Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):54-60.
Published online January 1, 2001.
Prognosis of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in the Elderly Patients.
Koh, Jun Seok , Kim, Gook Ki , Lim, Young Jin , Kim, Tae Sung , Leem, Won , Rhee, Bong Arm
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Kyung-Hee University Medical Center, Seoul, Korea. neurokoh@medigate.net
Abstract
The purpose of this study is to investigate the overall management outcome and surgical outcome for the elderly patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) as compared with that of younger patients. To address the question of managing SAH in the elderly patients, 52 consecutive patients aged 65 or older (elderly patients group: EPG) and 312 patients aged 64 or younger (younger patients group: YPG) who admitted to Kyung-Hee university medical center during recent three years (from Jan. 1996 to Dec. 1998) were analyzed and compared with each other. The managemnet mortality was 17.0% in YPG and 44.2% in EPG, and favorable management outcome (including good recovery: GR and moderate disability: MD in the grade of Grascow outcome scale) was achieved in 65.0% in YPG and 38.5% in EPG (p<0.05). The surgical mortality was 5.0% in YPG and 13.7% in EPG, and favorable surgical outcome was achieved in 79.2% in YPG and 72.7% in EPG (p>0.05). The surgical outcomes according to the preoperative clinical grade (Hunt-Hess grade: HHG) were recorded as follows; 1) In the patients with good preoperative clinical grade (HHG I or II), favorable surgical outcome (including GR and MD) was achieved in 86.5% in YPG and 79.7% in EPG, and the surgical mortality was 2.9% in YPG and 6.7% in EPG (p>0.05). 2) In the patients with poor preoperative clinical grade (HHG III or IV), favorable surgical outcome was achieved in 62.8% in YPG and 57.2% in EPG, and the surgical mortality was 11.8% in YPG and 28.6% in EPG (p>0.05). 3) The favorable outcome achieved in patients with good preoperative clinical grade (86.5% in YPG, 79.7% in EPG) was superior to that of patients with poor preoperative grade (62.8% in YPG, 57.2% in EPG)(p<0.05). We conclude that the surgical treatment of an intracranial aneurysms are advisable not only in younger patients but also in patients aged 65 years or more with good neurological grade following SAH.
Key Words: Subarachnoid hemorrhage, Intracranial aneurysm, Elderly patient, Outcome

서     론


   근래에 들어 고연령의 노인인구가 계속 증가함에 따라 사회 여러분야에서 노인병에 대한 관심이 높아지고 있다. 고연령에 대한 자체 개념도 70년대에는 60세 이상이였지만 80~90년대는 65세 이상, 90년대는 70세 이상을 이 범주에 포함시키는 저자들이 많아지고 있다.8)9)11)20) 이들 고연령환자들의 증가에 따라 신경외과영역에서 자주 볼 수 있는 뇌지주막하 출혈의 발생연령도 점점 고령화되는 추세에 있다. 고령환자들의 뇌전신마취 및 수술이 여러가지 심각한 문제를 초래할 수도 있지만 최근 신경 미세수술 수기 및 마취 수기의 비약적 발전으로 수술결과가 만족할 만한 성적을 올리고 있고 혈관내 수술법 등과 같은 미세침습적 치료방법의 대두로 고식적 수술방법과의 비교가 자주 이루어지는 바 고연령 지주막하 출혈환자들의 치료 및 예후 판정에 관한 지침을 얻고자 타연령군과 비교 분석했다.

조사대상 및 방법

   '96년 1월부터 '98년 12월까지 최근 3년간 뇌전산화단층촬영 또는 요추천자상 뇌지주막하 출혈로 진단되어 입원한 환자 364명중 64세 이하를 약년자군(312례), 65세 이상을 고령자군(52례)으로 나누어 임상기록과 방사선 소견, 전체적인 처치결과와 수술결과, 각 인자에 따른 수술결과, 합병증등을 비교 분석하였다.

결     과

1. 연령 및 남녀분포
  
평균연령은 약년자군 50.6세, 고령자군 70.7세였으며 남녀비는 약년자군 1:1.7, 고령자군 1:3.3으로 여자에서 고령자군의 빈도가 상대적으로 높았다(Table 1).

2. 입원시 임상등급 및 CT 소견
  
약년자군에서는 Hunt-Hess(H-H)등급 I 및 II가 71.8%, III이상이 28.2%인 반면 고령자군에선 H-H등급 I-II 50%, III이상이 50%로 나타나 입원당시부터 고령자군에서 중증환자가 더 많았다(Table 2).
   뇌전산화단층촬영 검사에서도 약년자군에 비해 고연령환자군에서 뇌실질내출혈(ICH)이나 뇌실출혈(IVH)을 동반하는 Fisher등급 IV의 환자가 많았고(16.7%:26.9%) 수두증의 발생빈도도 고연령군에서 높았다(Table 3).

3. 동맥류의 위치
  
두 군 모두 전대뇌동맥에서 가장 많았고 중대뇌동맥, 내경동맥, 후순환계동맥 순으로 비슷한 빈도를 나타냈다. 다발성 동맥류의 경우 약년자군(13.5%)에 비해 고령자군에서 상대적으로 많이 나타났다(20.0%)(Table 4).

4. 환자의 분류 및 치료
  
전체 364례중 289례에서 뇌혈관조영술이 시행되었으며 이는 약년자군의 90.1%, 고령자군의 57.7%로서 고령자군에서 혈관조영술을 시행하지 못하였던 경우가 많았다. 수술은 약년자군의 70.8%, 고령자군의 42.3%에서 시행되었고 뇌혈관조영술후 음성소견이었거나 양성이지만 여러가지 이유들로 수술적 치료를 시행하지 않고 보존적치료를 시행받은 환자가 약년자군의 19.3%, 고령자군의 15.3%였다(Fig. 1).
   수술까지의 기간은 약년자군에서 221례중 136례(61.5%)에서 증세발현 이후 3일 이내의 조기수술을 시행하였고 고령자군은 22례중 10례(45.5%)에서 조기수술을 시행했다. 수술까지 평균 소요된 기간은 약년자군 4.6일, 고령자군 6.1일이였으며 고령자군에서 수술전까지 재출혈, 혈관연축, 수두증 등의 합병증이 상대적으로 많이 발생했다(Table 5, 6).

5. 치료결과

1) 전체적인 치료결과(overall management outcome)
  
Glasgow outcome scale(GOS)상 양호한 결과인 good recovery(GR) 또는 moderate disability(MD)가 약년자군 312례중 203례(65%), 고령자군 52례중 20례(38.5%)였으며 전체처치사망율(overall management mortality)은 약년자군 17.0%, 고령자군 44.2%였으며 이 결과는 양군간 비교에서 통계적으로 의미있는 차이가 있었다(Table 7).

2) 수술적치료를 시행받은 환자의 치료결과
  
수술을 시행받은 환자중 GOS 등급 I, II 이상의 만족할 만한 결과를 보인 경우가 약년자군 175례(79.2%), 고령자군 16례(72.7%) 있었고 수술사망율(operation mortality)은 약년자군 5.0%, 고령자군 13.7%로 양군간의 의미있는 차이는 없었다(Table 8).

3) 보존적 치료를 시행받은 환자의 치료결과
  
보존적 치료를 시행받은 환자중 GOS등급 GR 또는 MD 이상의 만족할 만한 결과를 보인 경우가 약년자군 28례(30.7%), 고령자군 4례(13.3%)였으며 사망율은 약년자군 46.2%, 고령자군 66.7%였다(Table 9).

4) 수술전 임상등급에 따른 수술적 치료결과
  
수술전 H-H등급 I, II를 보였던 환자중 GOS상 GR 또는 MD를 보인 경우는 약년자군 170례중 147례(86.5%), 고령자군 15례중 12례(79.9%)였으며 사망율은 약년자군 2.9%, 고령자군 6.7%로 양군사이의 의미있는 차이는 없었다.
   수술전 H-H등급 III나 IV를 보였던 환자중 GOS상 GR나 MD를 보인 경우는 약년자군 51례중 32례(62.8%), 고령자군 7례중 4례(57.2%)였으며 사망률은 약년자군 11.8%, 고령자군 28.6%로 양군사이의 의미있는 차이는 없었으나 각군의 수술전 임상등급에 따른 수술결과는 의미있는 차이를 보였다(Table 10, 11).

5) 만성질환의 동반여부에 따른 수술적 치료결과
  
고혈압, 당뇨, 동맥경화, 폐질환 등의 만성질환을 동반했던 경우 GOS등급상 GR와 MD는 약년자군 112례(76.2%), 고령자군 10례(71.5%)로 비슷하였고 만성질환을 동반하지 않았던 경우는 각각 63례(85.1%), 6례(66.8%)로 나타나 만성질환동반이 양군간에 의미있는 영향을 미치지는 않았고 만성질환이 없었던 경우에는 약년자군의 수술결과가 상대적으로 좋았다(Table 12).

6) 수술시기에 따른 치료결과
  
약년자군 136례(61.5%)와 고령자군 10례(45.5%)에서 ictus 3일 이내의 조기수술을 시행하였는데 약년자군과 고령자군 모두 조기수술을 시행했던 경우가 지연수술을 시행하였던 경우보다 GOS상 GR나 MD가 많았으며 수술사망률만을 살펴보면 약년자군에서는 조기수술을 했던 경우가 지연수술을 했던 경우보다 사망률이 더 높았다(5.9%, 3.5%)(Table 13).

7) 사망한 환자의 분석

(1) 보존적 치료후 사망한 환자의 분석
   양군 모두에서 재출혈이 사망원인으로 가장 높게 나타났으며(약년자군;59.5%, 고령자군;45.0%), 약년자군에 비해 고령자군에서 직접적뇌손상에 의한 사망률이 상대적으로 높았다(14.3%, 30.0%)(Table 14).

(2) 수술 후 사망한 환자의 분석
   약년자군에서는 직접적 뇌손상, 뇌혈관 연축, 내, 외과적 합병증순으로 나타났고 고령자군에서는 대상이 적어 비교하기가 불가능했고 다만 외과적 합병증이 직접사인이 된 경우는 없었다(Table 15).

고     찰

   고령환자의 증가에 따라 고령자체의 정의도 시대가 지남에 따라 변해가고 있어 최근 보고에 의하면 80세 이상에 국한하기도 한다.29) 그러나 제일 보편적으로 인정되는 고령의 개념은 65세 이상이며 이는 이 시기가 정년과 관계되고 의료혜택이 점차 더 요구되는 시기이기 때문이다.5) 뇌지주막하 출혈의 빈도는 나이가 증가함에 따라 같이 증가하는데 20대에서 1.5~2.5/100,000명인대 비해 70대에는 40~78/100,000명으로 늘어난다.21)23) 특히 동맥류의 파열이 여자에서 흔하고 연령을 고려한 지주막하출혈율이 남자에 비해 43% 다발하는 것에 비추어 볼 때 70세 이상의 여자는 동맥류성 지주막하출혈의 고위험군으로 여겨진다.9) 일반적으로 고령환자의 동맥류 치료결과는 나쁜 것으로 알려져 있는데 이는 첫째로 65세 이상의 환자가 입원에서부터 자주 제외되거나 적극적 치료대상이 되지 못했다는 점,25)27) 둘째로 고연령 일수록 나쁜 임상등급의 환자가 많았다는 점,6)19)25) 그리고 셋째로 고혈압, 동맥경화 등과 같은 위험인자가 흔히 동반된다는 점11)12) 등이 그 이유로 제시되고 있다.
   본 연구의 경우에서도 고연령 환자는 처음부터 뇌혈관조영술자체를 시행하지 않은 경우가 약년자군에 비해 4배 가까이 높았고 수술적치료를 시행받은 환자는 약년자군에 비해 상대적으로 낮게 나타났다. 입원당시 Hunt-Hess등급 III 이상인 중등도 이상의 중증 환자도 약년자군보다 고령자군에서 의미있게 많았고 입원시 검사한 뇌전산화촬영술상 뇌실질출혈, 뇌실내출혈을 보인 경우도 고령자군에서 높게 나타났다.
   고연령환자의 위험인자에 대해 여러 가지가 알려져 있는데 고혈압의 경우 Taylor 등30)은 65세 이상 미파열동맥류 환자들이 지주막하출혈로 발전될 위험확률은 연간 1.46%로 보고하였고 Le Roux 등14)은 고연령군의 동맥류수술에서 수술전 혈관조영술상 인지된 동맥경화는 수술후 성적에 의미있는 영향을 주었다고 하였다. 수술전 수술후 뇌혈관조영술시 일반적 합병증발생률은 1~4%로 알려져 있으며3)4) Le Roux 등14)의 경험에 의하면 내경동맥 분지부 동맥경화증을 앓고 있을 때 그 위험성이 두 배정도 증가한다고 하였다. 그는 검사전의 충분한 전처치, 지속적 감시, 예방적 혈류량증가등을 시행할 때 stroke을 유발시키는 위험도를 줄일 수 있다고 결론지었다. 다발성 동맥류의 경우 Nehls 등18)은 72%가 50대 이상에서 발생한다고 한 반면 Inagawa8)는 60세 이상에서 27%밖에 없다 하여 보고에 차이를 나타냈는데 이는 아마도 고연령환자에서 완전한 뇌혈관조영술을 시행하지 못한 환자가 많았기 때문인 것으로 추정된다. 수술 전 후 합병증으로 60세 이상의 마취합병증이 13.5%로서 약년자의 약 두 배정도가 된다고 보고되있으며12) 기타의 합병증들도 동반된 질환과 더불어 증가한다고 보고하였다.27) 저자들의 경우 만성질환동반이 수술결과에 의미있는 영향을 끼치지는 않은 것으로 나타났으나 만성질환이 없고 나이가 젊을 때의 수술성적이 그 외의 경우보다 상대적으로 좋았다.
   혈관연축에 대한 일반적 견해는 혈관연축이 동반될 때 이환율, 사망율이 증가한다는 것이며 Inagawa8)는 60세 이상의 고령환자에서 방사선학적으로 연축이 심하지 않을 때도 약년자군에 비해 혈관연축의 증세가 많이 나타난다고 하였고 Moriyama 등16)과 Suzuki 등28)은 65세 이상에서 혈관연축이 많고 결과도 좋지 않다고 하였으나 Artiola 등1)은 고혈압을 가진 고령환자는 혈관이 동맥경화로 인해 딱딱해져 있어 혈관연축으로 인한 협착이 일어나기 어렵다는 반대의 개념을 주장하기도 한다.
   Elliot 등5)은 고연령 동맥류환자에서 수술적치료를 했을 때 2/3에서 좋은 치료 결과를 얻었으나 수술을 거부한 경우 75%가 심각한 합병증이나 사망이 발생했고 이들 중 50%가 3개월 이내에 사망하여 수술적 치료가 필수적이라고 하였다. 최근의 치료성적에 대해 Kassell 등11)12)은 전체 처치결과(overall management outcome)에서 Glascow outcome scale(GOS)상 good recovery(GR)나 moderate disability(MD)를 보였던 경우가 36%였고 전체 수술결과(overall surgical outcome)에서는 45%였으며 각 경우의 사망율은 각각 48%, 34%로 보고하였고 Inagawa 등9)은 70세 이상의 환자에서 GR나 MD 이상의 좋은 성적을 거둔 경우가 전체 처치결과에서 41%, 전체 수술결과에서는 60%였고 사망률은 각각 37%, 13%로 보고하였다. 저자들의 경우 GR 또는 MD의 좋은 성적을 얻은 경우가 전체 처치결과상 38.5%, 전체수술결과상 72.7%였고 사망률은 각각 44.2%, 13.7%를 나타내서 후자의 경우와 비슷한 결과를 나타냈으며 전체적인 치료결과상 고연령군이 약년자군보다 통계적으로 의미있게 나빴으나 양군간의 전체 수술결과에는 큰 차이가 없었다. 이는 전체적인 치료결과에서는 입원당시부터 고연령군에 임상적으로 나빴던 환자들이 많이 포함되었기 때문이며 전체적 수술결과에서는 고연령군에서 수술 전 임상상태가 나빴던 환자들이 많이 제외되었기 때문으로 사료된다. 수술 전 임상등급에 따른 수술결과는 약년자군과 고령자군 사이에 의미있는 차이가 없었으며 두 군 모두 수술 전 임상등급이 좋았던 환자들에서 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었고 고령에 관계없이 수술 전 임상등급이 좋지 않으면 그 결과도 나빴는데 이는 다른 여러 저자들의 결과와 일치한다.13)24) 이러한 여러 인자들을 종합적으로 비교하여볼 때 고령 그 자체가 적극적인 치료나 입원을 포기하는 기준이 될 수는 없고 오히려 환자의 전신상태와 동맥류 파열 후의 임상등급을 고려한 적절한 치료가 이루어져야 할 것이라고 생각된다.
   수술전 임상등급이 좋았던 환자에서 재출혈을 막고 강력히 혈관연축을 치료할 수 있는 조기수술이 특히 수술결과를 호전시킬 수 있다고 주장되고 있으며 고령자체가 조기수술의 금기가 되지는 못한다고 여러 저자들이 보고하고 있다.11)12)16) 1990년 Kassell 등12)의 연구에 의하면 65세 이상의 환자의 수술시 불량한 결과를 보였던 경우가 조기수술과 지연수술시 비슷하다고 보고하였고 Moriyama 등16)은 수술 전 임상등급 I, II, III 환자의 수술사망율은 11%이며 고연령군에서 조기수술을 시행하였을 때의 수술 사망률은 13%로 나타나 결코 조기수술이 지연수술보다 나쁘지 않다고 주장하였다. 그러나 손상받은 노쇠한 뇌에 급성기의 수술적 조작으로 다시 손상을 줄 수 있고 수술 전 충분히 환자를 관찰할 기회가 적다는 점등은 고연령 환자들의 조기 수술결과에 나쁜 영향을 끼칠 수도 있다. 술전에 임상등급이 좋은 환자에서는 재출혈을 예방하고 절대 안정 등으로 폐질환, 심장질환등의 합병증이 발생될 수 있는 것을 미리 예방하기 위해 조기수술이 추천될 만하다.
   저자들의 경우 양 군 모두에서 조기수술을 시행하였던 경우가 지연수술을 시행하였던 경우보다 GR나 MD가 많았으나 수술사망율에서는 약년자군에서 조기수술을 시행하였던 경우가 더 높았는데 이는 고령자에 비해 약년자군이 수술 전 임상등급이 나쁘더라도 적극적인 수술치료를 시행했기 때문으로 생각된다.
   최근 동맥류치료에 있어서 GDC 코일을 이용한 혈관내수술법이 각광받고 있으나 고연령환자군에 대한 정확한 결과는 없고 기타의 환자군에서도 정확한 장기 추적결과는 아직 없는 상태이다. Rowe 등22)은 70세 이상 13명의 동맥류성 뇌지주막하 출혈 환자에 대해 혈관내 코일링을 시행한 결과 12명에서 완전폐쇄를 이루었다고 보고하였는데 이는 일반적 수술사망율 5~38%에 비교할 만한 좋은 성적이다(Table 16). 따라서 앞으로 더 많은 고연령군에 대한 장기 추적연구가 필요하겠지만 이들의 짧은 여명을 생각할 때 혈관내 수술법은 향후 고령의 동맥류성 지주막하 출혈환자에 있어서 특히 직접적인 수술에 문제점이 많은 경우 또 다른 치료 방법으로 대치될 수도 있을 것이라고 생각된다.

결     론

   최근 3년간 본과에 입원한 364례의 뇌지주막하출혈 환자들을 약년자군과 고령자군으로 분류하여 치료 및 수술결과를 비교 분석한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다.
   1) 전체적인 치료결과는 GOS 등급상 GR 또는 MD를 보인 경우가 약년자군의 65%, 고령자군의 38.5%였으며 전체처치사망율은 약년자군 17.0%, 고령자군 44.2%였다(p<0.05).
   2) 수술을 시행받은 환자중 GOS 등급상 GR 또는 MD를 보인 경우가 약년자군 79.2%, 고령자군 72.7%였고 수술사망율은 약년자군 5.0%, 고령자군 13.7%였다(p>0.05).
   3) 수술전 H-H등급 I, II를 보였던 환자중 GOS 등급상 GR 또는 MD를 보인 경우는 약년자군 86.5%, 고령자군 79.9%였으며 사망율은 약년자군 2.9%, 고령자군 6.7%였다(p>0.05).
   4) 수술전 H-H등급 III나 IV를 보였던 환자중 GOS 등급상 GR나 MD를 보인 경우는 약년자군 62.8%, 고령자군 57.2%였으며 사망률은 약년자군 11.8%, 고령자군 28.6%였다(p>0.05).
   5) 약년자군과 고령자군 모두에서 수술전 임상등급이 양호할 수록 수술결과는 좋았고 술전 임상등급이 불량한 경우 연령에 관계없이 결과가 나빴다.
   이상의 결과들로써 수술전 임상등급이 양호한 고연령의 동맥류파열 환자들은 연령에 관계없이 적극적으로 수술적 치료를 시행하면 좋은 결과를 얻을 수 있다고 결론지었다.


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