Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):61-64.
Published online January 1, 2001.
Management Outcomes of Elderly Patients with Intracranial Aneurysms.
Chun, Young Il , Ahn, Jae Sung , Kim, Jeong Hoon , Kwon, Yang , Kwun, Byung Duk
Department of Neurological Surgery Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea. bdkwun@www.amc.seoul.kr
Abstract
OBJECTS: The authors analyzed the results of management outcomes for elderly subarachnoid hemorrhage patients(>65 y.o.) treated with conservative management, transcranial and endovascular surgery. METHODS: At the authors' institution between Jan. 1997 and Aug. 1999, 104 elderly patients were treated with either conservative management or surgical management including transcranial and endovascular surgery for intracranial aneurysms. The medical recordings and neuroimaging studies of the patients were reviewed retrospectively. RESULTS: Of the 104 patients, 90 percent of the patients were ruptured and 10% unruptured. Of the 93 patients with subarachnoid hemorrahge, 72% were in good neurological status (Hunt Hess grade I-III), 28% were in poor grade (H-H grade IV-V). Fifty one percent of the patients had a history of having other systemic illness including cardiovascular, endocrinologic and cerebrovascular disease. Ten patients of poor neurological grade were treated with conservative management. Ninety two patients were treated with transcranial surgery and 2 patients with endovascular surgery. The management outcomes of the good neurological grade (H-H grade I-III) patients with transcranial surgery was: Glasgow outcome scale (GOS) I-II 79%, GOS III 12%, GOS IV-V (death) 9%, and outcomes of the poor neurological grade (H-H grade IV-V) was GOS I-II 12%, GOS III 41%, GOS IV-V 47%. The major causes of mortality related to transcranial surgery were pneumonia, sepsis, vasospasm, acute myocardial infarction, and brain swelling. Two patients were treated successfully with endovascular surgery, and there was no death during follow-up. CONCLUSION: This reports documents more than 80% of good neurological SAH patients undergoing treatment either transcranial or endovascular surgery can expect good clinical outcomes. So, elderly patients with good neurological grade can benifits from aggressive surgical management.
Key Words: Elderly patients, Intracranial aneurysm, Surgery

서     론


   인구의 노령화와 더불어 뇌지주막하 출혈 환자 중에서도 65세 이상의 노령 환자가 차지하는 비율이 점차 늘고 있다.2)6)10)16) 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈의 치료 결과는 많은 향상을 보아왔으나 노령의 환자의 경우 치료 결과보고에서도 보고자마다 많은 차이가 있고, 또한 많은 경우 노령 그 자체만으로 치료를 포기하는 경우도 있다. 저자들은 본원에서 치료받은 뇌지주막하 출혈 환자중 노령(65세 이상) 환자의 치료 결과를 분석하여 향후 증가할 것으로 예측되는 노령의 뇌지주막하 출혈 환자의 치료방침을 결정하는 데 참고가 되고자 하였다.

대상 및 방법

   대상은 1997년 1월부터 1999년 8월까지 본원 신경외과에서 치료받은 578명의 뇌지주막하 출혈 환자중 65세 이상인 104명의 환자로, 이들의 방사선 검사 및 병력지를 후향적으로 분석하였다. 수술전의 신경학적 등급은 Hunt-Hess grading으로 구분을 하였으며, 치료 결과는 퇴원시의 신경학적 검사를 기준으로 하였고, 신경학적 결손이 있는 경우는 술후 6개월과 12개월의 외래 추적 결과 중 양호한 결과를 Glasgow outcome scale로 구분하였다. 치료 방법과 수술의 결정은 환자의 신경학적 및 전신 상태, 뇌동맥류의 위치, 환자 및 가족들의 의견 등을 고려하여 결정하였다.
   환자는 총 104명으로 전체 뇌지주막하 출혈 환자 576명 중 19%였다(Table 1). 연령은 65~83세로, 65~70세가 59명(57%), 71~75세가 26명(25%), 76~80세가 13명(15%), 81세 이상이 6명(6%)이었다. 남녀비는 15대 89로 여자가 86%를 차지하였으며, 비파열 뇌동맥류 환자가 11명, 뇌지주막하 출혈 환자가 93명이었다.
   뇌지주막하 출혈 환자 93명의 내원 당시 신경학적 등급은 H&H grade I-III가 66명, H&H grade VI-V가 27명이었다. 이들의 신경학적 등급을 연령별로 더욱 세분하면 65~70세의 55명중 H&H grade I-II가 58%, III가 20%, IV-V가 22%였고, 71~75세 22명중 H&H grade I-II가 58%, III가 12%, IV-V가 30%였으며, 76~80세 10명에서는 H&H grade I-II가 43%, III가 36%, IV-V가 21%였고, 81세 이상 6명중에서는 H&H grade I-II가 33%, III가 17%, IV-V가 50%로 연령의 증가와 함께 grade I-II의 환자가 감소하는 것을 볼 수 있었다(Fig. 1). 뇌지주막하 출혈 이외의 증상으로 입원한 환자 11례의 주소는 안검하수 3례와 뇌졸중 1례, 두통 3례, 그리고 뇌수두증 1례, 다발성 뇌동맥류 2례, 외상 1례였다.
   동반된 전신질환으로는 고혈압을 포함한 심혈관계 질환을 동반한 경우가 54례(51%)로 가장 빈도가 높았고, 뇌졸중의 기왕력이 6례(5.7%), 당뇨병을 포함한 내분비 질환 8례(7.6%), 소화기 계통의 질환 3례(3%), 결핵을 포함한 호흡기 계통의 질환 2례(2%), 신장 질환 2례였다.
   94명의 환자가 개두술 또는 혈관내 수술 등의 수술적 치료를 받았고, 10명이 보존적 치료를 받았다(Table 2). 보존적 치료를 받은 10명은 고령으로 인한 치료거부나 나쁜 신경학적 등급 등의 이유였다. 수술적 치료는 개두술 및 동맥류 결찰술을 시행한 경우가 92례였고, 혈관내 수술을 시행한 경우가 2례였다. 1례에서는 혈관내 수술을 시행하였으나 실패하여 개두술을 시행하였다.
   수술적 치료를 받은 환자 92명에서 뇌동맥류의 위치는 전교통동맥 및 전대뇌동맥이 25례, 내경동맥 동맥이 25례, 중대뇌동맥이 12례였으며, 후순환계가 4례, 다발성 동맥류가 26례였다. 동맥류의 크기는 작은 경우(<10 mm)가 80례, 큰 동맥류(10~24 mm)가 11례였고 거대동맥류가 1례였다.
   수술 결과는 H&H grade I-III의 환자 75명 중 Glasgow outcome scale(GOS) I-II가 59명(79%), GOS III이 9명(12%), GOS IV-V가 7명(9%)이었고, H&H VI-V의 환자 17명중 GOS I-II가 2명(12%), GOS III이 7명(41%), GOS IV-V가 8명(47%)이었다 (Table 3). 수술을 거부하거나, 신경학적 등급이 나빠 수술을 시행치 않은 10명의 환자는 전원 사망하였다. 환자의 연령대별 수술 결과는 연령이 증가할수록 결과가 좋지 않았다(Table 3).
   같은 기간 본원에서 수술적 치료를 받은 65세 미만의 환자 438명과 수술 결과를 비교하면, H&H grade I-III의 환자 389명 중 GOS I-II가 346명(89%), GOS III이 17명(4.4%), GOS IV-V가 26명(6.7%)이었고, H&H VI-V인 49명의 결과는 GOS I-II가 17명(35%), GOS III이 9명(18%), GOS IV-V가 23명(47%)이었다(Table 4).
   사망한 환자들의 원인은 급성 심근 경색이 1례, 혈관연축 2례, 폐렴 및 패혈증이 3례, 만성 신 부전증의 합병증 1례, 뇌부종 1례였다. 뇌지주막하출혈로 내원한 95명의 환자중 16명(17%)에서 혈관연축에 의한 지연성 뇌경색 소견을 보였으며, 18명(19%)의 환자에서 뇌수두증으로 뇌실복강 단락술을 시행하였다.
   혈관내 수술은 2례의 후순환계 동맥류 환자에서 시행하였다. 1례는 기저동맥 분지부의 비파열 동맥류였고, 1례는 파열된 추골동맥과 후하소뇌동맥 분지부의 동맥류로 2례 전부에서 시술과 관련된 합병증없이 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

고     찰

   사회경제적인 여건이 나아짐에 따라 노령 인구가 증가하고 있고, 또한 노령의 뇌지주막하 출혈 환자도 증가하고 있다. 우리나라의 경우 1995년에 65세 이상의 노령 인구가 전체의 5.9%, 96년에는 6.1%이고, 2005년에는 8.7%, 2020년에는 13.2%에 이를 것으로 예상이 되고 있으며, 선진국인 스웨덴의 경우 1995년에 70세 이상의 인구가 전체의 13%를 차지하고 있다.2)10) 뇌지주막하 출혈 환자도 본원의 경우 65세 이상이 약 20%, 국내의 다른 보고에서도 60세 이상의 환자가 약 25%를 차지하였으며,16) 이 또한 점차 증가할 것으로 예견되고 있다.
   뇌동맥류의 자연경과상 연간 출혈율이 나이의 증가와 함께 증가하는 것으로 알려져 있는데, Sacco 등15)에 의하면 60~69세의 경우는 그 이하의 젊은 연령층보다 1.5배, 70~88세의 경우는 5배 이상 증가하는 것으로 보고하였다. Fridriksson 등2)도 70세 이상의 환자에서 그 이하의 연령층보다 약 7배가 높은 인구 10만명당 연간 16명이 출혈하는 것으로 보고를 하였다.
   노령의 뇌지주막하 출혈 환자는 여러 가지 특징을 갖는다. 우선 출혈시에 젊은 환자보다 더 위중한 결과를 보이는 경우가 많고, 뇌혈관에 동맥경화를 갖는 경우가 흔하며, 기존의 전신 질병을 가진 경우가 많고, 같은 연령이라도 전신 상태의 차이가 많은 점 등의 특징을 갖는다.4)7)8)12)16) 본원의 경우에서도 입원 당시의 신경학적 등급이 연령대별로 구분을 했을 때 나이가 증가함에 따라 poor neurological grade의 환자가 증가하는 것을 관찰할 수 있었고(Fig. 1), 고혈압이나 당뇨 등의 전신질환을 동반한 경우를 50%이상에서 관찰할 수 있었다.
   또한 뇌지주막하 출혈 후 발생 가능한 뇌혈관연축의 발생 빈도를 비교해 보면 뇌혈관조영영상에서 보이는 빈도(angiographic vasospasm)는 노령의 환자에서 낮으나 이로 인한 뇌허혈 증상(symptomatic vasospasm)의 빈도는 높은 것으로 알려져 있다. 이는 동맥경화 등의 이유로 혈관이 단단해져서 혈관연축의 빈도는 감소하나, 측부혈행이 적고, 혈류량이 감소하였을 때 대처할 수 있는 여유(compensatory reserve)가 상대적으로 제한적이어서 뇌허혈의 증상이 나타나는 빈도는 비슷한 것으로 알려져 있다.1)3)9)17) 
   노령의 뇌지주막하 출혈 환자의 치료에서 제일 어려운 문제는 치료 여부의 결정일 것이다. 뇌지주막하 출혈 환자의 치료결과는 나이가 증가함에 따라 결과가 나쁜 것으로 알려져 있고, 또한 보존적 치료가 일반적인 경향이었다.7)17) 그러나 여러 저자들의 보고에서 수술적 치료가 보존적 치료보다 결과가 좋다는 것을 보고하였다.2)5)13) 그리고 전신상태가 양호하고, 신경학적 상태가 좋을 경우 나이에 관계없이 적극적인 치료를 하여 좋은 결과를 보고한 예가 많다.6)7)11)13)16) 그러나 고령 환자의 경우 나이와 전신 건강상태와는 상관관계를 가지지 않는 경우가 흔하므로 전신 상태를 항상 고려하여야 한다.
   노령이나 수술에 부적합한 전신 상태를 가진 환자들의 경우 혈관내 수술의 훌륭한 적응증이 될 수 있다. Rowe 등14)에 의하면 70세 이상의 환자 13명을 대상으로 12명에서 성공적으로 치료 할 수 있었다고 보고를 하였다. 본원에서도 2명의 환자에서 혈관내 수술을 시행하였고, 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
   파열되지 않은 뇌동맥류를 가진 노령 환자에서도 치료를 하는 것이 결과가 좋다는 보고가 있다. Ogilvy 등11)은 70세 이상의 파열된 동맥류 환자 70명과 비파열 동맥류 환자 39명 등 109명의 환자를 대상으로 비교하였는데, 파열된 동맥류 환자의 경우 Excellent와 Good outcome이 57%, fair outcome이 4%, poor outcome과 death가 38.4%인 반면 비파열 동맥류의 경우 Excellent와 Good outcome이 84%, fair outcome이 5%, poor outcome과 death가 10.2%를 차지하였다. 이 보고에서도 저자는 노령의 비파열 동맥류 환자에서 적극적인 치료를 강조하였다.

결     론

   저자들은 아래와 같은 결론을 얻을 수 있었다.
   1) 입원 당시의 나이가 많은 환자일수록 신경학적 등급이 나쁜 경향이 있었다. 
   2) 노령의 뇌지주막하 출혈 환자의 치료에 있어서 수술전 신경학적 등급이 좋은 환자에서 적극적인 수술적 치료로 80%의 환자에서 양호한 치료성적을 거둘수 있었다.
   따라서 환자의 나이에 관계없이 경증의 뇌지주막하 출혈 환자에서는 적극적인 치료가 필요하다고 할 수 있다.


REFERENCES


  1. Elliott JP, Le Roux PD. Subarachnoid hemorrhage and cerebral aneurysm in the elderly, in Le Roux PD, Winn HR(eds): Neurosugery Clinics of North America. Current management of cerebral aneurysms, part 1:evaluation and perioperative care. Philadelphia: WB Saunders, 1998, pp 587-594

  2. Fredriksson SM, Hillman J, Saveland H, et al. Intracranial aneurysm surgery in the 8th & 9th decades of life: Impact on population-based management outcome. Neurosurgery 37:627-632, 1995

  3. Inagawa T. Cerebral vasospasm in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms. Surg Neurol 36:91-98, 1991

  4. Inagawa T. Management outcome in the elderly patient following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 78:554-561, 1993

  5. Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. I: Overall management results. J Neurosurg 73:18-36, 1990

  6. Kwun BD, Kim JH, Whang CJ. Surgical result for ruptured anterior circulation aneurysms in elderly patients. J K Neurosurg Soc 24:574-582, 1995

  7. Langino G, Kasell NF, Germanson TD, et al. Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Why do older patients fare worse? J Neurosurg 85:410-418, 1996

  8. Le Roux PD, Elliott JP, Downey L, et al. Improved outcome following following rupture of anterior circulation aneurysms: A retrospective 10 year review of 224 good grade patients. J Neurosurg 83:394-402, 1995

  9. Moriyama E, Matsumoto Y, Meguro T, et al. Progress in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A single hospital review for 20 years. Part II: Aged patients. Surg Neurol 44:528-533, 1995

  10. National statistical office. The future estimated population, 1996

  11. Ogilvy CS, Chung R, Carter B. Outcome from aneurysm management in the elderly: Should unruptured aneurysm be treated? The american society of neurological surgeons 67th annual meeting, New Orleans, Louisianna. Apr, 1999

  12. O'Sullivan MG, Dorward N, Whittle IR, et al. Management and long-term outcome following subarachnoid hemorrhageand intracranial aneurysm surgery in elderly patients: An audit of 199 consecutive cases. Br J Neurosurg 8:23-30, 1994

  13. Rosenorn J, Eskesen V, Schmidt K. Age as a prognostic factor after intracranial aneurysm rupture. Br J Neurosurg 1:335-341, 1987

  14. Rowe J, Molyneux A, Barne J, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysm: A minimally invasive approach with advantages for elderly patients. Age aging 25:372-376, 1996

  15. Sacco RL, Wolf PA, Bharucha NE, et al. Subarachnoid and intracerebral hemorrhage: Natural history, prognosis, and precursive factors in the Framingham Study. Neurology 34:847-854, 1984

  16. Sim JH. Management of cerebral aneurysms in elderly patients. Kor J Cerebrovascular Disease 1:7-16, 1999

  17. Torner JC, Kassell NF, Wallece PB, et al. Preoperative prognostic factors for rebleeding and survival in aneurysm patients receiving antifibrinolytic therapy:Report of the Coperative Aneurysm Study. Neurosurgery 9:506-513, 1981



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