서     론

   전대뇌동맥류는 근위부 전대뇌동맥(A1), 전교통동맥, 원위부 전대뇌동맥(A2)으로 나누어지는데, 해부학적으로 뇌의 중앙부에 가까이 위치하고 있고 여러 혈관기형을 동반하기 때문에 수술 후 이환율이 비교적 높을 수 있다. 증상은 일반적인 동맥류파열 증세 외에 경련, 시신경로 손상, 시상하부 손상, Tersion 증후군, 분리(disconnection)증후군 등을 나타내며 뇌수두증 증세도 나타낼 수 있다. 또한 A1, A2동맥류는 드물어 각각 전체 뇌동맥류의 2% 이하,^5)12)15) 2.0~5.5%^6)7)15) 정도로 보고되고 있다. 이 부위의 동맥류는 서로 다른 수술적인 문제가 있기 때문에 따로 나누어 본 교실의 경험를 토대로 수술적 치료에 대해 고찰하고자 한다. 

전교통동맥류

1. 수술 전 평가
   CT에서 미만성의 지주막하출혈이 모든 뇌조에 대칭적으로 퍼지며, 대뇌반구열(interhemispheric fissure)에 국소출혈이나 직회(gyrus rectus) 부위에 소량의 혈종을 일으키기도 한다. 뇌혈관조영술은 oblique영상, submental-vertex영상, 양측성 전-후영상을 통해 동맥류의 돔과 주위 혈관과의 관계, 이 부위에 발생 할 수 있는 혈관기형인 A1의 무형성, 개창(fenestartion), 전교통동맥의 형성부전, 개창, 중복(duplication), A2의 개창, azygos A2, 3개의 A2 등¹⁶⁾을 알아야하고, 특히 A1의 크기를 확인해야한다. 최근에는 CT혈관조영술로 뇌혈관조영술에서 애매하거나 부족한 경우 정보를 더 얻을 수 있고, 특히 3차원 영상을 통해 동맥류의 형태학적 특성, 주위혈관 및 기저부 두개골과의 관계, 동맥류의 술자 시야에서의 방향(Fig. 1) 등을 더 정확히 알 수 있다. 또한 촬영 시간이 짧으며 덜 침습적이기 때문에 재출혈의 위험을 줄이고 신속하게 수술을 할 수 있다는 장점이 있다. 본 교실에서도 대부분 CT혈관조영술만 가지고 수술을 하여 좋은 결과를 얻고 있다.

2. 동맥류의 방향(Projection)
   동맥류의 해부학적 방향과 술자의 시야에서 본 방향과 다른데 특히 혈관조영술은 실제 수술소견과 더 다를 수 있으므로, 예를 들면 전방(anterior)으로 향한 동맥류의 경우 테리온 접근법으로 볼 경우 상방(superior)로 향할 수 있으며, 동맥류 방향에 대해 수술 전에 파악함으로서 예기치 못한 사고에 대비해야 한다. Yasargil¹⁶⁾이 분류한 수술 시야에서 동맥류의 방향은 상방, 전방, 후방(posterior), 하방(inferior), 복합방향(complex) 등 5방향으로 분류하고있다. 그러나 돔이 이러한 방향 중 한 방향으로만 향하기도 하지만 일부 공유 할 수도 있다. 동맥류가 커서 여러 방향으로 향하고 있는 복합방향을 제외한 기본적인 4방향에 대한 분류(Fig. 2)는 다음과 같다.

1) 상  방
   동맥류가 대뇌반구열로 향하고 있고 보통 동맥류에 의해 반대쪽 A1/A2 연결부위가 가려져 있다. 또한 동맥류의 돔이 외쪽이나 오른쪽으로 향하여 있으며 직회에 부분적으로 파묻혀 있다.

2) 전  방
   동맥류의 돔이 두 개의 시신경 사이의 전교차조(prechiasmatic cistern)로 향하고 있어 반대쪽 시신경이 가려서 안보일 수도 있고 시신경을 압박 할 수도 있다. 

3) 후  방
   두 개의 A2사이에 위치하는데 A2보다 위와 아래로 나와 있어 반대쪽 A2가 가려져 있고 직회에 거의 파묻혀 있다.

4) 하  방
   전교통동맥의 아래쪽 즉 시상하관통동맥 부위에 있어 동맥류 노출 전에 H-complex가 완전히 보이고, 클맆하는데 가장 어렵다. 

3. 수술전략
   수술접근법은 테리온접근법¹⁶⁾이 가장 많이 이용되나 상황에 따라 전방대뇌반구간접근법(anterior interhemispheric approach, AIH),¹¹⁾ 중앙천공접근법(midline trephine),⁴⁾ 기저부대뇌반구간접근법(basal interhemispheric approach, BIH),¹⁷⁾ 뇌기저부접근법(supraorbital,³⁾ subfrontal and transorbital,¹⁰⁾ orbitocranial-zygomatic approach)⁸⁾ 등을 들 수 있다. 이러한 여러 종류의 접근법을 선택하는데는 동맥류의 위치, 크기, 방향, 수술 시기 등이 영향을 줄 수 있다. 즉 1) 조기 수술인 경우 AIH 보다는 테리온접근법¹³⁾이나 BIH¹⁷⁾를, 2) 동맥류가 전상돌기에서 13 mm 이상 떨어진 경우는 대뇌반구간접근법을,¹⁾ 3) 특히 위로 향한 거대동맥류의 경우는 뇌기저부접근법을,¹⁰⁾ 4) 아래쪽으로 향한 동맥류의 경우 테리온접근법이 가장 좋다고 할 수 있으나 술자의 선호도에 따라 선택할 수 있다. 저자의 경우 지금까지 테리온접근법으로 모두 해결하였고, 개인적인 견해로는 최근 모든 수술이 미용상의 문제를 많이 고려하기 때문에 가능하다면 테리온접근법을 약간 보완함으로서 동맥류를 결찰하는 것이 좋으리라 생각된다. 
   테리온접근법의 경우 어느 쪽으로 접근 할 것인가는 여러 인자가 작용하며 일반적으로 우측 손잡이는 우측으로 들어가는 것이 편하다고 할 수 있으나, 보다 더 중요한 것은 1) dominant A1쪽, 2) 또 하나의 다른 동맥류가 있는 쪽, 3) 혈종이 동반된 쪽으로 수술을 선택해야한다. 

4. 수술수기

1) 테리온접근법
   다른 전순환계 뇌동맥류 보다 약간 환자 머리를 반대측으로 돌린 후 전두부 쪽으로 개두술을 약간 더 하고, 뇌의 상태에 따라 뇌실천자를 통해 뇌를 이완시킨 다음 실비안조를 연다. 저자의 경우 수술 후 미용상의 문제 때문에 psycho-pedic(P-P) point에 천두공(burr hole)을 뚫지 않고 superior temporal line의 뒤쪽의 측두부에 한 개의 천두공을 뚫고 개두술을 하지만, 경막의 유착이 심한 경우는 측두골의 아래 쪽에 작은 천두공을 하나 더 뚫기도 한다(Fig. 3). 내경동맥을 따라 동측 A1을 확보 한 다음 후각신경의 내측에 위치한 직회를 일부 절개하고 반대측 A1을 확인하며, 동맥류의 조기 파열을 주의하면서 동측 A2, recurrent artery of Hubner와 반대측 A2를 조심스럽게 찾는다. 이러한 과정 중에 뇌부종이 심할 경우 전교차조와 종판(lamina terminalis)을 터뜨려 뇌를 이완시킬 수 있다. 그러나 최근 2년 전부터 저자는 전교통동맥류의 경우 측두엽을 견인 할 필요가 없기 때문에 실비안조를 열지 않고 경동맥조를 개방하여 내경동맥의 근위부 확인하면서 전두엽 견인과 함께 직회를 일부 절개하여 동측 A1 원위부를 확인한다. 동맥류 주위의 혈관들을 모두 확보한 다음에는 동맥류 주위를 조심스럽게 박리하며 거의 노출되었을 때 일시 결찰을 시도할 수 있는데 먼저 barbiturate를 250~300 mg 투여하여 뇌대사를 떨어뜨리는 것이 좋다. 일시 결찰은 15분 이상은 가능하면 피하고 재관류 시켜야 하며, A2의 일시 결찰은 동맥류가 상방이나 후방을 향한 경우 클맆 결찰에 방해가 되기 때문에 항상 할 필요는 없다. 
   동맥류가 전방을 향해 전교차조에 들어가 있거나 시신경에 유착되어 있는 경우 전두엽 견인을 주의해야하고, 동측A1을 확보한 후에 가벼운 전두엽 견인과 함께 직회를 일부 절개해야 조기 파열을 막을 수 있다. 상방을 향한 경우는 직회를 절개할 때 동맥류를 직접 만날 수 있기 때문에 연막하 박리(subpial dissection)를 하더라도 주의해야하고 전두엽의 무리한 견인은 피한다. 돔이 fronto-orbital이나 fronto-polar 동맥과 유착이 되어 있는 경우 박리가 쉽지 않다면 이 혈관을 특별한 합병증 없이 희생시킬 수 있다. 후방으로 뻗은 경우는 반대측 A2는 동맥류에 가려 보이지 않기 때문에 대부분 동측 A2의 아래쪽으로 해서 확인이 가능하고 동측 A2를 관통하는 fenestration clip을 사용해야하고 때에 따라서 클맆이 길 경우 반대측 A2를 보호하기 위해 클맆의 끝을 갈아서(drilling) 더 짧게해야 한다. 이러한 동맥류들은 전교통동맥과 평행하게 결찰을 함으로서 모혈관의 kinking이나 협착을 피해야한다. 하방인 경우는 gyrus rectus를 광범위하게 제거하여 동맥류를 완전히 노출 후에 클맆해야한다. 시상하 동맥은 주로 동맥류의 전방벽에 붙어 있는 경우가 많기 때문에 잘 박리해서 결찰해야하고, 특히 동맥류가 측부로 약간 치우친 경우 동측 A1과 recurrent artery of Hubner의 박리가 매우 어렵다. 동맥류가 큰 경우 큰 클맆으로 한번에 결찰하기 보다는 여러개를 이용하여 결찰하거나 tandem clipping 하는 것이 모혈관의 협착을 예방할 수 있다. 또한 동맥류가 부분적으로 남은 경우 작은 클맆을 이용하여 완전히 처리하는 것이 나중에 동맥류의 재성장이나 재출혈을 막을 수 있다.

2) 대뇌반구간접근법 
   두피절편을 견인할 때 AIH는 미궁에서 미간이 노출되면 좋고, BIH는 안와 상연에서 비연까지 노출하며 안와상신경(supraorbital nerve) 손상의 주의 및 개두술 시 전두동을 잘 처리해야 한다. AIH의 개두술은 교정맥의 전방에 20 mm 이상의 시야가 얻어 진다면 교정맥을 절단하지 않고 동맥류에 접근이 가능하다. 그러나 20 mm 이하인 경우나 동맥류의 위치가 높으면 개두 범위가 하방으로 추가되는 BIH를 하게 되고, 양측 경막을 절개한 후 교정맥 유입부가 상시상정맥동을 들어가는 전방에서 결찰하며 대뇌겸을 절개함으로서 시야를 확보한다. 두부를 수평 보다 약간 낮게하고 먼저 연막의 손상에 주의하면서 상방의 뇌량조(corpus callosal cistern)의 전반부 즉 가능하면 깊이 A2의 원위부를 박리한다. 두위를 약간 높인 다음 하방으로 나가 직회 사이를 박리하고 접형골평면이 있는 tuberculum sellae까지 도달한다(Fig. 4). 머리를 수평으로 하거나 약간 낮게함으로서 시야를 가능하면 두개저측에 확보한다. 동맥류가 전방을 향한 경우 동맥류 윗쪽의 A2 근위부를 박리한 후 A2를 따라 하방으로 접근하고, 동맥류의 경부는 돔에 가려 보이지 않는 경우가 많으므로 전두엽과 돔의 사이를 박리하여 돔의 외측에서 A1-A2 연결부 및 동맥류 경부를 확보한다. 하방을 향한 경우 그대로 좌우 A1-A2 연결부에 도달하여 동맥 경부를 확인한다. 상방으로 향하여 양쪽 A2 사이에 끼어있는 경우는 돔 후방의 확인이 여렵기 때문에 파열 부위에서 떨어진 동맥류 경부 근처의 외측을 박리하여 A1-A2 연결부를 확보한다. 

3) 안와개두접근법(Fig. 5)
   눈썹부나 눈썹의 1~2 mm 상방의 안와상절흔(supraorbital notch)에서 바깥쪽으로 3~4 cm 정도로 피부 절개를 한다. 개두술은 테리온접근법과 같은 자리에 keyhole을 뚫고 안와쪽으로 절개한 후 keyhole로부터 전하방으로 전두골-협골봉합선 및 안개(orbital roof)의 일부를 갈아낸 다음 2~3cm 정도로 안와와 전두부의 일부를 제거한다. 개두술 후 동맥류의 현미경 수술은 테리온접근법과 같은 원리로 시행한다.

근위 전대뇌동맥류

   내경동맥 분지부와 전교통동맥 사이 즉 A1 분절의 하방에 있는 medial lenticulostriate artery 기시부에서 발생하는 동맥류로서 상방과 하방의 두 방향으로 나눌 수 있다.²⁾¹²⁾ 수술은 테리온접근법으로 하는데 먼저 경동맥조를 연 후 내경동맥과 근위부 전대뇌동맥을 확보한 다음, 교차조를 박리하여 전두엽을 견인하면서 반대측 A1, 원위부 전대뇌동맥 순으로 역으로 박리한다. 그러나 동맥류가 상방으로 향한 경우 실비안열을 박리할 때 전두엽의 견인은 동맥류의 조기파열을 일으킬 수 있고, 하방으로 향한 경우는 이 부위에 내경동맥 분지부의 관통동맥, 전맥락동맥, Heubner동맥이 지나기 때문에 박리 시 주의해야한다. 필요에 따라서 동맥류를 덮고 있는 안와회의 일부 제거하는 것이 도움이 될 때도 있다. 특히 방추상동맥류는 fenestrated clip이나 encircling clip으로 해결 할 수 있다. 

원위 전대뇌동맥류

   다른 부위의 동맥류와 달리 몇가지 특징이 있는데 대부분 작은 크기의 동맥류, 빈번한 출혈증세 및 혈종동반, 전대뇌동맥의 해부학적 기형, 다발성 동맥류의 동반, 수술적 치료의 특이한 점 등이다.¹⁶⁾ Yasargil¹⁶⁾은 동맥류가 생기는 대뇌반구열이 좁고 양쪽 cingulate gyrus가 유착되어 근위부의 노출이 어려우며 혈관 기형이 동반되기 때문에 수술에 어려움이 있다고 보고하였으나 현미경 수술의 발달로 점차 수술 성적은 향상되고 있다. CT 상 대뇌간열에 국소출혈이 있는 경우가 많고, 동맥류의 방향은 뇌량주위동맥(pericallosal artery)의 혈류 방향에 따라 상방과 전방으로 주로 향한다.

1. 수 술(대뇌반구간접근법)
   반관상 피부절편(Semicoronal scalp flap)을 만든 후 정중선 위에 천두공을 뚫고 편측 전두골 개두술을 시행하여 교정맥에 유의하며 뇌량조에서 뇌량주위동맥을 확인하고 혈관을 따라 조심스럽게 근위부로 박리를 시작하면서 동맥류 부근에 도달하면 환자의 머리를 약간 낮춘 다음 동맥류 근위부를 확보하기 위해 A2를 노출시킨다. 동맥류의 조기 파열 위험 때문에 전두엽을 견인 할 때는 대뇌겸에서 가능하면 10 mm이상은 피하는 것이 좋다. 때에 따라서 동맥류가 cingulate gyrus에 묻혀 있는 경우 연막하 박리를 통해 동맥류의 기저부를 노출할 수 있다. 동맥류의 경부를 박리하면서 주변 동맥 특히 뇌량변연동맥(callosomarginal artery)을 확인 한 후 동맥류 근위부의 A2를 일시적으로 결찰하고 동맥류를 결찰한다(Fig. 6). Royand 등⁹⁾은 동맥류가 genu 보다 근위부에 위치한 경우 양관상 절제술을, genu 보다 원위부에 위치한 경우 반관상 절제술을 추천하고 있다. 수술 수기 상 특이한 점은 모든 동맥류 수술 시 근위부를 먼저 확보해야 조기 파열의 위험을 줄일 수 있지만 이 접근법의 경우 근위부 확보가 어렵기 때문에 원위부 부터 박리해 나갈 것을 얘기하고 있다.¹⁴⁾ 저자의 경우 이러한 방법으로 조기 파열을 경험하지 않았다. 그 외에 다발성 동맥류가 발생한 경우는 테리온접근법과 대뇌반구간접근법을 병합하여 할 수 있다.¹⁶⁾

합병증 및 결과

   임상등급에 따라 결과가 다르지만 최근 미세수술의 발달로 수술 자체에 의한 사망률이 5% 이내¹²⁾¹⁶⁾로 감소하고 있다. 본 교실의 경우도 1990년부터 2002년 까지 전대뇌동맥류 328예의 수술 환자 중 양호한 등급(Hunt-Hess 등급, I II III)에서 양호한 예후(Glasgow Outcome Scale：GOS I II)를 보인 경우는 206명(87.7%) 이었고, 불량한 등급(Hunt-Hess 등급, IV V)에서 불량한 예후(GOS III IV V)를 보인 경우는 28명(51.6%)이었다. 전체적으로는 251명(76.5%)에서 양호한 예후를 보여 다른 보고¹⁶⁾와 비슷하였다.
   전대뇌동맥류 수술 후에 발생 할 수 있는 합병증으로는 일반적인 수술 수기에 따른 합병증을 제외하고 시력 및 시야장애, 후각장애, 시상하부 손상증상, 운동마비, 정신기질증후군, 경련, 추체외로 증상 등이 나타날 수 있다. 

결     론

   전대뇌동맥류는 해부학적으로 비교적 복잡한 곳에 위치하기 때문에 여러 가지 문제에 부딪힐 수 있지만 최근 미세수술의 발달로 수술 접근법, 동맥류의 방향, 혈관 기형의 유무는 예후에 별 영향을 주지 못한다. 그러나 성공적인 수술을 위해서는 수술 전 혈관검사의 신중한 평가, 마취, 충분한 뇌의 이완, 동맥류의 정확한 박리 및 적절한 클맆의 선택, 뇌견인의 최소화, 모혈관이나 관통동맥의 보존, 그리고 철저한 수술 후 처치 등이 필요하다고 하겠다.

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