과의 불일치 현상의 설명으로서, 또 다른 기전인 해리 현상(diaschisis)도 있다. 
   두부 조영술후 발생되는 신경학적 합병증의 기전으로서는 다음과 같은 것들을 생각할 수 있다.¹⁴⁾ 가장 많은 원인은 도관이나 유도 철선으로부터 발생하는 혈전 색전증이고, 두 번째로는 이런 도관이나 유도 철선에 의한 죽상 경화판(atherosclerotic plaque)의 박리이다. 그 외 생각할 수 있는 것은 도관이나 유도 철선에 의한 혈관 손상, 혈소판 기능 활성화, 혈액 응고 인자의 기능 변화, 조영제의 신경 독성 등이다. 여기서 색전의 원인이 되는 혈관은 경동맥 분지부 및 두개강내 혈관이 그 원인이기도 하지만, 뇌 경색이 심혈관 조영술후에도 발생하는 것으로 보아 대동맥내의 죽종(atheroma)도 관여한다는 것을 알 수 있다.⁸⁾ 
   이런 뇌경색 발생은 환자의 상태에 따라서도 영향을 받는데 첫번째로 나이가 많을수록 발생율이 높다.¹⁰⁾ Willinsky 등¹⁴⁾은 나이가 10살 많아질수록 그 발생율이 22% 증가한다고 했다. 아마 이것은 연령이 높아질수록 혈관의 변성이 심해져 색전의 가능성이 많아지기 때문이라고 생각된다.³⁾ 또 다른 요소로서 허혈성 뇌졸중이 있을 경우 발병율이 높다. 
   그 여러 예를 들어보자면 Cloft등³⁾은 meta-analysis를 통해서, 허혈성 뇌졸중 환자군과 지주막하 출혈이나 뇌동맥류 및 동정맥 기형이 있는 환자군을 비교하여 보았더니 전자 군에서 그 발생율이 높았다는 사실을 밝혀냈고, Faught등⁵⁾도 TFCA후 뇌경색 발생율이 허혈성 군에서 10~12%로 높았다고 보고했다. 
   뇌종양이 있는 군과 지주막하 출혈 및 죽상 경화성 뇌 혈관 질환이 있는 군의 비교에서도 후자 군에서 신경학적 합병증 발생율이 2.5배 높았고, 일과성 뇌 허혈증의 전력이 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 약 67%의 신경학적 합병증이 높았다고 한다.¹²⁾ 그 외 고혈압이 조영술후 24시간내 합병증 발생의 또 다른 변수이고,⁴⁾ 심혈관 질환, 혈중 고 크레아티닌 농도가¹⁴⁾ 영향을 미친다는 문헌들도 있다 
   이런 뇌 경색증의 발생에 연관된 또 다른 인자로서 투시 검사 장치 가동 시간(fluoroscopic time), 조영제 투여량, 시술자의 경험 등을 생각할 수 있다. 실제로 DSA가 도입되기 전과 후를 비교하여 보면 최근에 와서 그 합병증이 감소함을 알 수 있다.¹²⁾ 또한 시술중 heparin 및 공기 필터를 사용시 그 합병증이 감소하였다.¹⁾ 

결     론 

   과거에는 진단의 목적으로 많이 사용되었지만 현재는 수술 보다 덜 침습적인 치료 방법으로서 선호되고 있으며, 또 발전할 것이므로 TFCA를 할 기회가 더욱 많아질 것으로 여겨지는데, 그렇다면 이런 뇌경색의 합병증에 부딪치게 될 기회가 더욱 많아질 것이다. 이 합병증의 발생은 고찰에서 논의 한바와 같이 환자와 관련된 요소, 또 시술과 관련된 여러 요소와 서로 밀접한 상관관계가 있기에 시술 전에 이를 유념하여 시행을 하도록 하여야 할 것이다. 본 병원에서는 뇌 혈관 조영술후 발생한 뇌 경색증 2례를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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