서     론

   중대뇌동맥동맥류는 전체 동맥류파열에 의한 지주막하출혈 환자의 약 18~22%를 차지하며^14)25)35) 상대적으로 높은 뇌실질내혈종의 발생빈도로 인하여 종종 나쁜 치료결과를 야기하기도 한다. 중대뇌동맥동맥류환자에서는 다발성 동맥류가 발견되는 경우가 상대적으로 많은데 반대편 중대뇌동맥에서 동맥류가 대칭적으로 발견되기도 한다. 또한 동측의 중대뇌동맥에서도 여러개의 동맥류가 발생할 수 있는데 이 중 일부는 크기가 약 2~3 mm이하로 수술전 혈관조형술에서는 감지가 되지 않고 수술시 발견되는 경우도 종종 있다. 중대뇌뇌동맥류의 수술접근법으로는 proximal(medial) sylvian fissure approach, distal(lateral) sylvian fissure approach 및 superior temporal gyrus approach 등 3가지가 잘 알려져 있는데^{4)9)13)16)18)19)20)21)23)27)28)32)34)36)} 뇌실질내혈종의 유무, M1의 길이, 동맥류의 방향과 크기 등에 따라 접근법을 선택하며 필요한 경우 2가지이상의 접근법을 혼합해서 사용한다.

해부학

   중대뇌동맥은 내경동맥의 가장 큰 분지로서 평균직경이 약 3.9 mm이며 이는 전대뇌동맥의 약 2배에 해당된다. 중대뇌동맥은 4개의 마디(segment)로 나뉘어 지는데 M1(Sphenoidal) segment는 중대뇌동맥의 기시부에서 슬(genu) 까지로 정의되며 해부학적인 연구에 의하면 genu는 약 90% 가까이에서 분지(bifurcation) 보다 근위(proximal) 쪽에 위치하고 있다. 그러나 통상 임상적으로는 중대뇌동맥의 기시부에서 bifurcation 혹은 trifurcation까지를 M1 segment로 부르고 있다.³³⁾³⁵⁾ 내경동맥bifurcation에서 시작되는 M1의 기시부는 보통 두꺼운 arachnoid band로 덮혀 있으며 이 arachnoid band는 실비우스조(Sylvian cistern)와 경동맥조(caritid cistern) 사이의 경계를 이루며 전두엽에서 측두엽방향으로 주행하고 있다. M2(Insular) segment는 genu에서 시작되어 도피질(insular cortex)의 표면을 따라 원형구(circular sulcus) 까지 주행하는 가지(branch) 들로 구성된다. 여기서 중대뇌동맥의 가지들은 판개(operculum)를 지나 실비우스구의 표면에 도달하는데 이 가지들이 M3(opercular) segment를 구성하고 있으며 M4 segment는 피질가지(cortical branch) 들로 이루어 진다.
   중대뇌동맥동맥류는 대개 분지(bifurcation)에서 기원하지만 천공분지(perforator)의 기시부에서도 발생하기 때문에 이에 대한 해부학적인 이해도 중요하다. 비록 다양성이 있지만 M1의 상외측(superolateral) 표면에서는 uncal artery, polar tempolar artery 및 anterior temporal artery 등이 발생하며 이들은 모두 측두엽을 공급한다. 또 M1의 하내측(inferomedial) 표면에서는 평균 약 10개 내외의 렌즈핵선조체동맥(lenticulostriate arteries)들이 발생하며 이들은 내포(internal capsule), 담창구(globus pallidus)의 측부 및 미상핵(caudate nucleus) 등을 공급한다.
   중대뇌동맥의 기형(anomaly)은 다른 두개강내동맥에서 보다 발생빈도가 상대적으로 낮아서 약 3% 정도로 보고되고 있으며⁵⁾ 이 기형에 의해 유발된 hemodynamic stress에 의하여 동맥류가 발생하기도 한다(Figs. 1 and 2).^{1)6)11)12)15)26)31)} 내경동맥에서 두개의 중대뇌동맥이 동시에 기원하는 duplicate MCA, 전대뇌동맥에서 발생하는 부중대뇌동맥³⁰⁾(accessory MCA) 등이 있으며 그 외 fenestrated MCA³⁵⁾ 등이 있다.

동맥류의 호발부위 및 성장방향

   중대뇌동맥동맥류의 호발부위는 M1의 이분지(bifurcation) 혹은 삼분지(trifurcation)가 80~85%로 가장 많고 그 다음이 M1의 몸통(trunk) 및 anterior tempolar artery, poral artery, lenticulostriate artery 등 M1의 가지들이 기원하는 부위다(10~15%).²²⁾³³⁾ 그 외 약 4~5%는 M2, M3, M4 등 원위중대뇌동맥(distal MCA)에서 발생되는데¹⁰⁾ 특히 distal MCA는 감염, 외상, 종양, 염증등과 관련하여 발생되는 동맥류의 호발부위로 알려져 있다.
   중대뇌동맥에서도 혈류방향을 따라서 동맥류가 발생 및 성장하는데 그 방향은 외측(lateral, 45%)과 전측(anterior, 38%)이 가장 많고 그 다음이 상측(superior(15%) 순이다.²²⁾ 동맥류가 projection 되는 방향은 수술접근법을 선택하고 특히 수술시 M2를 따라 동맥류 주위로 박리(dissection)를 진행할 때 매우 중요한 기준이 된다.

방사선학적 검사

   과거에는 뇌전산화단층촬영 및 뇌혈관조영술 만으로 동맥류를 확인하였지만 최근에는 뇌자기공명촬영 및 전산화단층혈관촬영술(CT angiogram)이 동맥류의 치료에 많은 도움을 준다. 거대 동맥류의 경우 낭(sac)의 일부가 혈전으로 차있을 때에는 뇌혈관조영술과 더불어 뇌자기공명촬영술을 시행하면 동맥류의 크기와 윤곽 및 주위 구조물과의 관계를 더 정확히 알 수 있다. 특히 동매류의 경(neck) 부위에 죽종(atheroma) 혹은 석회화(calcification)가 있는 경우 전산화단층혈관촬영사진에서 잘 나타난다(Fig. 3). 또 중대뇌동맥파열 후 대량의 뇌실질내혈종이 발생한 환자에서는 전산화단층혈관촬영술만 시행 후 바로 응급수술을 시행함으로써 치료결과를 호전시킬 수 있다. 

수술적 치료

   중대뇌동맥동맥류에 대한 가장 효과적이고 안전한 치료방법은 미세수술을 통한 결찰술이다. 그 이유는 동맥류의 기저부가 넓은 경향이 있고 또 모혈관의 일부가 기저부로 유입(incorporation) 되는 경우가 있으며, 종종 뇌실질내혈종을 동반하는 점 등 때문이다.²⁾¹⁷⁾ 아울러 다른 위치의 동맥류 보다 중대뇌동맥의 동맥류들은 실비우스구의 표면에서 비교적 가까이에 위치한다는 장점도 있다. 

1. 머리위치 및 개두술
   수술시 주위 뇌 및 혈관에 손상을 주지 않고 동맥류를 노출하여 결찰하기 위해서는 우선 머리의 위치와 개두시 골제거의 범위가 정확해야 함은 기본이다. 또한 출혈후 조기수술시에 견인손상(retraction injury)을 피하기 위해서는 척추배액을 통하여 뇌를 충분히 이완(relaxation) 시켜야 된다. 요추배액관을 삽입한 후 환자는 앙와위로 유지한 채 three-point Mayfield-Kees skeletal fixation device를 이용하여 머리를 고정한다. 머리의 위치는 다른 부위의 동맥류와 비슷하지만 머리를 반대편으로 돌리는 정도는 전교통동맥동맥류 보다는 조금 더 많은 약 30~40°정도가 좋다. 뇌가 중력에 의해 자연적으로 견인되고 수술자가 중앙에서 안정적인 자세로 수술하기 위해 머리를 약 15°정도 extension 및 tilting하여 상악골의 malar eminence가 수술시야에서 가장 높은 위치에 오게 한다. 이 때 정맥혈이 원활하게 순환되게 하기 위해서는 머리 및 목의의 위치를 높게 유지한다.
   개두술은 pterion접근법³⁶⁾을 이용하여 약 1~2 cm의 측두엽과 3~4 cm의 전두엽을 노출시키며 가급적 상안와능선(superior orbital ridge) 쪽으로 개두술을 충분히 확장하면 전두엽의 견인을 줄일 수 있다. 그 다음 편형측두골(squamous temporal bone)과 대접형날개(greater sphenoid wing)의 일부를 상안와열(superior orbital fissure) 및 meningo-orbital artery가 노출될 때까지 제거한다.

2. 수술접근법
   중대뇌동맥동맥류의 수술수기에 대해서는 많은 보고들이 있어 왔다.^{2)3)7)8)9)13)16)17)18)19)20)21)22)23)25)29)32)34)36)} 특히 수술접근법은 distal sylvian fissure approach, proximal sylvian fissure approach 및 superior temporal gyrus approach 등의 세 가지가 잘 알려져 있으며 이 중 한가지 혹은 두 가지 방법을 병용해서 많이 사용한다.
   Distal sylvian fissure approach는 보편적으로 가장 많이 사용되는데 이 방법은 원위실비우스구(distal sylvian fissure)를 열고 M2를 따라서 근위 쪽으로 박리를 진행하는 방법이다. 이 방법은 비교적 실비우스구를 작게 열기 때문에 박리과정 중에 발생할 수 있는 주위 뇌 및 정맥의 손상을 줄일 수 있는 장점이 있다. 반면 동맥류의 방향에 따라 차이가 있지만 proximal control을 확보하기 전에 동맥류의 dome을 먼저 만나게 되는 경우가 많다. 
   Proximal sylvian fissure approach는 내경동맥을 확인한 후 근위실비우스구에서 M1을 따라서 원위(distal) 쪽으로 박리를 진행하는 방법인데 장점으로는 동맥류에 도달하기 전에 미리 proximal control을 확보하고 또 초기에 경동맥조를 열어서 뇌척수액을 배액시킴으로써 뇌이완의 효과를 얻을 수 있다. 반면 비교적 넓은 범위의 실비우스구를 열어야 하기 때문에 박리를 많이 해야 된다는 단점이 있다.
   Superior temporal gyrus approach는 측두엽에 큰 뇌실질내혈종이 동반되어 뇌가 팽창이 심한 경우에 주로 사용하는 방법인데 superior temporal gyrus를 조금 절개해서 혈종을 일부 제거한 후 원위중대뇌동맥(distal MCA)을 따라서 박리를 진행해서 M2 및 동맥류에 도달하는 방법이다. 혈종을 조기에 제거함으로써 뇌를 충분히 감압시키고 따라서 견인을 조금만 하고 수술을 진행할 수 있는 장점이 있는 반면 비록 짧은 길이이지만 뇌를 직접 절개해야 되고 또 그로 인하여 수술 후 경련발작의 가능성이 있다는 단점이 있다. 
   수술접근법을 선택할 때는 동맥류의 위치, 크기 및 방향, M1의 길이, 뇌실질내혈종 유무 및 다른 부위의 동맥류가 동반되어 있는지 등의 기준에 따라 결정한다. 즉 M1의 동맥류는 proximal sylvian fissure approach, 그리고 M2의 동맥류는 distal sylvian fissure approach가 좋다. 중대뇌동맥분지(MCA bifurcation) 동맥류의 경우에는 대개 distal sylvian fissure approach로 수술이 가능하지만 M1의 길이가 1.5 cm 정도로 짧으면 proximal sylvian fissure approach가 더 적합하다. 단 이때 동맥류가 크면서 앞쪽으로 projection된 경우에는 동맥류에 의해 M1이 가려질 수 있기 때문에 distal sylvian fissure approach가 더 적합하다. 내경동맥 및 전교통동맥 등 다른 부위에도 동맥류가 의심이 되거나 치료를 해야되는 경우에는 proximal sylvian fissure approach가 효과적이며 큰 뇌실질내혈종이 동반되어 뇌팽창이 심한 경우에는 superior temporal gyrus approach를 시행한다. 대부분의 경우 한가지 수술법으로 가능하지만 두가지 방법을 혼합해서 사용하는 것이 더 안전하고 효과적일 수 있다. 특히 거대동맥류는 sac에 의해 neck, M1 및 M2의 일부가 가려지기 때문에 한가지 수술법 만으로는 박리가 어려운 경우가 많다. 또 수술중 상황에 따라 다른 수술법을 병용할 수 있는데 즉 distal sylvian fissure approach 도중 유착이 심해서 동맥류가 파열될 위험이 높은 경우에는 proximal sylvian fissure approach를 병행해서 M1을 미리 확보하는 것이 안전하다. 

3. 지주막박리 및 동맥류결찰
   Distal sylvian fissure approach에서는 원위실비우스정맥(distal sylvian vein)의 전두엽 쪽에서 지주막박리를 시작해서 실비우스구를 연다. 혈종(blood clot)을 제거하면서 점차 실비우스구 깊숙이 박리를 진행하는데 이 과정에서는 mechanical retractor보다는 sucker를 사용하는 것이 더 효과적일 수 있다. 이 과정에서 뇌 혹은 요추를 통한 척수액의 배액이 잘 안되면 전두엽을 위쪽으로 약간 견인한 후경동맥조를 여는 방법이 효과적이다. M3 및 M2를 확인한 후 M2를 따라서 근위 방향으로 박리를 진행하는데 이때 동맥류가 projection된 방향에 따라 M2의 내측면(inner surface) 혹은 외측면(outer surface)을 따라 박리하는 것이 안전하다. 즉 동맥류가 앞쪽으로 향했을 때는 M2의 내측면을 따라 그리고 동맥류가 외측 혹은 뒤쪽으로 향했을 때는 M2의 외측면을 따라 박리를 진행하면 동맥류 보다 M1을 먼저 확보할 수 있다(Fig. 4). M1의 주위를 박리하여 임시결찰(temporary clipping) 할 공간을 확보하며 이때 lenticulostriate artery는 피하는 것이 좋다. M1과 M2의 경계부위에서 neck을 확인한 후 조심스럽게 박리를 진행하는데 만약 동맥류의 일부가 뇌피질내로 유입된 경우에는 피질하박리(subpial dissection)가 안전하다. 또 혈종이나 지주막이 심하게 유착된 부위는 대개 동맥류가 파열된 장소이기 때문에 이를 sac에서 분리하지 말고 일부를 남겨둔 채 박리하는 것이 좋다. 만약 유착이 심해서 neck주위에 clip blade가 들어갈 공간을 확보하지 못하면 임시결찰후 박리를 진행한다. 이 때 뇌보호를 위해 barbiturate와 mannitol을 사용하는 것이 효과적이며 수축기혈압은 통상 120 mmHg 내외로 유지한다. M1의 경우 10분 내외의 임시결찰은 대개 허혈성 뇌손상을 유발하지 않으며 30분 정도까지 허용되는 경우도 있다. 또 M2혹은 천공분지가 동맥류의 표면에 유착된 경우에는 수술현미경의 배율을 높힌 상태에서 박리하는 것이 용이하다. Lobulation이 심하거나 동맥류가 커서 M1, M2 및 천공분지들이 동맥류에 의해 가려질 때는 낮은 전류의 bipolar cautery를 이용해서 동맥류를 수축(shrink) 시킨 후 결찰하는 것이 안전하다. 이때 동맥류의 내압을 감소시키기 위해 반드시 임시결찰하에서 시행해야 되며 동맥류의 표면에 물을 한두 방울 떨어뜨려서 건조되지 않게 유지해야 된다. 동맥류를 결찰한 후 Doppler로 M1, M2 및 천공분지들의 관통성(patency)을 확인해야 되며 마지막으로 30 G 주사바늘을 이용하여 동맥류를 천자(puncture) 및 흡입(aspiration) 하여 완전한 결찰(complete clipping) 여부를 확인한다. 만약 흡입한 부위로 출혈이 되거나 동맥류가 다시 차 오르면 그 원인을 확인한 후 재결찰해야 되는데 천자직후 쪼그라들었던 동맥류가 천천히 다시 팽창되는 경우가 있기 때문에 수분간 관찰하는 것이 좋다. 불완전결찰(incomplete clipping)의 원인으로는 대개 clip의 길이가 짧거나, 동맥경화로 neck이 두껍고 딱딱해서 clip의 closing force가 약한 경우 등이 있다. 또 동맥류 속에 atheroma 혹은 혈전 등이 있는 경우에는 M1 및 M2를 임시결찰한 후 동맥류를 열어서 이를 제거한 후 재결찰한다. 또 중대뇌동맥동맥류는 M1의 일부가 동맥류의 neck으로 유입된 경우가 종종 있는데 이 때에는 결찰시 sucker를 이용하여 동맥류를 조금씩 반대편으로 젖히면서 결찰하면 완전한 결찰이 가능할 수도 있다. 결찰후 반드시 Doppler로 M1 및 M2의 관통성을 확인해야 되며 만약 완전한 결찰이 불가능하여 neck의 일부가 남을 경우에는 cotton patty 조각과 glue를 이용하여 coating한다.
   거대동맥류는 그 크기때문에 M1, M2 및 동맥류의 neck부분이 가려져 있는 경우가 많은데 따라서 이를 박리하고 또 결찰하기 위한 공간을 확보하기 위해서는 앞서 언급한 세 가지의 수술접근법 중 두 가지 혹은 세 가지의 방법을 혼용해서 사용한다. 즉 M1의 근위부는 proximal sylvian fissure approach로, 그리고 M2는 distal sylvian fissure approach를 통해서 확보하고 필요하면 superior temporal gyrus approach로 동맥류를 박리한다. 동맥류 속에는 혈전이 차있는 경우가 많고 또 neck이 단단하기 때문에 일반적인 결찰술로는 해결이 되지 않는 경우가 흔하며 주변 동맥들을 임시결찰한 후 동맥류를 절개하고 혈전을 제거한 후 결찰이 가능한 경우가 많다. 동맥류를 일부 절제한 후 aneusmorraphy를 해야 되는 경우가 드물게 있으며 이마저 불가능한 때에는 거즈 등을 이용하여 wrapping하기도 하나 동맥류의 파열을 방지할 수 있는 효과는 확실하지가 않다.
   Proximal sylvian fissure approach 때는 self-retaing retractor를 이용하여 전두엽을 위쪽으로 약간 견인한 후 시신경조(optic nerve cistern) 및 경동맥조를 열어서 내경동맥 주위의 혈종을 제거한 후 필요하면 Liliequist막을 열어 뇌척수액을 배출한다. 보통 M1의 기시부는 측두엽에서 전두엽으로 향하는 두꺼운 arachnoid band로 덮혀 있는데 이를 박리한 후 M1을 따라 원위 방향으로 박리한다. M2 및 동맥류를 박리하고 결찰하는 과정은 앞서 언급한 distal sylvian fissure approach 때와 차이가 없다.
   Superior temporal gyrus approach는 측두엽에 큰 뇌실질내혈종이 동반되어 뇌가 팽창이 심한 경우에 주로 사용하는 방법인데 superior temporal gyrus를 약 2 cm 정도 절개해서 혈종을 일부 제거한 후 원위중대뇌동맥을 따라서 박리를 진행해서 M2, M1 및 동맥류에 도달한다. 동맥류의 dome을 덮고 있는 혈종은 일부 남겨둔 채 neck을 완전히 박리한 후 동맥류를 결찰한다. 

결     과

   본 영동세브란스병원 신경외과에서는 1997년 5월부터 2003 5월까지 총 87명의 환자에서 발생한 101예의 중대뇌동맥동맥류에 대해 미세현미경적 수술을 시행하였다. 동맥류의 위치는 중대뇌동맥의 이분지가 86예(85.1%)로 가장 많았고 M1 trunk 및 lenticulostriate artery와 anterior temporal artery 등의 M1 branch의 기시부가 8예(7.9%), 그리고 M2의 원위부가 7예(6.9%) 였으며 그 외 부중대뇌동맥(accessory MCA)의 기시부에서 발생한 경우도 1예 있었다.
   치료결과는 전체 87명의 환자 중 79명(90.8%)이 good outcome, 4명(4.6%)이 fair to poor outcome을 보였으며 사망한 환자도 4명(4.6%) 있었다. 입원당시의 환자상태를 Hunt & Hess Grade로 나누어서 결과를 비교해 보면 Grade 0에서 3까지는 전체 62명중 61명(98.4%)이 good outcome을, 그리고 Grade 4는 전체 16명중 15명(93.8%)의 환자들이 good outcome를 보여서, Grade 0에서 4까지는 대부분 치료결과가 만족스러웠으며 사망한 환자는 없었다. Fair 혹은 poor outcome을 보였던 Grade 3 환자 1명은 간경화증의 악화로, 그리고 Grade 4 환자 2명은 혈관수축의 후유증 때문으로 생각되었다. Grade 5환자는 전반적으로 치료결과가 나빴는데 전체 9명중 good outcome을 보였던 환자는 3명 밖에 없었고 4명이 사망하였다. 사망원인을 보면 4명중 1명은 초기에 발생했던 대량의 뇌실질내혈종으로 인한 뇌손상, 그리고 1명은 혈관수축 때문으로 생각된다. 나머지 2명은 각각 급성폐부전증(acute pulmonary distress syndrome) 및 십이지장천공으로 인한 과다출혈이 직접적인 사망의 원인으로 추정되었다(Table 1).

결     론

   중대뇌동맥동맥류는 뇌지주막하출혈의 흔한 원인으로 종종 뇌실질내혈종을 유발하기도 한다. 동맥류의 형태학적인 특성 및 뇌실질내혈종유무에 따라 distal sylvian fissure approach, proximal sylvian fissure approach, superior temporal gyrus approach 등 세 가지 수술접근법 중 한 가지 혹은 두 가지를 혼용해서 사용한다.

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