Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):19-23.
Published online January 1, 2001.
Prediction of Aneurysm Rupture and Amount of Subarachonoid Hemorrhage in Patients with Unruptured Intracranial Aneurysm.
Kim, Jin Young , Huh, Seung Kon , Lee, Kyu Chang
Department of Neurosurgery, Brain Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. sk522@yumc.yonsei.ac.kr
Abstract
OBJECTS: Prediction of propensity of rupture would be useful to make a therapeutic decision for the patients with unruptured intracranial aneurysm. We assessed predictive values to identify the factors affecting the aneurysm rupture and the amount of subarach-noid hemorrhage (SAH). MATERIALS AND METHODS: From August 1998 to January 2000, we prospectively studied 194 consecutive patients with ruptured intracranial aneurysm with a protocol designed for prediction of aneurysm rupture and SAH amount. RESULTS: 1) One hundred sixty-four(87.2%) ruptured aneuryms were small in size with a maximum diameter less than 10 mm: mean length of 6.1 mm (1.9-17.0 mm) and a mean width of 4.7 mm (1.0-15.8 mm). 2) Eighty-seven (48.9%) ruptured aneurysms were located in the anterior communicating artery, and 65 (74.7%) of them had large amount of SAH (Fisher Gade 3, 4) resulting poor clinical grade. 3) One hundred and four patients (55.6%) had history of hypertension, and 79 (76%) of them had large amount of SAH. Sixty-seven (34.5%) were smokers, and 59 (88%) of them had large amount of SAH. 4) Age, aneurysm size, location, multiplicity, size of parent artery, and the time of the day of rupture were not related to the propensity of aneurysm rupture and SAH amount. CONCLUSION: Hypertension and smoking were the only significant factors for prediction of aneurysm rupture and SAH amount. Small aneurysms were not free from the rupture. Protection of unruptured aneurysm from rupture should be seriously considered also for small aneuryms.
Key Words: Cerebral aneurysm, Subarachnoid hemorrhage, Smoking, Hypertension

서     론


   뇌동맥류에 대한 수술적 또는 동맥류내치료(intraaneurysmal treatment)의 발달에도 불구하고 뇌동맥류 파열에 의한 사망률은 여전히 높은 상태이며(약 40~50%), 이는 주로 초기 출혈에 의한 뇌손상과 재출혈 및 혈관연축등에 의한 것으로 알려져있다.4)12)15) 지주막하 출혈에 의한 사망률을 줄이기 위해서는 비파열성 뇌동맥류의 파열전 치료가 중요하다. 영상진단의 발전으로 비파열성 뇌동맥류의 진단이 늘고 있어 이에 대한 치료가 쟁점화 되고 있는데 비파열성 뇌동맥류의 치료를 위해서는 비파열성 뇌동맥류의 자연적 경과(natural history)와 출혈의 위험요인(risk factor)을 이해하는 것이 우선되어야 할 것이다. 지주막하 출혈에 관련있는 위험요인은 흡연,17) 및 그외에도 여러 가지 요인들이 논의 되고 있다. Wiebers 등30)은 비파열성 뇌동맥류가 파열을 일으키는 의미있는 인자는 뇌동맥류의 크기가 유일한 요소라고 하였다.
   본 연구는 지주막하 출혈 환자들의 출혈 요인과 출혈양을 분석하여 비파열성 뇌동맥류의 파열에 영향을 미치는 요인과 치료의 지침을 구하고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 8월부터 2000년 1월까지 본원에 지주막하 출혈로 내원하여 혈관 촬영상에 뇌동맥류가 확인된 194명의 환자를 대상으로 연구 protocol에 따라 뇌동맥류 파열과 지주막하 출혈양에 미치는 인자를 전향적으로 분석하였다. 194명 환자의 성별분포는 남자가 76명 여자가 118명이었으며, 나이는 20세부터 79세로 평균 55세였다. 환자의 정보, 출혈 당시의 상황 및 시간, 과거력 및 병력, 초기 CT 소견, 그리고 뇌혈관 촬영소견 등을 protocol에 기록하였다(Fig. 1). 뇌동맥류 파열에 영향을 미칠수 있다고 여겨지는 성별, 연령, 흡연, 고혈압, 모동맥의 굵기, 동맥류의 위치, 동맥류의 크기, 출혈당시의 신체적 활동 또는 상황, 동맥류의 다발성 여부, 동맥류의 lobulation 등 인자들이 출혈양에 미치는 영향을 연구하기 이 인자들과 Fisher Grade와의 상관관계를 비교하였다. 통계적 분석은 Fisher's exact test(p<0.05)를 사용하였다.

결     과

1. 흡연과 출혈양과의 관계
  
전체 환자중에서 흡연자는 67명(34.5%)이었으며, 그 중에서 Fisher Grade 3, 4에 해당하는 환자는 59명(88%)으로 비흡연자에 비해서 출혈양이 많았다(p<0.05, Table 1).

2. 고혈압과 출혈양과의 관계
  
전체 환자중에서 고혈압의 기왕력이 있는 환자는 104명(55.6%)이었으며, 그 중에서 79명(76%)의 환자가 Fisher Grade 3, 4에 해당되었으며, 고혈압의 기왕력이 없는 환자보다 출혈양이 많았다(p<0.05, Table 2).

3. 뇌동맥류 크기와 출혈양과의 관계
  
뇌동맥류의 크기를 5 mm미만, 5~9.9 mm사이, 10 mm이상으로 나누어 출혈양과의 관계를 검정하였는데, 뇌동맥류의 크기가 출혈양에 미치는 영향을 통계적으로 확인할 수 없었으며(Table 3) 파열성 뇌동맥류(ruptured aneurysm)의 대부분은 크기(size)가 10 mm이하(87.8%)였다.

4. 성별 및 연령분포와 출혈량과의 관계
  
성별 및 연령별 분포에 따른 출혈양의 차이는 없었다(Table 4 and 5).

5. 기타 인자들과 출혈량과의 관계
  
뇌동맥류의 위치(Table 6), 모동맥의 굵기, 출혈당시의 activity, 뇌동맥류의 multiplicity 및 lobulation과 출혈량과의 관계에서도 영향을 미치는 인자를 발견 할 수 없었다.

고     찰

   지주막하 출혈에 대한 치료의 발달에도 불구하고 뇌동맥류 파열에 의한 사망률은 여전히 높은 상태이다. 지주막하 출혈에 의한 사망을 줄이기 위해서는 비파열성 뇌동맥류의 파열전 치료나 파열의 위험적인 요소들을 예방하여야 한다. 그러나 아직도 비파열성 뇌동맥류의 치료에는 이견이 많다. 영상진단의 발달로 인해 비파열성 뇌동맥류의 진단이 늘고있어 이에 대한 치료 방침의 수립이 필요하다.14) 
   비파열성 뇌동맥류의 치료 방침을 정하기 위해서는 비파열성 뇌동맥류 치료성적이 자연적 출혈에 의한 위험부담에 비해서 낳은 효과를 나타내야 할 것이다. 최근 뇌동맥류에 대한 long-term natural history를 보면 연간 출혈 위험은 1~2% 정도 되며,2)9)10)31) 각 출혈 당 약 50%의 사망률을 보고하고 있다.6)7) 이에 비해서 비파열성 뇌동맥류에 대한 치료 성적은 King 등13)이 733명의 환자를 대상으로 한 분석에서 사망률 1.0%, 수술에 관련된 이환율 4.1%를 보고하였으며 다른 대부분의 문헌도 사망률 0~1.0%, 이환률 2.0~7.3% 정도로 보고하고 있다.19)20)33) 그러나 비파열성 뇌동맥류의 파열위험(rupture risk)은 저자들에3)5)8)12)33) 따라 다르며 아직도 불확실한 상태이다. Juvela 등10)은 비파열성 뇌동맥류의 연간 출혈률(annual rupture rate)을 1.4%, 그리고 10년, 20년의 출혈률을 각각 10% 및 26%로 발표하고 비파열성 뇌동맥류는 크기에 관계없이 모두 수술을 할 것을 주장하였다. 또한 비파열성 뇌동맥류 환자에 있어서 뇌동맥류 파열을 예측 할 수 있는 유일한 인자는 뇌동맥류의 크기(size)이며 multiple aneurysm환자에서는 뇌동맥류 파열 예측 인자로 환자의 나이를 들었다.
   최근 비파열성 뇌동맥류의 출혈 위험과 수술적 위험성에 대한 연구33)에서 뇌동맥류의 크기가 10 mm이하의 경우는 출혈의 위험성이 아주 낮으며, 수술에 의한 사망률이나 이환률이 7.5년간의 출혈 위험을 초과하는 것으로 발표하였다. 그러나 이 논문의 연구방법이나 결과에 대해 많은 논쟁이 있으나, 근본적으로 연구 개체의 선택에 있어 맹점이 존재한다. 이 연구에서 group 1과 group 2의 비파열성 뇌동맥류 환자의 42% 및 27%가 지주막하 출혈을 잘 일으키지 않는 intracavernous aneurysm으로서 비파열성 뇌동맥류 환자 전체를 대신할 수 없다는 것이다. 그러나 환자의 병력이나 상태에 따른 개개인의 뇌동맥류 파열의 위험성이 따로 연구된 결과는 없는 상태이며 Yasui 등34)은 비파열성 뇌동맥류의 파열위험은 병력이나 동맥류의 위치에 관계없고 단지 다발성 뇌동맥류 환자에서 동맥류 파열의 위험성이 증가한다고 하였다. 이와 같이 뇌동맥류의 파열에 대한 정확한 정보와 자연경과에 대한 지식이 무엇보다 필요하며 이를 통해 비파열성 뇌동맥류 치료의 정당성을 뒷받침 할 수 있을 것이다. 뇌동맥류의 형성과 지주막하 출혈의 위험을 증가시키는 요인들과 기전에 대해서는 아직도 잘 밝혀지지 않았으나, 위험요인들로 생각되는 것들은 고혈압, 여자, 고령, 흡연, 피임약의 복용, Type III collagen 결핍, Willis circle의 비대칭, 뇌혈관 기형, virus 감염, 뇌하수체 종양 그리고 human leukocyte antigen-associated factors 등이 알려져 있다.16)21)25)27) 
   본 연구에 있어서 뇌동맥류의 파열에 영향을 미칠 수 있을 것으로 생각되는 여러 인자들과 출혈량과의 관계에서 통계적 의의를 갖는 것은 고혈압과 흡연이었다. Mayberg 등17)은 지주막하 출혈에 관련된 인자로서 흡연만이 의의 있은 것으로 발표하였으며 고혈압과 경구용 피임약의 복용은 확실치 않다고 하였다. 그러나 Teunissene 등28)이 지주막하 출혈에 영향을 미치는 요소에 관한 연구에 의하면 지주막하 출혈에 대한 의의 있는 위험인자로 흡연, 고혈압 그리고 alcohol( >150 g/wk)을 꼽을 수 있으며 그 외의 인자들은 관련이 없다고 하였다. 그리고 본 연구에서는 뇌동맥류의 크기는 출혈량에 영향을 미치지 않았으나 Wiebers 등30)은 65명의 환자에서 81개의 비파열성 뇌동맥류의 분석을 통해서 44개의 1 cm미만 뇌동맥류는 출혈을 일으키지 않았으며, 1 cm이상의 뇌동맥류는 29개중에 8개가 출혈을 일으켜 비파열성 뇌동맥류의 출혈 위험인자(rupture risk factor)는 뇌동맥류의 크기라고 하였다. 비파열성 뇌동맥류의 크기가 뇌동맥류 파열에 미치는 영향에 대해서는 많은 이견들이 있는데 Wiebers 등31)은 지주막하 출혈로 내원한 환자의 뇌동맥류의 크기는 평균 7.5 mm인데 비해서 비파열성 뇌동맥류 환자가 출혈을 일으킨 경우의 뇌동맥류의 크기는 평균 21.3 mm로 비파열성 뇌동맥류의 크기가 10 mm이하인 것은 출혈을 잘 일으키지 않는다고 하였다. 그러나 10 mm이하의 작은 증상이 없는 비파열성 뇌동맥류가 파열(rupture)되는 경우24)26)32)와 뇌동맥류가 예측할 수 없이 자라는 경우,1)23) 또는 파열성 뇌동맥류의 대부분이 10 mm이하이고 6 mm이하의 작은 뇌동맥류도 많은 점은11)18)22) 10 mm이하의 뇌동맥류도 파열 위험으로부터 안전하지는 못하다는 것이다. 따라서 비파열성 뇌동맥류의 치료는 뇌동맥류의 크기나 모양 뿐아니라 환자의 병력, 나이, 가족력과 뇌동맥류의 위치 등을 고려해서 결정해야 하며, 아울러 수술자의 수술적 성적(mortality, morbidity)을 고려해야 할 것이다.
   본 연구에서는 뇌동맥류의 크기가 출혈량에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으나 출혈을 일으킨 대부분의 뇌동맥류의 크기가 1 cm이하(87.8%)였는데 이는 크기가 작은 뇌동맥류도 출혈의 위험이 있음을 의미하며, 작은 비파열성 뇌동맥류도 치료의 대상이 되어야 할 것으로 생각된다.

결     론

   고혈압과 흡연은 뇌동맥류 파열과 지주막하 출혈량과 밀접한 관계가 있으며, 10 mm이하의 작은 비파열성 뇌동맥류도 파열의 위험이 있다. 따라서 비파열성 뇌동맥류의 치료에 있어서 파열의 위험 인자들을 고려함과 더불어 작은 뇌동맥류도 적극적인 치료의 대상이 되어야 할 것이다.


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