Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2011;13(3):154-159.
Published online September 1, 2011.
Surgical Treatment for Vertebral Artery and Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms Via Transcondylar Approach or Transcondylar Fossa Approach.
Yang, Na rae , Seo, Eui Kyo
Department of Neurosurgery, Ewha Womans University School of Medicine, Mokdong Hospital, Seoul, Korea. drekseo@hanmail.net
Abstract
OBJECTIVE
Since posterior circulation vascular lesions are adjacent to important structures such as the brain stem and lower cranial nerves, the acquisition of anatomical information and the careful selection of approaches are essential for the surgical treatment of these lesions. We examined the characteristics and the indications of the far lateral suboccipital approach which exposes lesions without retraction of the brain stem for the treatment of either a vertebral artery (VA) or posterior inferior cerebellar artery (PICA) aneurysm. We present the best diagnostic tool to determine the approaches. METHODS: We have reviewed 11 patients who received surgical treatments between 2005 and 2011 for VA or PICA aneurysms. All of the patients had 3-dimensional computed tomography (3DCT) angiography performed to investigate the relation of the location between the aneurysm and hypoglossal canal. RESULTS: Eight of the 11 patients were treated with the transcondylar fossa approach (TCFA) as their lesions were located proximal to the hypoglossal canal, while three were treated with the transcondylar approach (TCA) as their lesions were located distal to the hypoglossal canal. Of the three patients treated with the TCA, one had temporary palsy of the 11th cranial nerve and the others recovered without any neurological defects. 3DCT angiography showed the relation of the location between the aneurysm and hypoglossal canal. CONCLUSION: The TCFA and TCA are good approaches to expose lesions without retraction of the brain stem. To determine the approaches for the surgery of VA or PICA aneurysms, using 3DCT before surgery is advantageous in understanding the positional relations between the hypoglossal canal and the lesions. During the actual surgery, the posterior condylar canal through which the posterior condylar emissary vein passes can be used as an anatomical landmark for TCFA. With this approach, craniocervical instability can be avoided.
Key Words: Far-lateral suboccipital approach, Transcondylar approach, Transcondylar fossa approach

서  론
최근 중재 방사선학은 눈부신 발전을 이루어 후순환계의 혈관 병변의 치료에 우선적으로 고려된다. 그렇지만 수술이 필요한 경우도 있는데, 추골동맥 및 후하소뇌동맥 동맥류, 혈관 기형 등은 주위에 하부 뇌신경과 뇌간 등의 구조물로 둘러 쌓여 있기 때문에 수술 시 신중을 기해야 한다.2-3)6)13)15)17)22) 외측 후두하 접근법(Lateral suboccipital approach)은 뇌간과 상부 경수의 상당한 견인 없이는 병변을 노출시키기 어렵기 때문에 이것을 변형한 접근법에 대해 많은 연구들이 있었고 다양한 명칭으로 최외측 후두하 접근법(far lateral suboccipital approach)이 제안되었다.2-3)6)9-10)13-18)25) 저자들은 추골동맥 및 후하소뇌동맥 동맥류의 치료를 위한 접근법으로 뇌간의 견인 없이 대공(foramen magnum)의 앞쪽을 바로 볼 수 있는 경후두과 접근법(transcondylar approach: TCA)과 경후두과와 접근법(transcondylar fossa approach: TCFA)을 선택하였는데, 이것은 또한 동맥류 치료에 있어 중요한 근위부 동맥의 통제에도 유용하다. 그러나 추골동맥 손상, 뇌척수액 누출, 뇌신경 마비의 위험성을 가지고 있고, 후두과를 많이 제거하면 머리목의 불안정성(craniocervical instability)이 유발될 수도 있다. 저자들은 TCA와 TCFA를 통해 치료한 추골동맥 및 후하소뇌동맥의 동맥류 환자들의 치료 결과를 알아보고 이 두 접근법의 차이와 특징을 명확히 하여 적응증을 알아보고자 한다. 또한 접근 방법 결정을 위한 가장 유용한 검사가 무엇인지 알아보았다.
대상 및 방법
2005년부터 2011년까지 본원에서 추골동맥 및 후하소뇌동맥 동맥류에 대해 수술을 시행한 총 11명의 환자들의 의무기록과 영상 검사를 신경학적, 영상의학적 소견, 수술 기록에 대해 후향적 검토를 하였다.
모든 환자에게서 삼차원 영상 전산화 단층 촬영을 시행하였으며 동맥류의 위치와 설하신경관 간의 위치 관계를 알아보았다.

수술 접근법
대공은 경정맥결절(jugular tubercle)과 후두과(condyle)로 이루어져 있다. 경정맥결절은 설하신경관 위에, 후두과는 아래에 있다. 두개골을 외측에서는 보면 후두과 위에 후두과와(condylar fossa)가 있다. 후후두과도출정맥(posterior condylar emissary vein)이 지나는 후관절융기관(posterior condylar canal)이 후두과와의 아래로 열려있어, 후두과와는 경정맥결절의 뒷부분을 이루고 있다. 후관절융기관과 후후두과도출정맥은 뼈 구조(bony structure)를 정확하게 제거하고, 환추후두관절(atlanto-occipital joint)을 지키기 위한 해부학적 표지가 된다.13-15)
수술 자세는 sitting position, lateral position, three quarter prone, Park-bench position 등이 이용되고 있는데, 경정맥 압박이 생기지 않도록 주의해야 한다. 유양 돌기 끝에서 1~2cm 내측을 지나는 수직 절개법 혹은 곡선 절개법을 이용할 수 있으며, 머리 쪽 종단을 필요에 따라 전방이나 후방으로 연장하는 horse shoe incision, hockey stick incision 등을 할 수 있다. 대후두직근을 아래목덜미선(inferior nuchal line)에서 떼어내면 후후두과도출정맥이 후두과와 안쪽으로 보인다. 이 정맥이 추골정맥얼기와 만나기 때문에 잘 소작하고 잘라내어 정맥얼기의 손상이 가지 않게 유의한다. 두최장근 아래에 있는 이복근 후복(digastric posterior belly)이 붙어있는 digastric point는 횡구불정맥동 접합부 찾는데 도움이 된다.21) 구불정맥동(sigmoid sinus)의 뒤쪽 1/3 정도 노출시키고 횡구불정맥동 접합부(transverse-sigmoid junction)와 일부 횡정맥동(transverse sinus) 아래로 대공을 포함하는 개두술을 시행한다. 경우에 따라 환추 후궁절제술을 시행하면 추골동맥을 아래로 젖힐 수 있어 후두과 제거 시 시야 확보에 유리하다. 대공의 뒷부분을 완전히 열고, 후두골의 후하방이 제거되면 후두과와만 남는다. 소뇌 반구를 덮고 있는 경막을 들어 올리고 구불정맥동 아래쪽과 대공 안쪽 사이 뼈를 삼각형 모양으로 제거한다. 이것을 sigmoid magnum triangle이라고 하는데, 삼각의 첨부는 경정맥결절의 좁은 부분이다. 후관절융기관 위의 후두과와는 경정맥결절의 뒷부분인데 설인 신경, 미주신경, 부신경 손상에 대해 주의를 기울이며 경막외에서 갈아내고 후관절융기관을 제거한다.8) Bone wax를 발라 후관절융기관으로부터의 정맥 출혈을 막는다. 이렇게 경정맥결절을 경막외에서 제거하고, 후관절융기관의 앞쪽으로 뼈를 제거하여 경정맥결절의 뒷부분을 제거한다.
경막절개는 구불정맥동의 뒤를 따라 시행하고 대공 높이에서 정중선(midline)을 향해 내려간다. 환추 위치까지 곧장 더 가서, 경막 피판은 아래 외측으로 젖힌다. 소뇌연수열(cerebellomedullary fissure)의 외측을 박리한 후 소뇌를 약간 견인하면 후하소뇌동맥의 기시부와 9번, 10번 뇌신경이 보인다. 여기서 후두과, 가측덩이(lateral mass)를 약간 제거하면 쉽게 TCA가 된다.
결  과
총 11명의 환자들을 수술 하였다. 이들 환자들은 23에서 60세까지의 환자들로 평균 나이는 42.5세였다. 남자는 4명이었으며 여자는 7명이었다. 이 중 9례가 파열성 동맥류로 뇌지주막하출혈을 동반하고 있었고 2례는 비파열성 동맥류였다. 8명에게 TCFA를 시행하였고, 그 외 3명의 환자들은 TCA를 시행하였다(Table. 1).
TCFA를 적용한 환자는 총 8명 중 7례가 후하소뇌동맥 동맥류였다. 이 중 5명에게 경부 클립 결찰(neck clipping), 1명에게 포장(wrapping), 2명에게 포착(trapping)을 시행하였다. 수술 후 신경학적 결손이나 수술 관련 합병증은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 이들 8명의 삼차원 영상 전산화 단층 촬영에서 동맥류는 설하신경관보다 원위부에 위치하였다(Fig. 1).
TCA를 적용한 환자는 총 3명이었고, 동맥류는 모두 추골동맥의 동맥류였다(Fig. 2). 이 중 2명에게 포착을, 1명에게 포장을 시행하였다. 수술 후 1명에게서 일시적 부신경 마비가 있었으나 곧 회복되었다(Fig. 3). 그 외 모든 환자들에게서 신경학적 결손이나 수술 관련 합병증은 관찰되지 않았다. TCA 시행한 3례에서 동맥류는 설하신경관 위치에 있거나 근위부에 위치함을 삼차원 영상 전산화 단층 촬영에서 확인할 수 있었다(Fig. 2).

고  찰
고식적 외측 후두하 접근법을 통한 추골동맥 및 후하소뇌동맥 동맥류 수술 시 연하곤란, 쉰소리, 복시, 배외측 연수 증후군, 흡인성 폐렴 등의 합병증이 보고 되었다.2-5)7)12)24) 고식적 외측 후두하 접근법에서는 수술시야가 좁고 깊어 수술 도구가 하부 뇌신경을 가로지르게 되어 수술 후 합병증의 가능성이 높아지기 때문이다. 특히 동맥류가 크거나 정중선에 가까이 있을 때에는 더 심한 경향이 있다. Horowits 등은7) 38례의 후하소뇌동맥 동맥류를 수술하여 66%의 수술 후 합병증이 생겼다고 보고 하면서 두개저 최외측 경후두과 접근법(cranial base far lateral transcondylar approach)의 필요를 강조하였다. 또한 Andoh 등은 38명의 환자 중 일시적으로 9, 10번 뇌신경 마비가 있었던 환자들이 총 4명 있었다고 보고하였다.1) 1978년 Seeger 등이 배외측 후두하 접근법(dorsolateral suboccipital approach)을 소개한 이래,2) 1986년 Heros가 처음으로 최외측 접근법을 제안하였고,6) 1994년 Tedeschi가 최외측 경후두과 접근법을 제시하였다.25) TCA를 이용하면 뇌간 견인 없이 대공의 앞부분을 곧바로 볼 수 있고 따라서 추골동맥과 하부 뇌신경을 통제할 수 있는 장점이 있다.3)13-18) Wen 등은 사체 해부를 통해 후두과와 연관된 3가지 접근법을 명명하였는데 Perneczky의20) 배외측 접근법(dorsolateral approach)와 Salas의22) 역후두과 접근법(retrocondylar approach)는 TCFA와 거의 비슷하다. 또한 1998년 Matsushima와 Rhoton이 TCA의 변형으로 TCFA를 확립하였다.17) 이것은 또한 상후두과 경경정맥 결절 접근법(supracondylar transjugular tubercle approach)라고 불리우기도 한다.23) 1992년 Andoh의 연구에서는 추골동맥 및 후하소뇌동맥 동맥류 치료를 위한 수술 전 진단으로 삼차원 영상 전산화 단층 촬영이 유용하였으며 뇌혈관 조영술, 자기공명영상촬영을 시행하기도 하였다.1)
저자들은 TCFA를 설하신경관 원위부의 병변에 적용하였다. 이것을 적용할 때 경정맥결절과 후두과를 밖에서 구분하기 위해 후관절융기관과 후후두과도출정맥이 중요한 해부학적 표지가 되었다. TCFA에서는 추골동맥, 후하소뇌동맥, 9, 10, 11, 12번 뇌신경의 수조 부분 등이 보인다. 또한 소뇌연수열을 박리하면 수술 시야가 제4뇌실의 외측까지 넓어진다.10) 따라서 이 접근법은 더 넓은 수술 시야를 제공하고 병변을 가까이 접근 가능하게 하므로 수술 후 합병증을 줄여준다. 본 연구에서도 동맥류가 설하신경관보다 원위부에 위치한 8례에서 TCFA로 충분히 동맥류의 근위부를 노출시켜 동맥류의 근위부 조절이 가능하였다.
Bertalanffy와 Seeger는 TCA를 하부 사대(lower clivus)와 머리목 접합부의 앞쪽 부위 병변 치료를 위해 사용한다고 기술하였다.2) 저자들은 TCA를 설하신경관 근위부 병변에 적용하였다. TCA에서는 후두과의 부분 절제와 환추 외측괴의 부분 절제를 한다. 본 연구의 3례는 동맥류가 설하신경관의 근위부에 위치하여 후두과의 일부를 제거하였다. 이렇게 설하신경관 근위부의 동맥류를 성공적으로 치료할 수 있었다.
TCFA는 TCA와 매우 비슷하지만 중요한 차이가 있다. 설하신경관 원위부 병변에서는 후두과가 장애가 되지 않기 때문에 경정맥결절의 후방 부위만 제거하면서 추골동맥에 평행하게 후외측 접근법(posterolatral approach)을 할 수 있고, 이것이 발전한 것이 TCFA이다.15)17-18)20) 경정맥결절만 제거하는 것이 아니고 소뇌연수열을 충분히 박리하여 열고, 대공의 후방도 열어 소뇌반구를 견인할 수 있기 때문에 수술 시야와 공간은 충분히 확보된다. 후관절융기관 뒷부분의 위쪽과 설하신경관까지 경막외에서 갈아내면 대공의 위 외측경계를 환추후두관절의 손상을 주지 않고 제거할 수 있다.19) 이렇게 TCFA는 후두과를 보존하여 머리목 불안정성의 위험을 없앴다는 것이 TCA와의 가장 큰 차이점이며 장점이다.
올바른 수술법을 택하기 위해서는 병변의 위치를 고려하여야 한다.12-15)17)21)25) 위치를 크게 3가지로 나누어 볼 수 있는데 1) 경정맥결절과 설하신경관 사이 방향, 2) 설하신경관과 대공 경계 사이의 방향, 3) 대공 아래 부분 등이다. 동맥류의 수술적 치료에서는 근위부 동맥의 통제가 매우 중요하다. 따라서 병변의 위치에 따라 적합한 접근법을 사용해야 한다. 이런 위치 관계를 알기 위해서는 두개기저부의 뼈의 모양과 여러 구멍들의 정확한 위치와 동맥류가 동시에 보이는 삼차원 영상 전산화 단층 촬영이 필수적이다. 본 연구에서는 11례 모두 삼차원 영상 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 삼차원 영상 전산화 단층 촬영은, 혈관과 두개골의 위치 관계를 한꺼번에 보여주어 병변의 위치와 모양에 맞는 접근법을 정하는 데 큰 도움이 되었으며, 수술 후 결손을 줄일 수 있게 되었다. 본 연구에서는 수술한 11례 중 단 1례에서 일시적인 부신경 마비가 있었다. 일시적으로 부신경의 마비가 온 례는 추골동맥의 비파열성 거대동맥류가 연수를 눌러서 간헐적 파행을 나타낸 환자였는데, 동맥류를 포착한 클립에 부신경이 약간 눌려서 일시적으로 마비가 왔으나(Fig. 3) 수술 후 2개월 만에 회복되었다. 설하신경관을 기준으로 동맥류가 근위부에 있으면 TCA를, 원위부에 있으며 TCFA를 시행하여 성공적으로 동맥류를 처리할 수 있었다.
결  론
TCFA와 TCA 모두 추골동맥 및 후하소뇌동맥의 동맥류 수술 시 좋은 시야와 공간을 제공하기 때문에 수술 후 합병증을 감소시킬 수 있었다. 동맥류가 설하신경관보다 근위부에 위치하면 TCA를 해야 하며 원위부에 위치하면 TCFA로도 충분하다. TCFA는 후두과를 보존하여 머리목 불안정성을 방지한다. 수술 전 검사로 삼차원 영상 전산화 단층 촬영이 동맥류와 설하신경관 간의 위치 관계를 명확히 보여주므로 접근법을 결정하는데 중요한 역할을 하고, 수술 시야에서는 후후두과도출정맥이 후두과와의 위치를 알려주는 해부학적 표지이다.
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