Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(1):65-70.
Published online January 1, 2001.
Clinical Analysis of Operation for Elderly Patients with Intracranial Aneurysms.
Song, Kwang Chul , Choi, Byung Yon , Kim, Seong Ho , Bae, Jang Ho , Kim, Oh Lyong , Cho, Soo Ho
Department of Neurosurgery, Yeungnam University, College of Medicine, Taegu, Korea. bychoi@medical.yeungnam.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
Improvements in microsurgical and neuroanesthesiological techniques have resulted in an increasing number of operation for aneurysmal clipping in elderly patients.The authors evaluated surgical outcome of elderly patients, considering neurologic grade on admission, amount of subarachnoid hemorrhage (SAH) on computerized tomographic findings and timing of surgery. METHODS: The subjects of present study are 91 patients who were admitted to department of neurosurgery and treated surgically between May, 1983. and December, 1999. in Yeungnam University Hospital. The patients were classified by age into two groups: 65 to 69 years (59 cases), 70 years or older (32 cases). On admission, the clinical condition of patients was graded according to the scales of Hunt & Hess and the amount of SAH was graded according to grading system of Fisher. The timing of operation was dvided into two groups: 1-3 days (63 cases) & more than 3days (28 cases). The surgical morbidity & mortality according to Hunt & Hess grade, grading system of Fisher and timing of operation was analized. RESULTS: Overall 32 of the 91 patients were poor prognosis. And 10 of the 32 patients died, for a mortality rate 11%. There was close relationship between the preoperative Hunt & Hess grade, initial Fisher grade, operative timing & outcome. The most common causes of poor or death outcome were medical problems, i.e pulmonary dysfunction, cardiovascular disease and sepsis. The clinical factors of unfavorable outcome in the elderly patients were poor neurological grade on admission, symptomatic cerebral vasospasm, rebleeding and pre-existing medical conditions such as DM, hypertension, cardiopulmonary disease. CONCLUSION: In recent years, with improvement in surgical technique and neuroanasthesia, the number of operation for ruptured aneurysm has increased in elderly patients. We conclude that factors that most affects the clinical outcome of surgery in elderly patients were based on the neurosurgeon's technique and the patients neurological grade and concominant disease, not just on the patients age.
Key Words: Elderly patients, Intracranial aneurysm, Surgical outcome, Medical problem

서     론


   최근 평균 수명의 연장으로 인한 노인 연령의 증가로 신경외과 영역에서도 고령자에 대한 뇌동맥류 파열을 치료하는 경우가 증가하고 있는 실정이다.1)2) 그러나, 수술 기술의 진보 및 마취기법의 발전에도 불구하고, 고령층의 뇌동맥류에 대한 치료결과가 젊은 사람들과 비교하여 아직까지는 만족스럽지 못하다.8) 이에 저자들은 고령 뇌동맥류 환자들의 특성과 치료결과에 영향을 미치는 요소들을 분석하여 향후 이들의 치료에 도움을 얻고자 본원에서 경험한 65세 이상 환자중 자료분석이 가능한 91예를 분석, 요약하였다.

연구대상 및 방법

   1983년 5월 본원 개원 이후부터 1999년 12월까지, 본원에 입원하여 뇌혈관 조영술상 뇌동맥류가 확인되어 수술받은 65세 이상 환자중 자료분석이 가능한 91명을 연구대상으로 하였다. 연령층을 65~69세와 70세 이상으로 분류하여 성별, 뇌동맥류의 위치, 수술전 동반된 질환, 뇌동맥류의 수술시기, 수술후 발생한 합병증, 내원당시 환자의 Hunt-Hess(H-H)6)씨 등급 및 뇌전산화단층 촬영시 뇌지주막하 출혈량을 Fisher3)씨 등급으로 분류하여 이들의 최종 수술후 성적을 Glasgow outcome scale(GOS)10)을 적용하여 분석하였다. 수술시기는 마지막 뇌지주막하 출혈로부터 3일 이내에 수술한 경우를 조기수술로 하였고, 4일 이후에 수술한 경우를 지연수술로 하였다.
   뇌수두증의 기준은 뇌전산화단층촬영상 ventricular size index가 30%이상이거나, temporal horn이 2 mm이상 관찰된 경우로 삼았고, 뇌혈관연축은 뇌혈관조영술을 시행한 시기와 관계없이 연축이 전반적으로 보이는 경우뿐만 아니라 국부적으로 보이는 경우도 포함하였다.
   통계분석은 SPSS/9.0의 Student's t-test를 이용하였으며, p 수치가 0.05 이하를 통계적으로 유의성이 있는 기준치로 하였다.

결     과

1. 연령 및 성별분포
  
연령분포는 65~69세 군이 59예를 차지하였고 70세 이상 군이 32에를 차지하였으며, 최고령은 80세였다.
   성별분포는 65~69세 군에서는 남자 14명, 여자 45명으로 여자의 비율이 높았으며(1:3.2), 70세 이상 군에서도 남자 4명, 여자 28명으로 여자에게서 높은 빈도를 보였다(1:7.0). 전체적으로도 남자와 여자의 비율이 1:4.1로 여자에서 높은 빈도를 보였다(Table 1).

2. 동맥류의 위치
  
전체적인 부위별 발생빈도는 다발성 뇌동맥류 28예(31%), 전교통동맥 25예(27%), 후교통동맥 17예(19%), 중대뇌동맥 14예(15%) 순으로, 65세 이상 고령에서는 다발성 뇌동맥류의 빈도가 높았다(Table 2).

3. 수술전 동반된 질환
  
수술전 환자의 과거력상에서는 고혈압이 38예로 가장 많은 빈도를 보였으며, 결핵이나 기관지 천식 등의 호흡기질환이 6예, 당뇨병이 6예를 차지했으며, 그 외에 뇌졸중의 후유증, 갑상선 질환 및 위장관 장애 등 이였다(Table 3).

4. 내원 당시 Hunt 및 Hess 등급
  
내원 당시 환자의 상태는 전체 65세 이상 고령에서 Hunt 및 Hess 등급 2인 환자가 38예(42%)로 가장 많았으며, 등급 5인 환자는 1명도 없었다.

5. 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 등급
   Fisher 등급은 전체 65세 이상 고령에서는 등급 3인 환자가 52예(57%)로 가장 많았다.

6. 뇌동맥류의 수술시기
   65~69세 군에서 동맥류파열후 3일 이내에 수술한 경우는 39예(66%), 3일 이후에 수술한 경우는 20예(34%)였으며, 70세 이상 군에서도 3일 이내 수술한 경우는 24예(75%), 3일 이후에 수술한 경우는 8예(25%)였다. 전체적으로 3일 이내 조기수술을 시행한 경우가 63예(69%)로 3배 이상 많았다. Fisher등급 1인 3예에 대해서는 모두 지연수술로 분류하였다.

7. 퇴원 당시 Glasgow outcome scale
  
65세 이상 고령환자 91예 중 전체적으로 좋은 결과를 보인 경우는 59예(65%)였으며 사망한 경우는 10예(11%)였다.

8. 내원당시 Hunt 및 Hess 등급에 따른 수술결과
  
수술 전 임상상태가 Hunt 및 Hess 등급 I군에서는 2예 중 1예(50%)에서 양호한 결과를, 1예(50%)는 사망하였다. II군에서는 38예 중 28예(74%)에서 양호한 결과를, 4예(10%)에서는 사망하였고, III군에서는 25예 중 15예(60%)에서 양호한 결과를, 3예(12%)에서는 사망하였으며, IV군인 경우 24예 중 14예(58%)에서 양호한 결과를, 2예(8 %)에서는 사망하여(Table 4), 수술 전 임상상태가 양호할수록 수술결과도 양호하였으나 통계적인 유의성은 없었다(p=0.39>0.05).

9. 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 등급에 따른 수술결과
  
수술 전 뇌전산화단층촬영상 Fisher 등급 1군에서는 3예 중 2예(67%)에서 양호한 결과를 보였다. 2군에서는 24예 중 20예(83%)에서 양호한 결과를, 1예(4%)는 사망하였고, 3군에서는 52예 중 32예(61%)에서 양호한 결과를, 5예(10%)는 사망하였으며, 4군에서는 12예 중 5예(42%)에서 양호한 결과를, 4예(33%)는 사망하여(Table 5), 출혈정도가 심할수록 수술결과는 불량하였고, 통계적으로도 유의한 차이를 보였다(p=0.016<0.05).

10. 수술시기에 따른 수술결과
  
마지막 뇌지주막하출혈이 있고 수술을 시행하기까지의 시간과 예후와의 관계를 Hunt 및 Hess 등급에 따라 분류하여 분석하였다. 수술시기로만 비교하였을때는, 동맥류파열후 3일 이내의 조기수술을 시행한 경우는 63예 중 38예(60%)에서 양호한 결과를, 8예(13%)는 사망하였다. 3일 이후의 지연수술을 시행한 경우는 28예 중 21예(75%)에서 양호한 결과를, 2예(7%)는 사망하여, 3일 이내의 조기수술인 경우 수술결과가 불량하였으며 사망률도 높았다(p=0.42>0.05). 그러나 이들 각각을 Hunt 및 Hess 등급에 따라 세분하면, 3일 이내의 조기수술을 하드라도 Hunt 및 Hess 등급 2이하인 경우는 74%에서 양호한 결과를 보였으나, 등급 3이상에서는 51%로 수술결과가 불량하였다. 3일 이후의 지연수술인 경우에는 Hunt 및 Hess 등급에 관계없이 75%에서 양호한 결과를 보였다(Table 6).

11. 수술후 합병증
  
수술후 합병증은 내과적 질환으로는 흡입성 폐렴이나 폐부종 등의 호흡기질환을 보인 경우가 18예, 위막성 대장염이나 상부 위장관 출혈등의 위장관 질환을 보인 경우가 10예로 가장 많았으며, 그 외에 패혈증, 심장질환 및 내분비장애 등이 있었다(Table 7).
   뇌지주막하출혈과 동반된 합병증으로는 뇌수두증이 29예, 뇌혈관연축을 보인 경우가 17예, 경막하 수활액낭종을 보인 경우가 14예로 대부분을 차지했으며, 그 외에 뇌출혈이나 뇌경색 등의 합병증이 발생하였다(Table 8).
   이들 합병증에 대한 치료로서 뇌수두증을 보인 29예중 13예(45%)에서 뇌실복막간단락술을 시행하였으며, 경막하 수활액낭종을 보인 14예중 2예(14%)에서 천두술(Trephination)을 시행하였다.
   수술결과가 불량한 32명의 환자를 분석해 보면, 폐렴이나 폐부종 등의 폐질환이 발생한 경우가 13예(41%)로 가장 많았으며, 그 외 재출혈을 보인 경우가 8예(25%)였다(Table 9).
   65세 이상 91명의 환자 중 사망한 환자는 10명(11%)이었다. 이중 7명은 내과적인 문제, 즉 흡입성 폐렴이나 폐부종이 6명이었고, 급성 심근경색을 보인 경우가 1명이었다. 그 외에, 뇌혈관연축으로 사망한 경우가 1예, 뇌출혈 등으로 인한 뇌부종으로 사망한 경우가 2예로 대부분 내과적인 질환으로 사망하였다(Table 10).

고     찰

   평균수명의 연장에 따른 고령층의 증가와 더불어 최근 뇌동맥류파열 환자가 늘고 있어 이에 대한 관심이 점차 증가하고 있다. 최근 한국 통계청에서 조사한 연앙추계인구를 보면, 1995년 인구 중 65세 이상은 2,543,122명이었으나, 1999년에는 3,051,000명, 2000년 말에는 3,370,568명으로 추정하고 있다.
   고령환자에서의 뇌동맥류에 대한 수술적요법은 어려운 과제였으나, 최근에 수술현미경 및 신경마취술의 발달로 급성기에서도 수술적 치료가 적극적으로 시행되고 있고 있다.20) 과거에는 60세 이상의 고령군에서는 뇌지주막하 출혈에 의한 사망률은 고령일수록 증가된다고 하였으나,5) Amachor등은 60세 이상 고령의 환자에서 후방순환계에 발생한 뇌동맥류인 경우 60세 이하의 연령 군보다 사망률이 높지만, 전방순환계에 발생한 뇌동맥류인 경우는 큰 차이가 없으며, 고혈압이나 죽상경화증의 기왕력이 수술결과에 큰 영향을 주지 않는다고 보고하고 있다.1) 최근 70세까지의 고령환자에서 비교적 좋은 수술적 결과를 보고하고 있어, 저자들도 1983년 5월부터 1999년까지 본원에서 수술한 91명의 환자를 대상으로 참고문헌과 함께 분석하였다.
   본 연구에서 남녀의 비율은 전체적으로 1:4.1로 여자에서 많았으며, 이는 여자의 평균수명이 남자보다 높기 때문으로 사료된다. 연령군 별로는 65~69세 군은 59명, 70세 이상 군은 32명으로 고령일수록 수술수가 감소한 것은 아직까지 고령으로 갈수록 보호자들의 수술거부 및 전신상태의 불량으로 기인한 것으로 사료되며, 91명의 환자 중 최고령은 80세였다. 동맥류의 부위별 발생빈도는 다발성인 경우가 28예(31%)로 가장 많았다. 현재까지 알려진 바로는 전체환자에 있어서 부위별 발생빈도는 전교통동맥, 후교통동맥, 내경동맥, 중대뇌동맥순이며,9)19) 다발성 동맥류의 빈도는 보고에 따라 차이는 있으나, 대개 10~20% 내외이다.14)16)18) 저자들의 분석에 의하면 다발성 뇌동맥류의 빈도가 31%로 가장 많았는데, 이는 최근 뇌혈관조영술의 발달과 Stehbens가 주장한 것처럼 뇌동맥류가 퇴행성 변화로 인해 후천적으로 발생할 수 있다는 것을 시사해주지 않는가 생각한다.15)
   발병당시 환자의 상태를 알 수 있는 Hunt 및 Hess 은 다른 보고들과 마찬가지로 등급 3, 4에서 수술결과가 불량하였고,7)17) 등급 5인 수술환자는 없었다. 내원 당시 뇌전산화단층촬영상의 Fisher등급에 따른 수술결과에서도 등급 3, 4인 환자에서 수술결과가 불량하였다. 즉 내원 당시 환자의 전신상태가 불량하거나 뇌전산화단층 촬영상 출혈량이 많은 경우에 예후가 불량하며, Hunt 및 Hess 등급 5인 심한 의식의 소실이 있는 경우 보호자의 수술거부가 많았다.
   뇌동맥류의 수술시기에 따른 수술결과는 논란의 대상으로, 조기수술은 지연수술에 비해 조기에 뇌동맥류를 결찰함으로서 재출혈을 방지하고,11) 조기수술로 수술 후 야기되는 뇌혈관연축에 대한 혈압상승 등 적극적인 치료를 할 수 있는 장점이 있으나,4) Kassell은 조기수술로 재출혈은 예방할 수 있으나, 지연성 뇌허혈의 빈도는 감소하지 않았고, 또 뇌자동조절장애나 지주막하 혈종으로 수술시야를 방해하여 전체적으로 조기수술과 지연수술의 결과에 큰 차이가 없다고 보고하였다.12) 일반적으로 Hunt 및 Hess 등급 2이하로 환자상태가 좋은 경우에는 수술시기와 관계없이 예후가 양호하나, 등급 3이상으로 나쁜 경우에는 예후가 불량하다. 본원에서도 전체적으로는 3일이내의 조기수술인 경우 사망률이 높았고, 좋은 결과를 나타낼 확률도 낮았으나, 등급 3이상으로 상태가 나쁜 경우에는 3일 이내의 조기수술인 경우 51%만이 좋은 결과를 보인 반면, 지연수술인 경우는 75%에서 양호한 수술결과를 보였다. 등급 2이하로 수술전 환자상태가 양호한 경우는 수술시기에 관계없이 약 75%에서 양호한 결과를 보였다. 다시 말하여, 등급 2이하로 상태가 좋은 경우는 재출혈의 빈도를 줄이기 위하여 조기에 수술하는 것이 좋고, 등급 3이상으로 상태가 나쁜 경우는 환자상태가 안정이 되거나 호전이 될 때까지 기다려서 지연수술을 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
   수술 후 결과에 영향을 줄 수 있는 인자로서 뇌혈관연축과 환자의 수술후 합병증이 중요시되는데, 뇌혈관연축의 빈도는 고령자와 약년자 사이에 큰 차이가 없다는 보고와13) 고령자에서 뇌혈관연축의 빈도가 높다는 보고가 있다.17) 고령층에서는 노년성 퇴행변성으로 전신기능의 감퇴 및 대사상태의 저하로 수술 후 전신 합병증이 증가한다고 보고하고 있다.17) 본원에서도 수술결과가 불량한 32명의 환자 중 폐렴이나 폐부종등의 폐질환이 발생한 경우가 13예(41%)로 가장 많았으며, 이외에 심장질환 및 패혈증등의 전신적인 합병증이 21예(66%)로 훨씬 많은 빈도를 보였다. 또한 10명의 사망 환자 중에서도 폐렴 4예, 폐부종 2예, 급성 심근경색 1예로 전신 합병증으로 인한 사망이 7예였으며, 뇌지주막하 출혈 자체에 따른 합병증으로 뇌혈관연축으로 사망한 경우가 1예였으며, 뇌출혈 등의 뇌부종으로 사망한 경우가 2예로 65세 이상 고령의 환자에서는 전신 합병증에 의한 사망률이 높았다.
   이상과 같은 결과의 분석과 고찰을 통해, 최근 수명연장과 더불어 고령자 뇌동맥류의 수술이 점차 증가하고 있으며, 이에 대한 적극적인 치료가 요망된다. 이를 위해 환자마다 철저한 신경학적, 방사선학적, 생리·생화학적인 검사 및 관리가 필요하며, 노령에서 호흡장애로 인한 폐렴방지와 혈압상승으로 인한 뇌실질내 출혈과 저항력 저하로 인한 감염증의 예방이 필요할 것이다. 그러나 아직도 고령에서의 전체적인 관리 및 결과가 만족스럽지 못하므로 향후 더욱 연구가 요하리라 사료된다.

결     론

   본 교실에서는 1983년 5월부터 1999년 12월까지, 65세 이상 고령 환자중 뇌동맥류 수술을 시행한 91명에 대해, 이들의 처음 내원 당시의 나이, 성별 및 임상소견, 방사선학적 검사소견, 수술시기 등의 제반사항과 수술 후 예후와의 관계를 분석하여, 고령층에서 뇌동맥류 수술후 예후에 영향을 미치는 요소에 대해 다음과 같은 결론을 얻었다.
   1) 연령분포는 65~69세 군이 대부분을 차지하였고, 전체적으로 여자가 높은 빈도를 보였으며, 발생부위는 다발성 뇌동맥류가 31%로 가장 높았고, 전교통동맥, 후 교통동맥 순이었다.
   2) 동반된 질환으로는 고혈압이 가장 많았고 호흡기 질환 및 당뇨병 순이었다.
   3) 환자의 수술 전 임상상태와 수술결과를 비교하면 수술 전 임상상태가 불량한 Hunt 및 Hess 등급 3, 4에서 수술결과가 불량하였으며, 수술 전 출혈정도가 심한 Fisher 등급 3, 4에서 수술결과가 불량하였다. 수술시기에 따른 수술결과의 비교에서는 전체적으로는 3일이내의 조기수술인 경우 사망률이 높았고, 좋은 결과를 나타낼 확률도 낮았으나, 등급 2이하로 수술전 환자상태가 양호한 경우는 수술시기에 관계없이 양호한 결과를 보인 반면, 등급 3이상으로 상태가 나쁜 경우에는 3일 이내의 조기수술인 경우 수술결과가 불량하였다.
   4) 사망환자를 포함한 수술 후 예후가 불량한 환자들에서 수술 후 합병증은 대부분 호흡기 장애, 심장질환 및 패혈증 등의 내과적 질환이 차지했다.
이상의 결과에서, 최근 고령의 뇌동맥류 환자에 대한 수술적 접근이 증가하는 추세이므로, 이들에 대한 전체적인 관리 즉, 신경학적, 방사선학적 및 내과적인 관리와 합병증 예방에 좀더 연구가 필요할 것으로 사료된다.


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