Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2001;3(1):30-33.
Published online March 1, 2001.
Complications of Anuerysm Surgery for Posterior Circulation.
Han, Dae Hee
Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. daehan\@snu.ac.kr
Abstract
Aneurysms arising from the posterior circulation are relatively uncommon, accounting for less than 15% and remains a difficult surgical challenge even for neurosurgeons specializing in the treatment of cerebrovascular disease. To prevent complications during or after aneurysm surgery in posterior circulation, a comprehensive understanding and anticipation of vital structures in each alternative approaches to specific location provide the key to minimizing neurological injury. This lecture will review the complications and its management that may develop during or following the aneurysm surgery in posterior circulation according to specific locations.
Key Words: Posterior circulation, Anuerysm, Complications

서     론


   대부분의 신경외과 의사들이 전순환계에서 발생하는 동맥류에 대한 수술적 치료에 대해서는 많은 경험과 우수한 치료결과를 발표하고 있는 반면 후순환계에 발생하는 동맥류에 대해서는 아직도 많은 신경외과 의사들이 직접 수술치료를 시행하는 데 두려움과 좌절을 겪고 있다. 후순환계 동맥류의 발생이 드물다는 점(전체 두개강내 동맥류의 10~15% 정도), 치료의 대상이 되는 동맥류의 발생이 해부학적으로 중요한 뇌간 부위 근처이며 합병증 발생시 환자에게 심각한 결과를 초래할 수 있는 점, 그리고 대다수의 신경외과 의사들이 이러한 후순환계 동맥류에 대한 치료 경험이 드물다는 점 등이 이러한 어려움의 원인들일 것이다. 1965년 Drake가 기저동맥 분지부 동맥류에 대한 수술적 접근법으로 측두하접근법(Subtemporal approach)를 소개한 이후, 수술결과에 가장 큰 영향을 주는 요인이 기저동맥과 근위부 후대뇌동맥에서 기시하는 중요한 천공분지들의 보존에 있다는 해부학적 사실이 보고되었고 1984년 Ysarsargil은 Pterional approach(관자놀이 접근법)를 이용하여 각간조로의 직접 접근을 통하여 기저동맥 첨부로의 접근이 가능하며 이 부위 근처에서 발생하는 동맥류에 대한 수술적 치료가 가능하며 그 결과도 우수하다고 발표하였다. 그러나 아직도 후순환계에 발생하는 동맥류의 수술성적은 사망률과 유병률이 15~20%에 이를 정도로 전순환계에 발생하는 동맥류의 수술 성적과 비교하여 그 성적이 불량한 상태이다.8) 본 강좌에서는 후순환계에서 발생하는 동맥류들에 대해서 각 발생 위치별 수술적 접근법을 알아보고 각각의 접근법을 통해서 발생할 수 있는 합병증 및 이의 예방 및 치료에 대해서 논하고자 한다.

Surgical Complications of Aneurysms Arising from the Distal Basilar Artery

   원위부 기저동맥 부위에서 발생하는 동맥류에 대한 수술 접근법은 기본적으로 측두하접근법과 관자놀이 접근법으로 대별할 수 있으며, 각기 Drake와 Yarsargil에 의해 소개된 이후 이 두 가지 접근법을 모체로 여러 변형된 수술 접근법이 소개되었다. 이 두 가지 접근법 모두 우측대뇌반구를 통해서 동맥류에 접근하는 것이 일반적이지만, 1) 좌측 동안신경마비, 2) 심한 우측 부전마비를 보일 때, 3) 동맥류가 좌측으로 심하게 편향되어 있을 때는 좌측대뇌반구를 통한 접근이 바람직하다. 두 가지 수술 방법 모두 수술시 수술 시야를 최대한 확보하기 위하여 측두골 하연을 중대뇌와의 기저부 높이로 최대한 제거하고, 측두엽 견인을 최소화하기 위하여 뇌척수액 배액을 통한 뇌의 용적을 감소시키는 것이 핵심적인 사항이다. 후대뇌동맥과 상소뇌동맥에서 발생하는 동맥류는 위에서 언급한 대표적인 두 가지 수술접근법으로 접근이 가능하며 발생할 수 있는 합병증도 거의 비슷하기 때문에 각각에 대한 설명은 생략한다.

1. Basilar bifurcation anuerysms
   기저동맥 분기부에서 발생하는 동맥류는 후순환계에서 발생하는 동맥류의 52~62%를 차지할 정도로 가장 호발하는 부위이다. 최근의 수술 치료 성적은 사망률과 후유증 발생률이 10~15%라고 보고되고 있으며, Sengupta6)에 따르면 전순환계에 발생하는 동맥류에 대한 수술적 치료후 5.1%의 사망률을 보인 반면 후순환계에 발생하는 동맥류에 대한 수술적 치료후 15%의 사망률을 보였다고 보고하였다. 전순환계에 발생하는 동맥류에 비해 후순환계에 발생하는 동맥류에 대한 수술 성적이 불량한 이유로서는 1) 수술적 경험의 부족, 2) 수술대상 부위에 접근하기가 어려우며, 3) 근위부 모혈관 조절이 쉽지 않고, 4) 천공분지들을 보호하기가 어렵다는 점, 5) 추골-기저동맥의 조작에 따른 뇌간의 손상, 6) 말안장등에 대한 기저동맥의 높이가 다양하게 나타난다는 점 등을 들 수 있다.6) 이러한 사항들을 염두에 두고 기저동맥 분기부 동맥류에 대한 접근 방법으로서 대표적인 관자놀이 접근법과 측두하 접근법을 통해 발생할 수 있는 합병증 및 이의 예방 방법에 대해 고찰하고자 한다.

2. Pterional approach(관자놀이 접근법)
  
관자놀이 접근법을 통해 발생할 수 있는 합병증으로 동안신경마비가 가장 흔히 발생하는 것으로 알려져 있으며 수술 받은 환자의 24~70%에서 일시적으로 동안신경마비가 발생한다고 하며 대부분이 수일에서 수주일 사이에 회복된다고 한다.12) 관자놀이 접근법으로 각간와에 접근하기 위해서는 시신경과 내경동맥의 견인이 필요하며 이로 인해 이들 구조물들의 견인손상이 발생할 수 있다.9) 환자의 예후에 가장 심각한 영향을 끼치는 합병증은 천공분지들의 손상이다. Rice 등3)에 따르면 167명의 후순환계 동맥류로 수술을 받은 환자들 중 13명에서, Samson 등9)에 따르면 302명의 수술 환자 중 7%에서 천공분지의 손상 혹은 폐쇠가 발생하였다고 보고하였으며, 이들 대부분에서 중뇌와 시상의 경색이 초래되었으며 상부 기저동맥에서 발생한 동맥류 수술후 유병률 발생의 가장 큰 원인이라고 하였다. 특히 관자놀이 접근법으로 앞쪽에서 동맥류에 접근할 경우 후교통동맥의 내측, 위쪽에서 기시하는 전시상천공분지들의 손상을 피하기 위해 후교통동맥의 아래쪽을 따라 후대뇌동맥의 첫분절과 둘째분절 접합부로 접근해야 하며 후대뇌동맥 첫분절의 아래쪽을 박리해가면서 기저동맥으로 접근해야 천공분지들의 손상을 예방할 수가 있다. 그리고 동맥류 경부 혹은 천개의 박리 작업시 기저동맥의 뒤쪽에서 기시하는 천공분지에 손상을 주지 않도록 세심한 주의가 필요하다. 수술중 동맥류의 조기 파열이 발생할 경우 환자의 예후에 심각한 영향을 주는데 6~20%에서 발생하며 동맥류 천개와 경부 박리시 근위부 모혈관의 일시 결찰로 인한 의인성 허혈의 발생이 수술 환자의 4%에서 발생하였다는 보고가 있다.9) 이러한 조기 파열 및 의인성 허혈의 발생을 막기 위해서는 동맥류 주위에서 세심한 sharp dissection이 필요하며, 장시간의 근위부 모혈관의 결찰이 필요할 경우 뇌보호제, 뇌대사 강하제, 저체온 요법 혹은 전기 생리학적 감시 장치 등을 사용한 예방적 조치가 필요하다. 기저동맥 분지부에 발생한 동맥류의 수술적 치료의 어려움 중의 하나는 경부 결찰이 불완전하게 이루어지는 경우가 흔히 발생하며 Samson 등9)은 환자의 6%에서 수술후 시행한 뇌혈관조영술상 불완전한 경부 결찰이 확인되었다고 보고하였다. 수술전 뇌혈관조영술의 결과를 상세히 검토하여 동맥류 경부의 해부학적인 입체구조를 고려한 후 정확한 경부 결찰이 불가능하다고 판단될 때는 방사선 중재적 시술을 통한 혈관내 코일색전술이 선택적인 치료방법이 될 수 있을 것이다. 수술후 경련의 발생율은 11%정도이며 수술전후 항경련제의 복용과 수술중 과다한 뇌견인을 최소화해야 할 것이다.

3. Subtemporal approach
   측두하 접근법으로 기저동맥 분기부로 접근하기 위해서는 측두엽의 견인이 필요하며 조기수술이 선호되고 있는 상황에서 각간와에 접근하기 전 부어 있는 뇌의 용적을 충분히 줄이기 위하여 가능한 모든 방법을 사용하여야 한다. 만약 이러한 조작을 통해서도 뇌의 용적을 줄일 수 없다면 무리하게 수술을 진행하기 보다는 연기하는 것이 바람직하다.5) 경막을 절개한 후 뇌표면에서 Labbe정맥의 확인이 필요하며 수술중 항상 이 정맥의 손상을 막기 위한 노력이 필요하며 무리한 측두엽 견인으로 인해 정맥울혈 혹은 이 정맥의 손상이 발생시 심각한 뇌부종이 초래되어 수술에 장애를 초래할 수 있다. 측두하 접근법으로 기저동맥 분기부에 접근하기 위해서 수술시야를 좀 더 확보하기 위해 천막을 아래쪽의 중대뇌와의 경막에 봉합하는 수기가 필요한데 이 작업중 천막 아래에서 주행하는 활차신경의 손상이 발생할 수 있으며 이를 피하기 위해서는 활차신경의 경로를 확인하여 천막아래로 들어가는 바로 앞쪽에서 봉합을 시행하여야 한다. 측두하 접근법은 동맥류의 뒤쪽으로의 접근이 용이하다는 장점이 있으나, 반대편 후대뇌동맥의 첫 분절을 노출하는데 어려움이 있다. Peerless에 따르면 측두하 접근법을 통해 기저동맥 분기부 동맥류 수술을 시행한 환자들 중 small aneurysm과 large aneurysm 수술후 각각 3.6%, 6.6%의 사망률을 보였다고 보고하였으며 특히 후대뇌동맥의 첫째 분절에서 기시하는 천공분지들의 손상 혹은 폐쇠 또는 클립이나 죽종(atheroma)에 의해 기저동맥 분기부가 폐쇠되었던 경우가 대부분이었다고 하였다.7) 1994년 Peerless는 조기수술과 관련하여 기저동맥 분기부에 발생한 동맥류 환자 113명 중 28명에서 수술과 관련한 합병증이 발생하였으며 이중 수술중 동맥류의 조기 파열이 12명에서, 중요 혈관의 폐쇠가 2명, 천공분지의 폐쇠가 10명에서 발생하였다고 하며 이중 11명에서 불량한 예후를 보였다고 하였다.8)

Surgical Complications of Midbasilar and Lower Basilar Aneurysms

   추골-기저동맥 접합부위에서 상소뇌동맥이 분기되는 지점까지 기저동맥 체부에서 발생하는 동맥류는 발생빈도가 전체 두개강내에서 발생하는 동맥류의 0.5~1.8% 정도이며 후순환계에서 발생하는 동맥류의 5~17%를 차지하며 수술적 접근이 쉽지 않은 부위이다.4)10)15) 기저동맥 중앙부와 하부에서 발생하는 동맥류는 뇌신경들과 많은 혈관분지들(전하소뇌동맥, 많은 천공동맥들)과 함께 측두골의 추체와 사경과 같은 두꺼운 뼈에 의해 둘러 쌓여진 아주 협소한 공간에 위치한다. 이 부위의 기저동맥에서 발생하는 동맥류에 대한 수술의 목적은 뇌견인을 최소화하면서 1) 근위부와 원위부 모혈관 조작, 2) 중요한 혈관들과 이의 분지들 그리고 뇌간과 뇌신경에 혈액을 공급하는 천공분지의 보존, 3) 동맥류의 완벽한 결찰이라고 할 수 있다. 전통적으로 이 부위에 발생하는 동맥류에 접근하는 방법으로 측두하-경천막 접근법과 후두하 접근법을 사용해 왔다. 그러나 동맥류의 천개의 돌출 방향과 발생 부위에 따른 접근에 있어서 제한점이 제기된 이후 뇌간과 기저동맥의 앞쪽으로 보다 쉽게 접근하기 위해 외측의 골제거를 최대화하여 뇌간과 기저동맥의 앞쪽으로의 접근을 최대한 짧은 거리에서 동맥류와 거의 같은 높이로 접근하고, 소뇌와 뇌간의 견인을 최소로 하기 위한 접근방법들이 소개되었다. 이러한 방법들에는 경추제 접근법(transpetrosal approach), 병합 상-하천막 접근법(combined supratentorial-infratentorial approach), 극외측 접근법(far lateral approach), 그리고 Extreme lateral inferior transcondylar exposure(ELITE) approach 등이 있다.4) 이러한 방법들은 수술 수기가 어려우며, 수술 시간이 오래 걸리며, 대부분의 신경외과 의사들이 익숙하지 않은 해부학적 구조물들에 대해 접근하기 때문에 합병증 발생빈도가 높으며 발생할 경우 심각한 후유증을 남기는 경우가 많다. 특히 기저동맥 폐쇠, 천공분지들의 포획, 그리고 전하소뇌동맥이 폐쇠될 경우 심각한 결과를 초래할 수 있다. 경추체 접근법을 통해서 접근할 경우, 이는 다시 경미로, 후미로, 경와우 접근법으로 세분할 수 있으며, 공통적으로 발생할 수 있는 합병증으로 유양돌기 절제술로 인한 뇌척수액 배출, 수막염, 하부 뇌신경 손상 등이 발생할 수 있으며 Day1) 등에 따르면 수술 환자 11명 중 2명에서 영구적인 하부 뇌신경이 발생하였다고 한다. 각기 접근법마다 발생할 수 있는 합병증으로는 경미로 접근법에서는 청력소실을, 후미로 접근법은 시상정맥동의 절제가 필요할 경우가 있으며, 경와우 접근법은 청력소실, 안면신경 절제로 인한 안면신경마비 등이 발생할 수 있다. Hamilton 등4)은 병합 상-하천막 접근법을 통해 안면신경 마비가 30%, 뇌척수액 배출 13%, 외전신경마비가 환자의 7%에서 발생하였다고 하며, 이외 다른 합병증들도 2~4%에서 발생하였다고 하였다. 극외측 후두하 접근법과 ELITE 접근법은 경로중에 노출되는 하부 뇌신경들의 손상을 피하는 것이 중요하다. 이들 접근법은 하부 뇌신경들 사이에서 작업을 해야 하기 때문에 이들 하부 뇌신경의 손상으로 인해 성대마비와 흡입성 폐렴이 발생할 수 있다.1)

Vertebro-Pica Aneurysms

   추골-후하소동맥 접합부와 후하소동맥의 경로를 따라서 발생하는 뇌동맥류는 전체 두개강 내에서 발생하는 동맥류 중에서 대략 0.5~3% 정도를 차지하며 후하소뇌동맥이 기시하는 추골동맥에서 발생하는 경우가 가장 많다.2) 대부분의 동맥류들에 대해서 표준 후두와 접근법과 이를 확장시킨 수술접근법으로 접근이 가능하며, 이외에도 발생하는 동맥류의 위치에 따라 후미로-경에스상정맥동 접근법, ELITE 접근법 등을 적용할 수도 있다. 이러한 접근법을 이용하여 병변 부위로 접근할 때는 대부분의 경우에서 뇌간 혹은 하위 뇌신경들의 견인과 뇌신경들 사이에서 작업이 필요하기 때문에, 이들이 손상을 받게 될 경우 수술후 심각한 후유증을 남기게 된다.

Pitfalls Related to Giant Aneurysm

   두개강내에서 발생하는 거대 동맥류의 30%가 후순환계에서 발생하며, 후순환계에서 발생하는 전체 동맥류 중 거대 동맥류가 차지하는 비율은 6:1 정도이다.11) 즉 전순환계에 비해 그 발생빈도가 높다. 이러한 거대 동맥류에 대한 수술시 항상 겪게 되는 위험성으로는 거의 대부분에서 수술중 일시적으로 근위부 혈관의 결찰 혹은 주위 혈관들의 포획(trapping)이 필요하다는 것이다. 물론 짧은 시간(15분이내)이라면 큰 문제는 없지만, 대부분의 경우에서는 이러한 혈류 차단이 장시간일 경우가 많기 때문에 인위적인 뇌허혈이 유발될 수 있다. 이러한 거대동맥류들은 거의가 동맥류낭에 혈전이 존재하거나 죽상경화성 변화를 갖고 있으며, 경부가 넓고 일부 천공분지 혹은 주요한 혈관들이 동맥류낭에서 직접 기시하는 경우가 많기 때문에 수술적 결찰이 어려운 경우가 많다. 치료 방법의 선택에서 많은 딜레마를 겪게 되는데 Shibuya 등11)은 동맥류 크기가 22 mm 이하에서만 직접 결찰이 가능하였다고 한다. 다른 치료 방법으로서는 포장술 혹은 포획술, 혈관 우회술, 모동맥 결찰 등을 시행할 수 있다.11) 최근에는 중재적 시술에 의한 혈관내 혈전술의 도입과 발전으로 인해 선택적인 치료 선택의 방법일 것이다.

결     론

   복잡한 해부학적인 위치, 그리고 수술 시야가 협소한 후순환계에 발생하는 동맥류에 대한 수술적 치료를 고려할 때 수술집도의는 접근하려고 하는 부위에 대한 정확한 해부학적 지식을 가지고 있어야 한다. 후순환계에 발생한 병소에 접근하는 다양한 수술 접근법들이 알려져 있고, 특히 기저동맥 체부에 발생하는 동맥류일 경우 접근방법이 다양하고 그 수기도 상당히 어렵고 힘들다. 따라서 이러한 부위에 발생하는 동맥류에 대한 수술적 치료를 고려할 때는 우선 전환순계에서 발생하는 동맥류와 후순환계에서 비교적 흔히 발생하는 기저동맥 분기부 혹은 후하소뇌동맥에 발생하는 동맥류에 대한 충분한 수술 경험을 쌓은 뒤 해박한 해부학적 지식과 수술 수기의 숙련성을 갖추게 된다면 아마도 좋은 성적을 기대해 볼 수 있을 것이다.


REFERENCES


  1. Day JD, Fukushima T, Gianotta SL. Cranial base approach to posterior cicrulation anerysms. J Neurosurg 87:544-54, 1997

  2. Day JD, Giannotta SL. Surgical management of vertebro-posterior-inferior-cerebellar artery aneurysm, in Shmideck HH, Sweet Wh: Operative neurosurgical techniques. ed 4, Philadelphia, W.B. Sounders Co., 2000, pp1261-73

  3. Rice BJ, Peeless SJ, Drake CG. Surgical treatment of unruptured aneurysms of the posterior circulation. J Neurosurg 73:165-73, 1990

  4. Hamilton MG, Spetzler RF. Surgical management of midbasilar and lower basilar aneurysms, in Shmideck HH, Sweet Wh: Operative neurosurgical techniques. ed 4, Philadelphia, W.B. Sounders Co., 2000, pp1246-59

  5. Hernesniemi J, Vapalahti M, Niskanen M. Management outcome for vertebrobasilar artery aneurysms by early surgery. Neurosurgery 31:857-62, 1992

  6. Kobayashi S, Hongo K, Tanaka Y, Goel A. Basilar bifurcation aueurysms in Kobayashi S, Goel, Hongo K: Neurosurgery of complex tumors and vascular lesions. ed, Churchill Livingstone, 1997, pp63-95

  7. Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar artery and posterior cerebral artery aneurysms, in Shmideck HH, Sweet Wh: Operative neurosurgical techniques. ed 4, Philadelphia, W.B. Sounders Co., 2000, pp1244

  8. Peerless SJ, Hernesniemi JA, Gutman FB, Drake CG. Early surgery for ruptured vertebrobasilar anuerysms. J Neurosurg 80:643-9, 1994

  9. Samson D, Batjer HH, Kopitnik TA. Current results of the surgical management of aneurysms of the basilar apex. Neurosurgery 44:697-704, 1999

  10. Seifert V, Raabe A, Stolke D. Management-related morbidity and mortality in unselected aneurysms of the basilar trunk and vertebrobasilar junction. Act Neurochir (Wien) 143:343-349, 2001

  11. Shibuya M, Sugita K. Intracranial giant anuerysms, in Youmans JR: Youmans neurological surgery. ed 4, Philadelphia, W.B., 1996, pp1310-8

  12. Wascher TM, Spetzler RF. Saccular aneurysms of the basilar bifurcation in Carter LP, Spetzler RF: Neurovascular surgery. ed, McGraw-Hill, Inc., 1995, pp717-62

  13. Yamamura A, Ise H, Makino H. Treatment of aneurysms arising from the terminal portion of the basilar artery: With special reference to the radiometric study and accessibility of trans-Sylvian approach. Neuro Med Chir (Tokyo) 22:521-32, 1982

  14. Yamamura A. Surgical management of posterior circulation anuerysms-part 1. Contempt Neurosurg 7:1-6, 1985

  15. Yarsargil MG, Antic J, Laciga, et al. Microsurgical pterional approach to anuerysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, 1976



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