Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2003;5(1):53-57.
Published online March 1, 2003.
Five Cases of Orbital Infarction Syndrome Caused by Compression of Surgical Scalp Flap.
Noh, Cheong Ho , Lee, Hyung Jin , Yi, Jin Seok , Yang, Ji Ho , Lee, Il Woo , Kim, Dal Soo , Kim, Mun Chan
Department of Neurosurgery, Daejeon St Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea.
Abstract
Orbital infarction syndrome is a rare disorder resulting from ischemia of the intraocular and intraorbital structures due to hypoperfusion of the ophthalmic artery and its branches. The syndrome can occur with common carotid artery occlusion, orbital mucormycosis, giant cell arteritis and complications of surgery and manifests proptosis, ophthalmoplegia, and unilateral blindness. We recently experienced 5 cases of proptosis, ophthalmoplegia and unilateral blindness immediately after operation for 2 years. The cause of orbital infarction syndrome in these cases appeared to be the direct compression of orbit by the tightly retracted frontal scalp flap. We report and discuss possible mechanism with literature review.
Key Words: Orbital infarction syndrome, Unilateral blindness, Scalp flap

서     론


  
안와경색은 안내 및 안와구조물의 허혈성 변화로 망막경색과 전방 허혈 시신경병증 및 맥락막 허혈로 인한 시력의 소실, 안근마비 등을 일으키는 증후군으로, 주로 총경동맥의 폐쇄, 거대세포 동맥염, 안와모균증 등에 의해 유발된다. 안내 및 안와 구조물의 허혈성 변화는 안동맥과 그 분지들의 저관류로 인해 생기며, 이는 안와모균증, 안와외상, 구후 마취나 심방점액종, 내경동맥 질환 등에 의해 유발되며, 일정한 공간을 갖고 있는 구후 조직내의 안압의 증가로 인해 이차적인 압박성 시신경병증을 동반하여 유발되기도 한다. Zimmerman 등14)은 안와경색을 일으킬 수 있는 다른 원인으로, 뇌동맥류 수술 후 발생한 급성안구돌출, 안근마비, 실명 등을 주된 특징으로 하는 안와경색의 예를 처음 보고하였다. 구후 조직내의 안압의 증가는 흔히 수술이나 갑상선 안병증, 외상에 의한 안와골절 등에 의한 구후출혈, 안와기종 등에 의해 발생하나, 뇌동맥류 수술로 인한 구후 연부조직의 부종으로 안동맥 폐쇄를 합병한 경우는 매우 드물다. 저자들은 수술피부편의 과도한 견인에 의해, 수술직후 발생한 압박성 시신경병증, 안동맥 폐쇄, 안구돌출 및 동안신경마비 환자를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   대상 환자는 5명으로 남자 2명, 여자 3명 이었으며 이들의 연령범위는 42
~65 세 였다. 동맥류의 위치는 전교통동맥류 2예, 후교통동맥류 2예, 중대뇌동맥류 1예이었으며, 2예에서는 재출혈에 의해 Hunt-Hess 분류 IV 및 뇌실질내 출혈을 동반한 위중한 환자여서 일반적으로 시행하는 근육 절제술(muscle splitting approach)로 피부절개 후 두개골 적출술을 시행하여 뇌압 감압술을 하였으며, 다른 3예에서는 모두 Hunt-Hess 분류 II 등급의 경한 환자로 피부절개시 근막간 접근법(interfascial approach)을 시행하였다(Table 1).

1. 증  례 1
  
51 세 여자환자가 갑자기 발생한 두통 및 경부강직을 주소로 본원 신경외과에 내원하였다. 과거력상 전신질환이나 안과적 질환 등은 없었으며 신경학적 검사상 Hunt-Hess분류 II 등급, 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 군 III를 보였고 뇌동맥혈관 조영에서 전교통성 동맥류로 진단되어 근막간 접근법을 이용한 피부절개 후 골형성 개두술 및 동맥류 직접결찰술을 시행하였다. 수술 중 정상혈압을 유지하였으며 동맥류 결찰전 뇌동맥류 파열 없이 뇌동맥류는 무리 없이 결찰이 되었고 시신경의 직접적 손상 등은 없었다. 수술 후 환자의 의식상태는 양호 했으나 좌측 안구돌출이 심하였고 종창이 심하여 안검의 개폐가 불가능하였으며 결막 부종이 심하여 안검 밖으로 노출되어 있었으나 결막 혈관의 확장소견 없이 창백해 보였으며, 안과적 검사가 불가능하였다. 수술 후 2병일에 시행한 안와부 컴퓨터 단층촬영상 좌측안와 후부의 출혈 소견은 없었으나 상안정맥(superior ophthalmic vein)의 확장과 외안근육(extraocular muscle)의 비후 등 시신경을 압박하는 소견을 볼 수 있었다(Fig. 1). 안와후부의 압박에 의한 시신경병증 의심 하에 즉각적으로 20% 만니톨(mannitol)을 100 ml씩 하루 4회 정주하였으며 고용량 스테로이드를 투여하였다. 수술 후 14병일에 시행한 안과 검사상 안구 돌출, 안검 하수, 동공 부등(우안 2 mm, 좌안 4 mm) 및 좌안 구심성 동공반사 소실 등의 소견을 보였으며 모든 방향에서의 안구 운동장애가 동반되었다. Tono pen TM XL으로 측정한 안압은 우안은 16 mmHg, 좌안은 21 mmHg으로 양안에 큰 차이가 없었다. 시력은 좌안은 무광각 상태였고 우안은 근거리 시력표상 20/20이었다. 수술 후 38병일에 시행한 안과 검사상 안검 하수 및 안 운동은 거의 정상으로 호전되었으나 좌안 시력은 무광각 이었다. 안저 검사상 좌안의 광범위한 망막 색소 변성과 시신경 위축이 관찰되었다(Fig. 2). 환자는 현재 1년 동안 외래 경과 관찰 중이며, 안 운동 및 안검 하수의 완전한 회복과 1차 안위에서의 정위 소견을 보이고 있으나 시력은 무광각 이었다. 

2. 증  례 2
  
54 세 여자환자가 갑자기 발생한 두통 및 경부강직을 주소로 본원 신경외과에 내원하였다. 과거력상 전신질환이나 안과적 질환 등은 없었으며 신경학적 검사상 Hunt-Hess분류 II 등급, 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 군 III를 보였고 뇌동맥혈관 조영에서 좌측 후교통성 동맥류로 진단되어 근막간 접근법을 이용한 피부절개 후 골형성 개두술 및 동맥류 직접결찰술을 시행하였다. 수술 중 정상혈압을 유지하였고 동맥류 결찰전 뇌동맥류 파열 없이 뇌동맥류는 무리 없이 결찰이 되었으며 시신경의 직접적 손상 등은 없었다. 수술 후 환자의 의식상태는 양호 했으나 좌측 안구돌출, 종창 및 결막 부종이 심하여 안검 밖으로 노출되어 있었으며 창백해 보였다. 수술 후 1병일에 시행한 안과적 검사 상 좌안의 안구돌출이 21 mm, 안검 하수, 동공 부등(우안 2 mm, 좌안 4 mm) 및 좌안 구심성 동공반사 소실 등의 소견을 보였으며 모든 방향에서의 안구 운동장애가 동반되었다. Tono pen TM XL으로 측정한 안압은 우안은 24 mmHg, 좌안은 58 mmHg이었다. 시력은 좌안은 무광각 상태였고 우안은 근거리 시력표상 20/20이었다. 안와후부의 압박에 의한 시신경병증 의심 하에 즉각적으로 20% 만니톨과 고용량 스테로이드를 투여하였다. 수술 후 2병일에 시행한 안과 검사상 안압은 좌안 45 mmHg로 약간 감소하는 양상을 보였다. 안저검사상 좌안의 유두부종(papilledema)과 창백한 망막소견을 보였으나 혈관들은 정상소견을 보였다. 수술 후 3병일에 좌안의 안압은 17 mmHg로 빠르게 정상화 되었으나 안구 운동은 모든 방향에서 불가능하였고 시력은 무광각 이었다. 안구 운동은 수술 후 7일 후부터 위쪽 및 좌측 바깥 방향으로 호전을 보이기 시작하여 21병일에는 거의 정상 소견을 보였으며 안검 하수도 호전되었다. 수술 후 17병일에 시행한 형광안저 촬영상 망막 및 맥락막 관류의 현저한 장애가 보였고(Fig. 3), 시각유발전위검사상 좌안은 진폭이 매우 낮아 파형을 확인할 수 없었다(Fig. 4). 환자는 현재 1년 2개월 동안 외래 경과 관찰 중이며, 안 운동 및 안검 하수의 완전한 회복을 보였으나 시력은 무광각 이었다. 

3. 증  례 3
  
62세 남자환자로 갑자기 발생한 두통 및 경부강직을 주소로 본원 신경외과에 내원하였다. 과거력상 전신질환이나 안과적 질환 등은 없었으며 신경학적 검사상 Hunt-Hess분류 II 등급, 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 군 II를 보였고 뇌동맥혈관 조영에서 전교통성 동맥류로 진단되어 근막간 접근법을 이용한 피부절개 후 골형성 개두술 및 동맥류 직접결찰술을 시행하였다. 수술 중 정상혈압을 유지하였고 동맥류 결찰전 뇌동맥류 파열없이 뇌동맥류는 무리 없이 결찰이 되었으며 시신경의 직접적 손상 등은 없었다. 수술 후 환자의 의식 상태는 양호 했으나 좌측 안구돌출, 안검 종창 및 결막 부종이 심하였다. 안검 종창이 심하여 안과적 검사를 할 수 없었으며 안검 종창이 사라진 수술 후 5병일에 시행한 안과 검사상 동공 부등, 무광각, 안구 운동장애 및 안검 하수가 동반 되었다. 수술 후 20병일에 시행한 시각유발전위검사 상 좌안은 진폭이 매우 낮아 음성소견을 보였다. 환자는 현재 1년 3개월 동안 외래 경과 관찰 중이며, 안 운동 및 안검 하수의 완전한 회복을 보였으나 시력은 무광각 이었다. 

4. 증  례 4
  
65세 여자환자로 갑자기 발생한 두통 및 경부강직을 주소로 본원 신경외과에 내원하였다. 과거력상 전신질환이나 안과적 질환 등은 없었으며 신경학적 검사상 Hunt-Hess분류 II 등급, 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 군 II를 보였으며 뇌혈관 조영상 좌측 중대뇌동맥류로 진단되었으나 수술을 기다리던 중 재출혈에 의한 좌측 뇌실질내출혈 및 뇌실내 출혈과 함께 우반신마비 및 혼수상태 보여 응급 두개골 적출술, 혈종제거 및 동맥류 직접결찰술을 시행하였다. 수술 후 환자는 혼수 상태였으며 좌측 수술부위의 전반적인 종창이 심하고 안검 종창 및 결막 부종이 심하였다. 안검 종창이 심하여 안과적 검사를 할 수 없었으며 안검 종창이 사라진 수술 후 7병일에 중환자실에서 시행한 안과 검사상 좌안의 동공 부등(5 mm) 및 무광각을 보였다. 환자는 수술 후 32병일에 타병원으로 전원되어 추적 관찰은 할 수 없었다.

5. 증  례 5
  
42세 남자환자로 갑자기 발생한 의식저하를 주소로 본원 응급실에 내원하였다. 과거력상 전신질환이나 안과적 질환 등은 없었으며 신경학적 검사상 Hunt-Hess분류 IV 등급, 뇌전산화 단층촬영상 Fisher 군 III를 보였으며 전산화 단층 혈관 조영상 좌측 후교통성 동맥류와 파열되지 않은 우측 중대뇌동맥류가 발견되었다. 뇌혈관조영술을 기다리던 중 재출혈되어 응급 두개골 절제술 후 혈종제거 및 동맥류 직접결찰술을 시행하였다. 수술 후 환자는 혼수상태 였으며 좌측 수술창의 전반적인 종창이 심하며 안검 종창 및 결막 부종이 심하였다. 안검 종창이 심하여 안과적 검사를 할 수 없었고 안검 종창이 사라진 수술 후 8병일에 중환자실에서 시행한 안과 검사상 좌안의 동공 부등(4 mm) 및 무광각을 보였다. 환자는 수술 후 25병일에 파열되지 않은 우측 중대뇌동맥류에 대해 직접결찰술을 시행 받았으며 뇌수종에 대해 뇌실복강간 단락술 시행후 의식이 호전되어 퇴원하였고 현재 2년 동안 외래 경과 관찰 중이며, 안 운동 및 안검 하수는 완전히 회복되었으나 시력은 무광각인 상태로 호전을 보이지 않았다.

고     찰

   Borruat 등1)은 1993년 안와경색증후군을 '안와 및 안구내 구조물의 허혈'로 정의하였으며 처음으로 급성 총경동맥 폐쇄, 거대세포 동맥염, 안와모균증 등에 의한 3예의 안와경색증후군을 발표하였다. Zimmerman 등14)은 1995년 뇌동맥류 수술 후 급격한 시력저하를 동반한 6예를 보고하였다. 뇌동맥류 수술 후 발생한 안와경색증후군을 경험한 경우는 국내에서 8예4)10)11)가 보고 된 바 있다. 1예4)에서는 수술 중 안와부와 통로연결이 있어 수술 중 시행한 식염수 세척시 식염수가 안와부로 유입되어 구후부 연부조직의 부종을 일으켜 압박성 시신경병증이 원인이었던 것으로 추측되며, 6예10)는 망막소견 및 임상증상을 근거로 3예에서는 중심망막 동맥 폐쇄, 나머지 3예에서는 안 동맥 폐쇄의 가능성을 주장하였고 6예 중 1예에서만 무광각증을 보였다고 한다. 확실한 허혈의 원인은 밝히지 못하였으나 피부편에 의한 안와부의 압박이 원인일 가능성을 제기하였다. 그 중 1예11)는 두경부의 방사선 치료 후 두껍고 딱딱해진 피부편의 과도한 박리로 직접적인 안와부의 압박에 의해 발생한 것으로 추정되었다. 안구 및 안와 구조물의 허혈성 변화는 안와부위의 풍부한 혈관문합에 의해 아주 드물게 발생하나, 발생원인은 다양하고 허혈의 정도에 따라 나타나는 증상도 다양하다. 총경동맥 폐쇄,14) 비-안와-뇌 모균증,1)13) 외상에 의한 안와내 압박성 시신경병증을 보이는 안와경색증후군은 이미 여러 차례 보고 된바 있다. 1948년에 Slocum 등12)에 의해 엎드린 자세에서 수술 후 발생한 편측의 시력상실이 처음 보고 되었고, 그 원인으로 직접적인 안와부의 압박에 의한 혈류공급의 감소가 원인으로 알려져 있다. Givner와 Jaffe도 1950년 복부수술 후 편측의 시력상실을 보고한 바 있다.6) 이처럼 여러 종류의 수술 후 발생한 급격한 시력저하 및 안근마비는 빈도는 드물지만 1954년 Hollenhorst 등8)은 주로 수술 중 마취에 의한 저혈압과 수술체위에 따른 부적절한 안와 및 안구의 압박에 의한 허혈성 변화가 원인이라고 결론지었다. 1974년 Jayam 등9)은 술에 만취한 상태에서 엎드린 자세로 여섯 시간 수면 후 발생한 좌측의 시력상실 및 안구 운동장애와 망막부종 등을 "Saturday night retinopathy"로 명명하였다. 뇌동맥류 수술 후 편측에 발생한 편측시력상실의 정도는 무광각증 에서 20/100까지 다양한 차이를 보였으며 안근마비 정도도 다양한 차이를 보였는데 이러한 차이는 안와 및 안구내 조직의 허혈 정도에 기인되었다. 시력 상실과 안근마비를 일으키는 안와내의 허혈성 변화는 혈전 색전증, 응고병증, 혈관염, 외상, 수술 등에 의해 생길 수 있다. 해부학적으로 시력상실은 중심망막 동맥(central retinal artery)과 단후모양체 동맥(short posterior ciliary artery)의 폐쇄에 의해 생기며, 안근마비는 외안근 및 안구운동신경의 저관류 및 장후모양체 동맥(long posterior ciliary artery)의 저관류에 의해 발생한다. Duke-Elder5)와 Helvestone7)은 외상이나 수술 후에 발생하는 안구운동장애의 기전은 외안근의 근육내 부종에 의해 발생하는 것으로 추측하였고 이러한 현상은 본 저자들의 증례에서도 볼 수 있었다. Brown 등2)3)은 중심망막 동맥 폐쇄와 안동맥의 폐쇄에 의한 차이점을 기술하였는데 중심망막 동맥 폐쇄에서의 시력은 안전수지에서 유광각에 이르며 안저검사상 황반부의 선홍색 반점이 특징적이고 망막 부종을 동반하지만 안동맥 폐쇄시에는 시력은 주로 무광각을 보이며 황반부의 선홍색 반점은 초기에는 잘 보이지 않으나 수일이 경과 후 관찰 된다고 한다. 그러나 외부적인 압박에 의해서는 초기 선홍색 반점과 망막부종 그리고 수일에서 수주 후 망막색소변성이 광범위하게 나타난다고 보고하였다. 또한 안동맥 폐쇄시 형광안저 촬영상 망막 및 맥락막 관류의 현저한 장애가 있으며, 수일에서 수개월 후 심한 시신경 위축이 보인다 하였다. 저자들의 경우 환자들이 이미 심한 안구돌출이 나타난 지 12시간 이상 경과하였기 때문에 그 동안 시신경에 비가역적 손상을 입었으며 창백한 유두와 안동맥 폐쇄 및 시신경유발전위 검사상 파형이 나타나지 않은 것으로 보아 환자들이 광각을 소실한 원인으로는 안동맥폐쇄와 시신경 압박에 의한 시신경의 손상 및 시신경에 혈류를 공급하는 영양혈관의 차단으로 허혈성 시신경병증을 동반한 것으로 추정된다. 이것은 근막간 접근법으로 피부절개시 근육과 피부편의 과도한 견인이 주된 원인으로 추정되고 근육절제술을 통한 두개절제술을 시행한 2예에서는 피부편의 과도한 견인과 함께 뇌부종과 이에 따른 뇌압상승이 부수적 원인으로 추정된다.

결     론

   안와경색증후군의 경우 환자들이 빛 인지 능력이 상실되면 적절한 치료를 해도 회복이 거의 불가능하므로 수술 중 항상 안와 주변부의 압박 요인을 제거하여야 하며 신경외과 수술시 피부편의 과도한 견인을 피하고 안구의 압박을 방지할 수 있는 가리개(Shield)를 이용하는 등 세심한 주의가 필요할 것으로 사료된다.


REFERENCES


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