서 론

두개강내 출혈은 대뇌 동맥류 수술의 중요한 합병증 중의 하나이다. 수술 후 발생하는 두개강내 출혈은 대부분 수술 부

위에서 발생하게 된다. 수술부위와 관계없는 원격적인 곳에출혈이 발생하는 경우는 드물지만 천막상부의 두개골 절개술

과 대뇌 동맥류 수술 후 소뇌출혈이 발생하는 증례에 대한 보고가 최근 증가되고 있다.

1977년 Yarsagil과 Yonekawa가 최초로 보고한 이후에 보고되는 증례가 증가하는 추세이다.16)

천막상부의 두개골 절개술 과 대뇌 동맥류 수술 후 발생하는 소뇌출혈의 빈도는 0.3~0.6%이나 발생시에는 높은 이환

율 및 사망률과 관련되어 있으며 정확한 원인 및 발생기전은 아직 밝혀지지 않은 상태이다.4)5)9)

저자들은 천막상부의 대뇌 동맥류 수술 후 발생한 소뇌의 원격성 출혈에 대하여 두개골 절개술 및 혈종 제거술과 뇌실

내 배액술을 시행한 증례와 보존적 치료를 시행한 증례에 대하여 고찰을 통하여 보고하는 바이다.

증 례

증례 1

50세의 남자환자로 두통과 구토를 주소로 내원하였다. 내원 3일전 밤샘 작업 후 집에 돌아와 찬물로 샤워를 한 후

부터 증상이 발생하였다. 외상에 관한 소견은 보이지 않았으며 과거력에서 고혈압이나 당뇨는 없었다. 내원 당시 의식은

명료한 상태였으며 신경학적 이상소견은 보이지 않았다. 뇌전 산화단층촬영에서 지주막하 출혈이 발견되었다. 대뇌 동맥류

파열에 의한 지주막하 출혈 의심 하에 뇌혈관 조영술을 시행하였고 주머니모양(낭상)의 작은 동맥류가 좌측 전대뇌교통동

맥에서 발견되었다. 검사실 소견에서 백혈구수의 경미한 증가 이외에는 특이소견이 없었다.

입원 3일째 전신마취 하에 두부를 우측으로 약 30도 가량 회전시킨 후 좌측 전두-측두-두정엽부위로 두개골 절개술 및

대뇌 동맥류 결찰술을 시행하였다. 두개골 절개술 시행 시에 뇌부종이 심하여 요추 배액술을 통하여 30cc의 뇌척수액을

배액하였다. 동맥류는 좌측 대뇌 전교통동맥의 아랫방향으로 약 1.5mm×2.0mm 크기로 발견되었으며 동맥류 결찰술을

시행하였다. 마지막으로 음압 폐쇄 배액계를 경막외 공간에 위치시킨 후 수술을 마쳤다

수술 후 실시한 뇌 전산화단층촬영에서 좌측 소뇌에 원격성 출혈이 발견되었다. 수술 한 시간 반 경과 후 환자는 전신강직

간대 발작을 약 30초간 보였다. 의식은 기면 상태로 나빠졌으며 동공의 대광 반사는 보이고 있었으나 좌측이 우측보다 커져있었다. 뇌 전산화단층촬영을 다시 실시하였으며 소뇌의 원격성 출혈 양에는 변화가 없었다. 수술 다음날 환자의 움직임이 다소 둔해지며 의식은 혼미 상태로 악화되어 응급 뇌전산화단층촬영을 시행하였으며 소뇌의 혈종이 증가하고 폐쇄성 수두증이 발생하였다. 응급으로 감압술 및 혈종 제거술을 시행하였다. 후두 두개골 절제술 및 혈종 제거술과 뇌실 외 배액술을 시

행하였다. 환자는 수술 후 점차 회복소견을 보여 스스로 걷기 및 돌보기가 가능한 상태까지 회복되었다. 기억에 대한 장애

가 남았으나 의식은 명료한 상태까지 회복되었다.

증례 2

47세 남자환자가 기면 상태의 의식을 주소로 응급실에 내원하였다. 과거력에서 고혈압이 있었으며 내원하여 실시한 뇌

전산화단층촬영에서 지주막하 출혈이 진단되어 뇌혈관 조영술을 시행하였다. 뇌혈관 조영술 결과 3개의 동맥류가 발견되

었다. 우측 전 대뇌 교통동맥의 동맥류가 파열된 상태였으며, 우측 중 대뇌동맥 분지부와 좌측 중대뇌동맥 분지부에서 파열

되지 않은 동맥류가 각각 하나씩 발견되었다. 검사실에서 시행한 검사결과는 정상이었다. 우측의 두 개의 동맥류에 대하여 응급 동맥류 결찰술을 시행하였다. 수술 후 환자는 특별한 신경학적 증상 없었으며 환자는 의식이 명료한 상태로 합병증 없이 퇴원하였다. 4년 후 환자는 좌측의 중대뇌동맥의 비파열 동맥류에 대하여 수술을 실시하였다. 우측으로 두부를 약 45도 회전시킨 후 좌측 전두-측두-두정엽 부위로 두개골 절개를 실시하였고 뇌동맥류로 접근을 위하여 주변 조직을 조심스럽게 박리하면서 지주막하 공간에 이르러 뇌척수액 일부를 배액 한 후 뇌동맥 류 경부 결찰술을 실시하였다. 음압 폐쇄 배액계를 경막외 공간에 위치시킨 후 수술을 마쳤다.

수술 후 실시한 뇌전산화단층촬영에서 우측 소뇌의 원격성 출혈과 뇌실내 출혈이 발견되었다. 환자는 어지럼증을 호소하

였으나 이외의 다른 증상은 없어 보존적 치료를 실시하였다. 환자는 4주 후에 특별한 신경학적 증상 없이 퇴원하였다.

고 찰

Kalfas와 Little은 4,992 회의 두개강 내 수술 후 40 증례에서 수술 후 새로운 출혈을 보고 하였으며 그 중 7 증례에서

수술 부위에 떨어진 원격성 출혈을 보고 하였다.6)  Mayo clinic에서 실시한 최근 3년간의 연구에서는 천막 상부의 수술 후 특별한 처치가 필요한 원격성 소뇌 출혈이 발생한 증례는 드물었다고 보고하였다.4) 원격성 소뇌출혈이 치명적임에도 불구하고 드문 발병율 때 문에 명확한 기전은 밝혀지지 않았다. 논문 보고에 의하면 기저요인은 고혈압, 뇌혈관 기형, 항 응고제 치료, 혈액응고질환, 수술중의 머리 위치, 경막외 공간의 음압 폐쇄 배액계를 통한 과배액, 수술 후 과도한 뇌척수액 배액 등 이다.3)6)7)9)10)13)14)17)

König는 혈액응고인자의 이상과 원격성 소뇌출혈과의 관계에 주목하였다. 수술 후 혈전 방지를 위하여 항 응고치료를

실시한 증례에서 원격성 소뇌출혈이 발생하였다.9) Seoane과 Rhoton은 수술 중에 환자의 자세에 의한 경정맥의 압박과 원격성 소뇌출혈에 관한 관계를 주장하였다.12) 수술 중 과도한 두부의 회전은 환추(atlas)의 횡돌기에 의하여 경정맥이 눌릴 수 있기 때문이다. Papanastassiou는 수술동안의 과도한 두부의 회전과 목의 굴곡은 수술 반대측의 정맥흐름을 차단하고, 특히 노인에게서 정맥경색을 수반하며, 정맥의 팽창과 파열을 초래할 수 있음을 주장하였다.11)

또 다른 가능성은 수술 중 또는 수술 후의 뇌척수액의 손실이다. Brisman 은 수술 중의 과도한 탈수와 뇌척수액 배액은

뇌의 탈출과 혈관 손상을 초래하기 쉽다고 주장하였다.2) Yoshida는 수술 후 과도한 뇌척수액의 배액은 정맥과 소정맥

의 혈관 벽압의 증가를 초래하고 이것이 출혈을 야기할 수 있다고 주장하였다.17)

Toczek는 수술 후 6시간 동안에 뇌척수액 손실이 있었던 4 가지 증례를 통하여 원격성 출혈 발생에 대한 뇌척수액의 손

실의 역할을 강조하였다.14) 경막외 공간의 음압 폐쇄 배액계 역시 원격성 소뇌출혈을 야기할 수 있는데 이러한 종류의 배액계는 수술 후 일반적으로 사용되는 것으로 지주막 하에 사강(dead space)을 만들 수 있고 이것이 소뇌로 옮겨갈 가능성이 있다. 이러한 과정이상 소뇌충부 정맥의 파열을 야기할 수 있다.9)14)

본 보고의 증례에서는 여러가지 인자들이 관련되었다. 경막 외 공간의 음압 폐쇄 배액계와 수술 중 또는 수술 후의 뇌척수

액 배액이 두 증례에 모두 적용되었고, 또한 수술 전 두부를고정할 때에 두부의 과회전에 주의하였으나 수술 중 경정맥의

압박도 배제할 수 없다. 혈액응고 장애와 항 응고제 사용은 이번 증례에서는 관련이 없다. 고혈압이 두번째 증례에서 관련되었으나 수축기 혈압은 160mmHg 아래로 효과적으로 조절되었다. 고혈압, 수술중의 머리의 위치, 경막외 공간의 음압 폐쇄 배액계를 통한 배액과 수술 후 뇌척수액 배액이 위의 두 증례에서 원격성 소뇌 출혈을 야기한 기저요인일 것으로 추측할 수 있다.

결 론

최근의 방사선적 진단기술의 발달과 컴퓨터단층촬영의 이용 용이성의 증가에 따라 수술 후 발생하는 합병증의 진단 빈

도는 증가하는 추세이다. 그러나 원격성 소뇌출혈이 발생하는 경우는 대략 천막상부 수술 후 0.3~0.6% 빈도로 발생하여

매우 드물며 그 기전 또한 밝혀지지 않은 상태이다.13) 최근 이러한 합병증의 발생원인에 대하여 논지의 여지가 있으나 수술

자의 수술 후 합병증 발생의 최소화를 위하여 노력해야 함에는 논쟁의 여지가 없다.

원격성 소뇌출혈의 발생은 치명적이므로 수술 중 두부의 위치와 수술 중 또는 수술 후의 탈수와 뇌척수액의 과도한 배액

에 대하여 주의를 기울여야 할 것이다. 또한 천막상부의 수술 후 원격성 소뇌출혈의 발생을 야기하지 않도록 더 많은 연구

통하여 기전이 밝혀져야 할 것이다.

중심 단어 : 원격성 출혈∙�소뇌출혈∙�합병증 천막상부 동맥류수술.

REFERENCES

11) Brisman M, Bederson J, Sen C, Germano I, Moor F, Post K. Intracerebral hemorrhage occurring remote from the craniotomy

site. Neurosurgery 39(6) : 841-51, 1999

12) Brisman MH, Bederson JB, Sen CN, Germano IM, Moore F, Post K. Intracerebral hemorrhage occurring remote from the

craniotomy site. Neurosurgery 39 : 1114-22, 1996

13) Chadduck WM. Cerebellar hemorrhage complication cervical laminectomy. Neurosurgery 9 : 185-9, 1981

14) Freidman J A, Piepgras D G, Duke D A et al. : Remote cerebellar hemorrhage after supratentorial surgery. Neurosurgery 49 : 1327- 40, 2001

15) Honegger J, Zentner J, Spreer J, Carmona H, Shulze-Bonhage A : Cerebellar hemorrhage arising postoperatively as a complication of supratentorial surgery : a retrospective study. J Neurosurg 96(2) : 248-54, 2002

16) Kalfas I, Little J : Postoperative hemorrhage a survey of 4992 intracranial procedures. Neurosurgery 23 : 343-7, 1998

17) Kang YG, Chung H, Lee SP, Choi KH, Yeo HT, Rhee JK. Remote intracerebral hematoma after supratentorial craniotomy. J Korean Neurosurg Soc 25 : 1910-6, 1996

18) Koller M, Ortler M, Langmayr J, Twerdy K. Posterior-fossa hemorrhage after supratentorial surgery : report of three cases

and review of the literature. Acta Neurochir 141(6) : 587-92, 1999

19) König A, Laas R, Hernmann H D : Cerebellar hemorrhage as a complication after supratentorial craniotomy. Acta Neurochir

88(3-4) :104-8, 1987

10) Melamed N, Satya M. Cerebral hemorrhage : a review and reappraisal of benign cases. Acta Neurol 41 : 425-8, 1984

11) Papanastassiou V, Kerr R, Adams C. Contralateral cerebellar hemorrhagic infarction after pterional craniotomy : report of five

cases and review of the literature. Neurosurgery 39(4) : 841-51, 1996

12) Seoane E, Rhoton AL Jr. Compression of the jugular vein by the transverse process of the atlas as the cause of cerebellar

hemorrhage after supratentorial craniotomy. Surg Neurol 51 : 500-5, 1999

13) Siu TL, Chandran KN, Siu T. Cerebellar hemorrhage following supratentorial craniotomy. J Clin Neurosci 10 : 378-84, 2003

14) Toczek M, Morrell M, Silverberg G, Lowe G. Cerebellar hemorrhage complication temporal lobectomy : report of four

cases. J Neurosurg 85(4) : 718-22, 1996

15) Yacubian E, de Andrade M, Jorge C, Valerio R. Cerebellar hemorrhage after supratentorial surgery for treatment of epilepsy :

report of three cases. Neurosurgery 45(1) : 159-62, 1999

16) Yasagil MG, Yonekawa Y : Result of microsurgical extraintracranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia.

Neurosurgery 1(1) : 22-4, 1977

17) Yoshida S, Yonekawa Y, Yamashita K. Cerebellar hemorrhage after supratentorial craniotomy : report of three cases. Neurol

Med Chir 30 : 738-43, 1990