Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):11-18.
Published online January 1, 2001.
Morphometric Aspect of Juxta-Clinoidal Cranial Nerves.
Kim, Young Duck , Cho, Sung Jin , Bae, Hack Gun , Kim, Bum Tae , Yun, Il Gyu , Choi, Soon Kwan , Byun, Bark Jang
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea. chosj@hosp.sch.ar.kr
Abstract
OBJECTIVE
During anterior clinoidectomy for aneurysms of ophthalmic artery or paraclinoidal lesions, not only optic nerve but also cranial nerves passing through the superior orbital fissure (SOF) can be damaged by mechanical or thermal injury. Particularly, revision for paraclinoidal lesions can give further damage to the cranial nerves because of the obscure anatomical structure resulting from the tight fibrous adhesion. Thus, to reduce the damage of the cranial nerves passing through the SOF during the anterior clinoidectomy or optic canal decompression via the extradural or intradural route, morphometric relationship of juxta-clinoidal cranial nerves were studied. MATERIALS AND METHODS: Using 15 adult formalin fixed cadavers, the anatomical landmarks for measurements were chosen as follows: lateral entry point of optic nerve into the optic canal (LON), tip of anterior clinoid process (ACP), tip of posterior clinoid process (PCP), upper border of lesser wing of sphenoid bone, and lateral end of SOF. The measurements were carried out as follows: 1) distance from the LON to the dural entry point (DEP) of the third (III), fourth (IV), and ophthalmic branch of the fifth (V1) nerves into the tentorium, 2) distance from the tip of PCP to the DEP of III and VI cranial nerves, 3) distance from the LON to the cranial nerves within intradural space before passing through SOF, 4) The shortest depth from the tip of ACP and the edge of lesser wing to the cranial nerves passing through the cavernous sinus, 5) distance from the lateral end of SOF to the cranial nerves just before passing through the annular tendon. RESULTS: The mean distance from the LON to the DEP of the III, IV, and V1 cranial nerves were 10.4 mm, 18.8 mm, and 23.4 mm, respectively. The mean distance from the tip of PCP to the DEP of the III and VI cranial nerves were 5.4 mm and 18.6 mm, respectively. DEP of the III cranial nerve was corresponded with the just anterior coronal plane of PCP. The mean distance from the LON to the III, IV, and V1 cranial nerves passing through the SOF were 7.2 mm, 10.0 mm, 10.5 mm and 10.6 mm, respectively. The III cranial nerve located at a mean depth of 3.4 mm from the tip of ACP. The IV, V1 , and VI cranial nerves located at a mean depth of 2.1 mm, 2.4 mm and 7.4 mm from the upper border of lesser wing of sphenoid bone, respectively. The III cranial nerve splitted into superior and inferior divisions at a mean distance of 1.51 mm from the lateral end of SOF, just before where it passes through the SOF. The mean distance from the lateral end of SOF to the lateral margins of the III, IV and frontal nerves of V1 were 12.5 mm, 11.0 mm and 10.2 mm, respectively. CONCLUSION: DEP of the III cranial nerve was corresponded with the just anterior coronal plane of PCP and was about a half distance from PCP than from LOP. DEP of the IV cranial nerve looks like same site as that of V1 cranial nerve, but IV cranial nerve located at just superior to V1. From the LON, III, IV, V1 , and VI CNs latero-inferiorly passed through the SOF. The III cranial nerve located at the most medial portion of SOF with a mean distance of 7 mm, and the IV, V1 and VI cranial nerves were arranged in the same order as vertical arrangement with a mean distance of 10 mm. The cranial nerves just before passing through SOF were located at a range of 7.8 to 20 mm from the lateral end of SOF. This study facilitates an understanding of the anatomy of juxta-sellar region and may help to reduce the cranial nerve injury at the surgery around juxta-clinoidal CNs.
Key Words: Superior orbital fissure, Clinoid process, Juxta-clinoidal cranial nerves, Morphometric relationship, Cadavers

서     론


   두개강내 터키안의 상상돌기(clinoid process)는 해부학적으로 상안와열(superior orbital fissure), 해면정맥동(carvernous sinus), 안와부(orbit) 및 시신경관(optic canal)과 가깝게 위치하고 있어, 병소부위의 수술접근시 정상적으로 위치하고 있는 뇌신경(cranial nerve)들이 손상될 위험이 높다. 특히 상안와열은 시신경지주(optic strut)에 의해 시신경관과 분리되어 있으며, 해면정맥동으로부터 앞쪽으로 연장된 부위로서, 뇌신경들이 모여서 통과하므로 기능적으로 매우 중요한 구조이다.6) 따라서 안동맥 동맥류(ophthalic artery aneurysm), 해면정맥동내 동맥류(intracavernous ICA aneurysm) 또는 내경동맥-해면정맥동루(carotid cavernous fistula) 등 상상돌기 주위병변에 대한 수술을 시행할 때에 전상상돌기(anterior clinoid process)를 제거해야 할 경우가 있는데, 이때에 기계적 손상(mechanical injury)이나 열손상(thermal injury)에 의해 시신경 뿐만 아니라 상안와열을 지나는 뇌신경들이 손상 받을 수 있다. 특히 이미 수술 받았던 상상돌기 주위병변을 재수술 할 경우에는 이 부위에 이차적으로 조직들이 견고한 섬유성 유착이 초래되어 있어, 주위 해부학적 구조물들의 확인이 어려워 뇌신경의 손상이 더욱 쉽게 유발될 수 있다. 따라서 이 부위에 비교적 알기 쉬운 골성 기준점(bony landmark)을 설정하여, 이 기준점으로 부터 뇌신경까지의 거리를 예측할 수 있다면, 상상돌기 주위병변에 대한 수술시에 손상을 예방하거나 경감시킬 수 있을 것으로 생각하여, 저자는 성인 사체의 두개저에 적절한 골성 기준점을 정한 다음, 뇌신경들이 천막의 경막을 통과하는 점(tentorial dural entry point)과 상안와열을 지나는 지점까지의 최단거리 및 경로를 조사했다.

재료 및 방법

   포르말린에 고정시킨 실습용 성인 사체 15구(남자 9구, 여자 6구)에서 뇌를 적출하고 난 다음, 뇌막과 뇌신경들이 보존된 상태의 두개저에서 뇌의 경막과 뇌신경 손상유무를 확인한 후, 뇌신경들이 천막의 경막을 통과하는 점과 측두와의 기저부에서부터 경막의 외층을 분리하여 해면정맥동을 통해 상안와열까지 뇌신경을 따라가면서 박리하였다. 좌우 양측에서 각각의 뇌신경들이 상안와열을 통과하기 직전까지 추적한 다음, 안와 덮개(orbital roof)와 전상상돌기 및 시신경지주를 제거한 후 내경동맥-동안신경간막(carotico-oculomotor membrane)으로부터 제 III 뇌신경(oculomotor nerve)의 주행을 따라 막을 절개하여 제 III 뇌신경의 상측분지와 하측분지를 완전히 노출시켰다.
   골성 기준점은 1) 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점, 2) 전상상돌기(anterior clinoid process)의 끝(tip), 3) 후상상돌기(posterior clinoid process)의 끝, 4) 접형골 소익의 상연(upper border of lesser wing), 5) 상안와열의 외측 끝(lateral end)을 각각 정하였고, 이 기준점에서부터 standard caliper를 이용하여 다음 지점까지의 거리를 측정하였다. 1) 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점으로부터 뇌신경들의 천막경막 통과점까지의 거리, 2) 후상상돌기의 끝에서부터 제 III 뇌신경과 제 VI 뇌신경(abducens nerve)의 천막경막 통과점까지의 거리, 3) 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점으로부터 상안와열 후방을 지나는 뇌신경들까지의 거리, 4) 전상상돌기의 끝에서부터 제 III 뇌신경까지의 수직거리 및 접형골 소익의 상연에서 해면정맥동을 지나는 제 IV, V1(ophthalmic branch of trigeminal nerve), VI 뇌신경까지의 수직거리, 5) 상안와열의 외측 끝을 기준으로 내측으로 윤상인대(annular tendon)를 지나기 직전의 뇌신경들까지의 거리이다(Fig. 1-4).

결     과

1. 상상돌기 주위의 미세해부학적 형태
  
전상상돌기를 제거하면 전상상돌기의 하연으로부터 나오는 시신경지주가 시신경과 제 III 뇌신경사이를 경계짓고 있었으며, 제 III 뇌신경은 전상상돌기의 하연을 싸는 엷은 경막에 의해 전상상돌기와 분리되어 있었다. 이 경막은 내측으로 내경동맥-동안신경간막으로 이행되면서 근위경막 고리(proximal dural ring)을 형성했다. 내경동맥-동안신경간막의 전외측으로 해면정맥동의 측벽을 이루는 섬유조직(fibrous tissue)을 제거하면 제 III 뇌신경이 위쪽분지와 아래쪽분지로 갈라지는 분지점을 볼 수 있고, 이러한 분지점은 위에서 내려보았을 때 시신경지주의 전하외측연에, 윤상인대를 통과하기 직전에 위치한다. 윤상인대는 제 III 뇌신경의 분지점에서 부터 상안와열의 외측끝을 연결하는 선상에 위치했으며, 제 IV 뇌신경은 상안와열로 들어갈 때 제 V1 뇌신경의 상외측에서 내측으로 교차한 후 V1 뇌신경의 내측연에 연하면서 주행한 다음, 상내측으로 윤상인대 위를 제 V1 뇌신경의 분지와 나란히 지나고 있었다. 해면정맥동을 지나는 제 III 뇌신경의 분지들 및 제 VI 뇌신경은 윤상인대 안쪽을 통과했다. 상안와열 후방의 관상면상에서 뇌신경들을 관찰했을 때, 제 III 뇌신경은 시신경지주의 외연에 붙어서, 전상상돌기 바로 밑, 해면정맥동의 상부를 통해 진입하여 상안와열의 상내측을 통과했다. 제 IV 뇌신경은 천막의 내측끝(medial edge)에 해당하는 추체상상인대(petro-clinoid ligament)의 후방을 뚫고 해면정맥동의 상부를 통해 진입한 후 해면정맥동의 측벽에서 제 뇌신경의 아래쪽과 제 V1 뇌신경의 위쪽을 주행하여 상안와열에 도달했다. 상안와열에서 제 IV 뇌신경은 제 V1 뇌신경의 내측연에 붙어 제 V1 뇌신경과 나란히 상안와열을 지나고 있었고, 제 IV 뇌신경과 제 V1 뇌신경 사이로 제 VI 뇌신경이 어느 정도 깊이를 유지하면서 통과했다. 상안와열의 후방 관상면상에서 뇌신경들의 위치를 보았을 때 가장 상부내측에 제 III 뇌신경, 상부외측으로 제 IV 뇌신경 및 제 V1 뇌신경이 위치했으며, 그 내측 하방으로 제 VI 뇌신경이 있었다.

2. 상상돌기 부위에서 뇌신경들의 천막경막 통과점까지의 계측 결과
  
시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점을 기준으로 하여 제 III, IV, V1 뇌신경들의 천막경막 통과점까지의 거리는 각각 평균 10.4±1.7 mm(범위, 8.2~12.9 mm), 18.8±2.7 mm(범위, 15.4~23.2 mm), 23.4±2.6 mm(범위, 19.2~27.1 mm)이었다(Table 1, Fig. 1). 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점은 후상상돌기 외측에 후상상돌기를 중심점으로한 관상면(coronarl plane) 선상에 있거나 약간 앞에 위치했다. 후상상돌기에서 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점까지는 편균 5.4±1.5 mm(범위, 2.3~7.6 mm)로 시신경관에서의 측정한 거리보다 약 반정도가 짧았다. 제 IV 뇌신경의 천막경막 통과점은 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점의 후하방에 위치했으며, 제 V1 뇌신경의 천막경막 통과점과 같은 위치에 있는 것처럼 보였으나 제 V1 뇌신경의 천막경막 통과점 바로 상방에 위치했다. 후상상돌기의 끝에서 제 III, VI 뇌신경의 천막경막 통과점까지의 거리는 각각 평균 5.4±1.5 mm(범위, 2.3~7.6 mm), 18.6±3.0 mm(범위, 12.7~24.1 mm)이었다(Table 2, Fig. 1)

3. 상안와열 후방을 지나는 뇌신경까지의 계측 결과
  
시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점으로부터 제 III, IV, V1 , VI 뇌신경이 상안와열의 후방을 통과하는 지점까지의 거리는 각각 평균 7.2±0.8 mm(범위, 5.9~8.9), 10.0±1.5 mm(범위, 7.2~11.7 mm), 10.5±1.8 mm(범위, 7.8~14.1 mm), 10.6±1.7 mm(범위, 8.3~15.0 mm)이었다(Table 3, Fig. 2). 전상상돌기 끝에서부터 제 III 뇌신경까지의 깊이는 평균 3.4±0.9 mm(범위, 2.2~5.2 mm), 접형골 소익의 상연에서부터 해면정맥동에 있는 제 IV, V1 , VI 뇌신경까지의 수직으로 측정한 깊이는 각각 2.1±0.8 mm(범위, 1.1~3.2 mm), 2.4±0.6 mm(범위, 1.5~3.4 mm), 7.4±1.7 mm(범위, 5.3~10.5 mm)이었다(Table 4, Fig. 3).

4. 상안와열의 외측끝에서 윤상인대 진입부의 뇌신경까지의 계측 결과
  
상하면에서 본 현미경 시야상 시신경은 시신경지주의 1~2 mm 전방에서 제 III 뇌신경의 위쪽분지 및 아래쪽분지를 교차하면서 통과했다. 제 IV 뇌신경은 해면정맥동에서 제 III 뇌신경의 하외측을 지난 후, 상안와열을 통과하기 전에 제 III 뇌신경의 분지점 3~4 mm 후방에서 제 III 뇌신경의 상방으로 교차했다. 상안와열의 외측 끝에서부터 제 III 뇌신경의 분지점, 제 III 뇌신경의 위쪽분지 외연, 제 IV 뇌신경의 외연, 그리고 제 V1 뇌신경의 외연까지의 거리는 각각 평균 15.1±2.4 mm(범위, 12.9-19.9mmm), 12.5±1.1 mm(범위, 11,1~14.1 mm), 11.0±2.4 mm(범위, 8.5~15.8 mm), 10.2±2.9 mm(범위, 7.8~16.0 mm)이었다(Table 5, Fig. 4).

고     안

   상상돌기 인근부위에 발생하는 뇌동맥류(paraclinoid aneurysm)나, 해면정맥동내 동맥류(intracavernous ICA aneurysm), 또는 내경동맥-해면정맥동루(carotid-cavernous fistula) 등에 대하여 수술을 시행할 때에 전상상돌기와 인접한 접형골 소익을 제거하면 시신경과 내경동맥의 위치이동을 보다 쉽게 할 수 있으며, 주위의 신경-혈관 구조물이나 병변을 처리하는데 뇌 견인을 적게하면서 보다 넓은 시야를 확보할 수 있다.9) 그러나 천막경막을 통해 해면정맥동을 경유하여 상안와열을 지나는 뇌신경들의 손상의 위험이 높아 이 부위에 대한 정확한 해부학적 위치파악이 요구된다. 따라서 수술시야에서 비교적 인식하기 용이한 골성 기준점을 정한 후 뇌신경까지의 거리를 측정하여 이에 대한 위치의 관계를 알면 수술시 뇌신경 손상의 위험을 줄일 수 있다.
   본 연구에서 기준점으로 정한 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점, 전상상돌기, 후상상돌기, 접형골의 소익, 상안와열의 외측끝 등은 pterional 접근법이나 이를 변형시킨 대부분의 수술접근시 노출시켜야 하는 부위들로서 이들 골성 기준점에서부터 뇌신경까지의 형태계측적 조사는 술자에게 수술시야 상 노출될 수 있는 뇌신경들의 명확한 위치를 제공한다.
   전상상돌기는 접형골 소익의 내측에 있으며, 시신경관의 두개끝의 외측벽(lateral wall)을 형성한다. 전상상돌기를 제거 후 얻은 공간을 상상부 여지(clinoid space)라 하며, 이 상상부 여지가 해면정맥동의 상벽(superior wall)에 해당된다. 상상부 여지의 안쪽으로 시신경막(optic sheath)이 있으며, 바깥쪽으로 상안와열이 위치한다.3) 내경동맥을 싸고 있는 근위경막 고리(proximal ring)와 원위경막 고리(distal ring)사이에 해당하는 소위 내경동맥의 상상부 혹은 상상인접부(paraclinoid segment)가 바로 상상부 여지에 위치하며 이곳은 두터운 경막에 의해 해면정맥동과 분리되어 있다.3) 해면정맥동의 전방부는 상상부 여지의 밑바깥에 위치하며, 전상상돌기 자체는 해면정맥동과 연결된 풍부한 정맥총을 포함하고 있어 전상상돌기를 완전히 제거할 경우 해면정맥동으로부터 심한 출혈이 초래될 수 있다.10) 
   전상상돌기 제거시 안쪽에 있는 시신경의 손상을 피해야 하며, 바로 밑에 있는 동안신경에 손상을 주지 않아야 한다. 그 이유는 이러한 뇌신경들은 전상상돌기를 싸는 엷은 경막에 의해 전상상돌기와 분리되어 있기 때문이다. 또한 시신경지주를 제거할 때 지주의 상연을 지나는 시신경과 하연을 지나는 동안신경의 손상을 피해야 한다. 전상상돌기와 시신경지주는 공기낭(air cell)이 있어 접형동과 연결되어 있으므로 반드시 병변 제거 후 완전히 폐쇄 시켜야 하며, 만약 이런 조작이 불충분하면 수술 후 뇌척수액 비루를 초래시킨다.7) 저자의 연구결과는 상안와열 후방의 관상면상에서 뇌신경들을 관찰했을 때, 제 III 뇌신경은 시신경지주의 외연에 붙어서, 전상상돌기 바로 밑, 해면정맥동의 상부를 통해 진입하여 상안와열의 상내측을 통과했다. 전상상돌기 끝에서부터 제 III 뇌신경까지의 깊이는 평균 3.4±0.9 mm(범위, 2.2~5.2 mm)이었다.
   해면정맥동의 수술접근을 위해 Diaz1)는 제 III 뇌신경이 해면정맥동으로 들어오는 부위에서 해면정맥동의 상벽을 박리하여, 제 IV, V1 뇌신경의 순으로 위에서 아래쪽 방향으로 뇌신경들을 확인하여 수술을 했다고 했으며, 이러한 과정은 내경동맥의 원위경막 고리를 열고 진행하면 보다 손쉽게 할 수 있다고 했다. Hakuba 등2)은 내경동맥의 C2부위, 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점과 후상상돌기의 전외측연의 세 곳을 연결하여 이루어진 소위 내측 삼각부(medial triangle)라 불리는 부위를 통해 해면정맥동의 상벽으로 접근할 수 있다고 했다. Matsuoka 등5)은 해면정맥동내의 내경동맥류 수술을 위해 해면정맥동의 측벽을 따라 지나는 뇌신경 손상을 피하기 위해 전상상돌기와 후상상돌기를 연결하는 선상을 따라 히면정맥동의 상벽을 절개하였다. 이러한 결과들은 해면정맥동의 수술 접근이 주로 상벽을 통해 이루어졌으며, 해면정맥동을 지나는 뇌신경 손상을 줄이기 위해 해면정맥동의 상벽의 해부학적 구조 및 상벽을 지나는 제 III, IV 뇌신경의 천막경막 통과점에 대한 형태계측학적 면에 대한 필요성을 제기하고 있다. 해면정맥동의 상벽의 경계는 바깥쪽으로는 전추체상상인대(anterior petroclinoid ligament), 안쪽으로는 안장가로막(diaphragma sellae)의 경막, 앞쪽으로는 내경동맥관(carotid canal)의 골내측 뇌막(endosteal dura), 뒤쪽으로는 후추체 상상인대(posterior petroclinoid ligament)에 의해 경계되며, 상상돌기간 인대(interclinod ligament)와 평행한 선에 의해 전내측으로 내경동맥 삼각부(carotid trigone), 후외측으로 동안신경 삼각부(oculomotor trigone)로 나눌 수 있다.10) 따라서 해면정맥동의 상벽은 동안신경 삼각부, 내경동맥 삼각부, 그리고 상상부여지의 세부분으로 나뉘어 진다. 제 III, IV 뇌신경은 동안신경 삼각부를 통해 해면정맥동으로 들어가며, 제 III, IV 뇌신경의 천막경막 통과점으로 부터 전상상돌기까지의 거리는 평균 각각 7.2 mm, 16.0 mm, 후상상돌기까지의 거리는 각각 8.5 mm, 12.7 mm로 보고되고 있다.10) 특히 유아에서는 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점은 후상상돌기 앞쪽 평균 3.9mm에 위치하며, 이러한 부위는 전상상돌기와 후상상돌기 사이 거리의 약 1/2 지점에 해당된다고 한다.11) 반면 성인에서는 동안신경의 천막경막 통과점은 대부분 후상상돌기 선상에 있거나 심지어는 후상상돌기 뒤에 위치하기도 한다.4) 저자의 조사결과는, 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점에서부터 제 III, IV 뇌신경의 천막경막 통과점까지의 거리는 각각 10.4 mm, 18.8 mm였으며, 후상상돌기에서부터 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점까지는 평균 5.4 mm이었다. 제 III 뇌신경의 천막경막 통과점은 후상상돌기를 중심점으로 한 관상면(coronary plane) 선상에 있거나 약간 앞에 위치했으며, 시신경관에서 측정한 거리의 약 1/2정도이었다.
   상안와열은 두개강가 안와강 사이를 연결시키주는 구조이다. 해면정맥동내로 접근할 때 우선 pterional 접근법으로 개두술 후 경막외로 안와덮개의 후방과 접형골 소익을 제거한 후 시신경관의 덮개를 제거(unroofing)하고 전상상돌기를 제거해야 한다. 마지막으로 상안와열의 하부(inferior aspect)를 노출하기 위해 접형골 대익 일부를 제거하며, 두개의 섬유성 통로(fibrous channel)가 나타나는데 상내측으로 시신경 각(optic pedicle)과 하외측으로 접형골 각(sphenoid pedicle)이 있다. 경막절개는 실비안열을 따라서 전두엽의 기저부와 측두엽 첨부를 향해 시행하고 상안와열을 싸고 있는 경막을 절개한 후 뇌신경들을 노출시킨다. 안와골막(periorbita)을 접형골 각을 향해 후외측으로 절개하면 안와부의 상외측을 달리는 제 V1 뇌신경의 전두신경지(frontal branch)를 먼저 확인하게 되며, 그 내측 상방으로 제 IV 뇌신경을 확인할 수 있다.6) 그러나 이러한 부위에서 뇌신경들을 다른 신경들과 비교해 대단히 가늘어 신경의 박리시 신경손상을 경감시키기 위해 매우 주의를 요한다. 또한 상안와열의 골막연(periosteal margin)을 열고 수술하고자 할 때, 제 III 뇌신경은 윤상인대를 통과하기 때문에 직접 윤상인대를 열어야 하나, 제 IV 뇌신경, 제 V1 뇌신경의 전두신경지, 누선신경지(lacrimal branch)는 윤상인대 외측을 통과한다. 특히 제 IV 뇌신경은 상안와열의 상연 바로 앞을 외측에서 내측으로 통과하면서 제 V1 뇌신경 위를 지나기 때문에 접형골 소익에 의해 형성된 상안와열의 외측 상연을 제거할 때 손상 받을 수 있기 때문에 주의를 요한다.7) 따라서 뇌신경들이 상안와열을 지나는 가상적인 위치를 계측함으로서 뇌신경들을 노출시킬 때 손상을 최소화 할 수 있다. Natori7) 등은 상안와열의 상연으로부터 평균 1.4 mm(범위:0.7~2.3 mm) 깊이에서 제 3 뇌신경의 위쪽분지가, 3.5 mm(범위:2.4~4.5 mm) 지점에서 아래쪽 분지가 위치하며, 평균 4.8 mm(범위:3.2~6.4mm) 깊이에서 제 VI 뇌신경이 위치한다고 했다. 상안와열의 내측연으로부터 제 III 뇌신경의 위쪽분지, 아래쪽분지, 제 IV, V1 뇌신경의 전두신경지의 내측연까지의 거리는 각각 평균 3.2 mm(범위:2.4~4.5 mm), 3.2 mm(범위:2.0~4.5 mm), 또한 상안와열의 외측 끝에서 제 V1 뇌신경의 전두신경지와 제 IV 뇌신경의 외측각까지의 평균 거리는 각각 8.7 mm(범위:3.7~13.4 mm), 12.3 mm(범위:5.6~16.2 mm)이었다고 했다.8) 저자의 연구 결과는 전상상돌기 끝에서 평균 3.4 mm 깊이에서 제 III 뇌신경이 위치했으며, 접형골 소익의 상연에서 부터 해면정맥동에 있는 제 IV, V1, VI 뇌신경까지 수직으로 측정한 깊이는 각각 2.1±0.8 mm(범위, 1.1~3.2 mm), 2.4±0.6 mm(범위, 1.5~3.4 mm), 7.4±1.7 mm(범위, 5.3~10.5 mm)이었다. 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점에서부터 평균 7~11 mm(범위:5.9~15 mm)범위 내에서 제 III, IV, V1, VI 뇌신경들이 상안와열의 후방을 통과했으며, 전상상돌기를 제거하고, 안와덮개를 제거(orbital unroofing)한 후 상안와열의 외측끝의 경막에서부터 시신경지주의 앞쪽을 향해 안쪽으로 각각의 뇌신경까지의 거리를 조사한 결과, 제 V1 뇌신경의 외측연까지 평균 10.2 mm, 제 III 뇌신경까지 11.0 mm, 제 III 뇌신경의 위쪽분지의 외측연 및 분지점까지 각각 12.5 mm, 15.1 mm이었다. 상안와열 뒤쪽에서 제 IV 뇌신경을 상안와열로 들어갈 때 제 V1 뇌신경의 상외측에서 안쪽으로 교차한 후 제 V1 뇌신경의 내측연에 연하여 주행한 후 윤상인대 위를 제 V1 뇌신경의 분지와 나란히 붙어서 통과했다. 이러한 기준점을 통한 뇌신경까지의 계측범주 및 경로는 저자에 따라 다소 차이가 있으나 유사한 범위 내에 있으며 혼돈된 수술시야상 노출된 뇌신경의 위츠를 예견하는데 도움이 될 것으로 본다.

결     론

   제 III 뇌신경의 천막경막 통과점은 후상상돌기를 중심으로한 관상면상에 있거나 바로 앞에 위치했으며, 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점에서 계측한 거리에 비해 후상상돌기에서 계측한 거리가 반정도 짧았다. 제 IV 뇌신경의 천막경막 통과점은 제 V1 뇌신경의 천막경막 통과점과 같은 위치에 있는 것처럼 보였으나 제 V1 뇌신경의 천막경막 통과점 바로 위쪽에 있었다. 상안와열을 지나는 뇌신경들은 시신경이 시신경관을 통과하는 측면에서부터 측하방으로 제 III, IV, V1, VI 뇌신경의 순으로 상안와열을 통과했다. 제 III 뇌신경은 시신경이 시신경관으로 진입하는 부위에서 시신경의 외측연이 시신경관과 만나는 지점으로 부터 평균 7.2 mm 지점에서 상안와열의 가장 안쪽을 통과했으며, 제 IV, V1, VI 뇌신경은 약 10 mm 지점에서 종적 배열(vertical arrangement)의 순으로 상안와열을 통과했다. 상안와열의 외측끝에서부터 시신경지주 전방을 향해 안쪽으로 7.8~20 mm 범위에서 뇌신경들이 상완와열을 통과했다. 전상상돌기 주위 병변에 대하여 경막외 또는 경막내 수술접근시 본 연구 결과에 따른 측정범위 내에서 뇌신경이 노출되므로, 뇌신경 손상을 줄이는데 유익한 지침이 될 것으로 사료된다.


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