서     론

   경동맥해면정맥동루(CCF)는 혈관조영상에 따라 직접형과 간접 혹은 경막형으로 나눌 수 있다. 직접형은 두부손상에 의해 발생하는데 누공(fistula)의 혈류 속도가 빨라서 자연적인 폐색은 힘들고 따라서 조기 치료를 요하게 된다.¹⁾ 반면 간접형 CCF는 자연 발생하여 저절로 없어지기도 하기 때문에 증상이 심하지 않을 경우 보존적인 치료로 관찰하기도 한다.²⁾ 간접형이더라도 증상이 심하거나 진행하는 경우 일차적으로 지압(digital compression)을 시도해보고 근본적인 치료를 추천하는 사례가 최근에 외국 문헌에 간혹 보고되고 있으나^4-6) 국내에서는 이에 대한 문헌이 없는 상태이다.
   본 교실에서는 발생 빈도가 매우 드물며 내경동맥의 경막분지에 의해 유입되는 즉 B형 CCF를 경험하였는데, 증상이 점점 심해져서 색전술을 시도하기 전에 경동맥과 경정맥을 환자의 손으로 압박하게 함으로서 성공적인 결과를 얻고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환  자：김OO, 여자, 59세.
   주  소：안구돌출, 오른쪽 눈의 복시, 충혈.
   현병력：상기 환자는 약 6개월 전부터 발생한 상기 주소가 점차 심해지고 최근 시력감소를 호소하여 본원 안과를 경유하여 입원하였다.
   과거력：수 년 전부터 고혈압으로 약물 복용 중.
   이학적 소견：생체 징후는 정상이었으며, 안과적 검사상 시력은 0.7/1.0이었고 시야 및 안저 소견은 정상이었다. 안구돌출에 대한 exophthalmometer 측정에서 우안이 14 mm, 좌안이 12.5 mm로 우안이 돌출 되어 있었다. 안압은 우안(23 mmHg)이 좌안(14 mmHg)보다 높았으며 우안에서 잡음(bruit)은 들리지 않았다.
   신경학적 소견：의식은 명료하였고 동공은 정상 크기로 직접, 간접 대광반사가 모두 정상 반응을 보였으며 기타 다른 신경학적 이상 소견은 없었다.
   임상병리 검사：모두 정상.
   방사선학적 소견：단순 두개골 촬영상 특이소견은 없었고 안와 전산화 단층 촬영상 우안의 안구 돌출과 상안정맥(superior ophthalmic vein)의 확장 소견이 보였다(Fig. 1). 입원 후 뇌혈관 조영술상에서 우측 내경동맥의 경막하수체동맥(meningohypophyseal branch)에서 해면정맥동으로 유입되는 경막 누공이 보였고 상안정맥으로 유출되는 즉 B형의 CCF가 발견되었다(Fig. 2).
   치  료：환자로 하여금 직접 경동맥과 경정맥의 지압을 첫 1주는 1분간 압박하고 10분 후 다시 압박하며, 합병증 정도에 따라 2주 째는 2분간 압박하는 방법으로 매시간 수 차례 하게 하였다.
   경  과：환자의 안구 증상이 서서히 회복하기 시작하였고 6주 후 추적 뇌혈관 조영 상에서 CCF는 보이지 않았으며(Fig. 3), 9주 후 안구 증상은 거의 정상으로 회복하였다.

고     찰

   해면정맥동에 발생한 경막형 CCF는 저절로 혈전이 형성되어 없어지거나 때로 뇌혈관 검사 후에 좋아진다고 보고되고 있다.^2-10) Debrun³⁾등은 시력이 정상일 경우 6개월 정도 추적 검사하는데 6개월 후에도 누공이 남아있거나 시력이 점차 악화되는 경우 근본적인 치료를 하여 누공을 막아야 한다고 한다. 1986년 Higashida⁶⁾가 직접형 또는 간접형 CCF에서 점차적인 시력감소와 뇌허혈 등이 없을 경우 최초의 치료로 경동맥과 경정맥 지압을 시도하여 좋은 결과를 보고한 이래, Halbach⁴⁾는 간접형 CCF 환자에서 중재적 방사선과적 색전술 전에 환자로 하여금 이러한 지압을 하게 하였다. 시간당 10초간 지압을 하고 만약 편마비, 감각 이상, 시력 감소, 의식의 변화 등의 뇌허혈 증상이나 저혈압, 서맥이 발생하면 즉시 압박하는 것을 멈추도록 하였으며 압박에 대한 합병증 없이 잘 견디면 서서히 압박 시간을 최대 30초, 그리고 횟수를 증가시키도록 하였고 이의 실패시 중재적 방사선과 시술을 권유하고 있다. 또한 CCF의 폐색은 빠른 경우 15분에서 적어도 3개월이면 가능하다고 했으며 23명의 환자를 대상으로 30%의 완치 결과를 보고하였다. 이를 기초로 하여 본 교실에서도 총 6주 동안 지압을 시행하여 좋은 결과를 얻었다.
   경동정맥 지압에 의해 누공이 소실되는 기전은 경동맥 유입과 경정맥 유출이 제한되어 혈전이 형성되기 때문인 것으로 추측하고 있다.⁴⁾ 그러나 피질정맥으로 유출되는 경우, 시력이 나빠지는 경우, 경동맥 분지부에 동맥 경화가 심한 경우, 경동맥동(carotid sinus)이 예민한 경우는 색전술이나 수술과 같은 근본적인 치료로 누공을 직접 폐색 해야 한다고 주장하고 있다. 특히 뇌피질부 정맥 유출이 있는 경우는 경동정맥 압박으로 뇌정맥압을 증가시켜 정맥성 뇌경색이나 파열을 유발할 수 있으므로 치료에서 제외하였는데⁴⁾ 본 증례에서 이러한 위험 인자들은 없었다. 이러한 지압법에 의한 치료가 가장 효과적인 경막 누공의 부위로는 해면정맥동과 측동/S상정맥동(lateral/sigmoid sinus)으로 알려져 있다.⁴⁾⁵⁾ Halbach⁵⁾ 등은 측동/S상정맥동에 발생한 경막 누공 환자에서 유양돌기 후방(retromastoid region)의 후두부 동맥을 지압법으로 치료하여 약 30%에서 증상의 호전을 보았다고 보고하였다.
   CCF의 경동정맥 지압에 의한 치료는 지금까지 외국 문헌에서 발표된 예가 있었으나 국내에서는 없었다. 합병증이나 전신 마취의 위험성 등을 고려 할 때 지압에 의한 치료는 간단하며 합병증의 위험성이 적은 관계로 해면정맥동이나 측동/S상정맥동에 경막 누공이 있어 증상이 심하지 않을 경우 먼저 해볼 수 있는 좋은 치료법으로 생각된다.

결     론

   해면정맥동에 발생한 경막 누공, 즉 뇌피질부 정맥에 유출이 없는 B형 CCF 1예가 증상이 점차 심해졌는데, 색전술이나 수술보다 먼저 경동맥과 경정맥을 지압으로 치료하여 좋은 결과를 경험하였기에 이를 보고한다.

REFERENCES

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2. Debrun G, Chartres A. Infra- and supra-tentorial arteriovenous malformation: a general review about two cases of spontaneous supratentorial arteriovenous malformation of the dura. Neuroradiology 3:184-92, 1972

3. Debrun GM, Viuela F, Fox AJ, Davis KR, Ahn HS. Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery 22:285-9, 1988

4. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB, Reicher M, Norman D, Newton TH. Dural fistulas involving the cavernous sinus: result of treatment in 30 patients. Radiology 163:437-42, 1987

5. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB, Goto K, Norman D, Newton TH. Dural fistulas involving the transverse and sigmoid sinuses: result of treatment in 28 patients. Radiology 163:443-7, 1987

6. Higashida RT, Hieshima GB, Halbach VV, Bentson JR, Goto K. Closure of carotid cavernous sinus fistulae by external compression of the carotid artery and jugular vein. Acta Radop; pgocasupplementum 369:580-3, 1986

7. Houser OW, Baker HL Jr, Rhoton AL Jr, Okazak H. Intracranial dural arteriovenous malformations. Radiology 105:55-64, 1972

8. Newton TH, Hoyt WF. Dural arteriovenous shunt in the region of the cavernous sinus. Neuroradiology 1:71-81, 1970

9. Seeger JF, Grabneison TO, Giannotta SL, Lotz PR. Carotid cavernous sinus fistulae and venous thrombosis. AJNR 1:141-8, 1980

10. Taniguchi RM, Goree JA, Odom GL. Spontaneous carotid cavernous shunts presenting diagnostic problems. J Neurosurg 35:384-91, 1971