Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2003;5(2):147-149.
Published online September 1, 2003.
Pure Acute Subdural Hematoma without Subarachnoid Haemorrhage Caused by Rupture of Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysm.
Yu, Jae Cheol , Kim, Young Don , Kang, Yeon Ku , Kim, Dae Hyun , Yeo, Hyung Tae
Department of Neurosurgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea.
Abstract
A 64-year-old female presented with unconscious state after sudden onset headache, nausea and vomiting. Computed tomography showed acute subdural hematoma (SDH) over the left convexity without subarachnoid hemorrhage. 3D-CT angiogram showed a saccular aneurysm at the junction of A2-A3 of the left anterior cerebral artery. Surgery for decompressive craniotomy and aneurysmal neck clipping was performed. In operative field, the left distal anterior cerebral artery was abnormally elongated toward the frontal pole and located not in the pericallosal cistern but on the cortical surface and the rupturing point was located in the adhesive portion of aneurysmal sac and arachnoid membrane near the falx. Pure acute SDH without subarachnoid hemorrhage (SAH) caused by ruptured aneurysm is extremely rare. Rupture of an aneurysm adhered to either the dura or falx and located in the subdural space may cause pure SDH. In our case, abnormally elongated location of artery may be related to this adhesion and rupture of aneurysm to subdural space. Therefore, ruptured intracranial aneurysm should be considered as a cause of non-traumatic SDH. Immediate removal of the SDH and aneurysmal clipping is recommended in such patients, even those in poor neurological condition.
Key Words: Spontaneous acute subdural hematoma, Cerebral aneurysm, Distal anterior cerebral artery

서     론


  
뇌동맥류 파열에 의해 뇌지주막하 출혈과 급성 경막하 혈종이 동반되는 경우는 드물고 예후도 나쁜 것으로 알려져 있다.8)18) 지주막하 출혈을 동반하지 않고 급성 경막하 혈종만 일어나는 경우는 극히 드물어 뇌전산화 단층촬영에 의해 확인된 예가 17예 정도 보고되고 있다.3)4)5)6)7)9)12)13)15)17)19) 저자들은 최근에 원위부 전대뇌동맥류 파열에 의해 급성 경막하 혈종만 발생한 경우를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 원인과 치료에 대해 알아보고자 한다.

증     례

   병  력:64세 여자환자가 내원 3일 전 심한 두통을 경험하고 심한 두통, 오심 구토가 다시 생겨 개인병원을 거쳐 본원으로 전원되었다. 과거력상 두부외상의 과거력은 없었다.
   이학적 및 신경학적 소견:의식은 가면상태였고 임상검사상 혈액응고장애 등의 이상 소견은 없었다.
   방사선학 소견:두개골 단순 사진 및 뇌전산화 단층촬영소견에서 두피손상이나 두개골 골절은 없었고 좌측 전측두정엽 뇌표면부위와 천막부위에 급성 경막하 혈종소견이 있었고 기저조나 실비안열 부근에 뇌지주막하 출혈소견은 없었다(Fig. 1). 삼차원 전산화 단층 뇌혈관조영술 소견에서 좌측 원위부 전대뇌동맥(A2-A3 이행 부위)에 전측방으로 돌출된 길쭉한 뇌동맥류를 발견하였다(Fig. 2).
   수술 소견 및 수술 후 경과:큰 전측두정골 개두술 후 경막하 혈종을 제거하였으나 뇌표면에 좌상이나 표면 혈관에서 출혈점은 없었고 지주막하 출혈도 발견되지 않았다. 대뇌엽간 접근법을 시도하여 대뇌엽간열(interhemispheric fissure)을 열고 A2-A3 이행부위에서 뇌동맥류를 발견하였다. 좌측 원위 전대뇌동맥의 주행이 다른 환자들에 비해 앞쪽으로 길게 나와 있었고 뇌동맥류 자체도 뇌량주위조(pericallosal cistern)와는 관계없이 지주막하 공간이 좁은 앞쪽 피질쪽으로 길게 나와 있었다. 뇌동맥류 정점부위는 경막겸상(falx) 주위의 지주막에 심하게 유착되어 있었고 뇌동맥류의 출혈지점이 경막하 공간에 위치한 것을 확인할 수 있었다. 환자는 뇌동맥류 결찰술 후 약간의 착란상태로 퇴원하였다.

고     찰

   뇌동맥류 파열에 의한 급성 뇌경막하 혈종이 동반된 뇌지주막하 출혈의 빈도는 0.5%에서 7.9%까지 보고되고 있다.1)2)5)10) 경막하 혈종이 동반된 지주막하 출혈은 예후가 나쁜 위험한 질환으로 알려져 있다. 이런 두 출혈이 동반된 환자의 임상경과에 관한 문헌보고에 의하면 내원 당시 대부분 의식상태가 나빴으며(술 전 Hunt-Hess grade V가 62.5%이고 IV가 34.1%), 술 후에도 예후가 나쁜 것(술 후 Glasgow Outcome scale 사망이 43%, 식물양 상태가 23%)으로 보고되고 있다.8) 이런 출혈을 일으키는 뇌동맥류 위치는 내경동맥이 43%, 중대뇌동맥이 22%, 전교통동맥이 22%, 그외의 부위가 13%로 보고되고 있다.11)
   그 중에서도 뇌동맥류 파열에 의해 경막하 혈종만 유발된 경우는 훨씬 드문 것으로 알려져 있으며, Reynolds 등16)에 의하면 파열된 뇌동맥류를 부검한 205예에서 뇌지주막하 출혈이나 뇌실질내 출혈과 경막하 출혈이 동반된 예는 16예(8%)였고, 경막하 혈종만 단독으로 발생한 경우는 단 6예(3%)였다고 한다.
   뇌동맥류 파열 후 경막하 출혈의 발생을 설명하려는 기전들이 제안되었는데 그 중에서 연속되는 소량의 출혈로 뇌동맥류가 지주막에 유착이 되고 결국에는 파열되어 경막하 공간으로 출혈이 일어날 것이라는 것이다.5) 즉 뇌동맥류가 높은 압력으로 출혈하게 됨에 따라 지주막이 바로 찢어지게 되고 혈액이 경막하 공간으로 흘러나오게 된다는 것이다. 내경동맥-후교통동맥 뇌동맥류 파열에 의해 경막하 출혈만 발생한 경우 경막하 공간인 추체-침상 주름에 출혈지점이 있었다고 한다.6)9)14) 원위부 전대뇌동맥류 파열에 의한 경막하 출혈만 발생한 3예에서는 뇌동맥류 원개부위가 경막하 공간인 경막 겸상부에 유착되어 있었다고 한다.4) 그러므로 뇌동맥류가 경막이나 경막겸상부에 유착이 일어나고 그것이 경막하 공간에 위치하여 파열되면 뇌지주막하 출혈이나 뇌실질내 출혈없이 경막하 혈종만 발생할 수 있다.9) 저자들의 예에서는 좌측 원위부 전대뇌동맥이 앞쪽으로 길게 주행하여 지주막하 공간이 좁은 뇌표면에 뇌동맥류가 생겼고 뇌동맥류가 지주막에 쉽게 유착이 일어났던 것으로 생각되어 진다.
   문헌상 뇌동맥류 파열에 의해 경막하 혈종만 단순히 발생된 예는 뇌전산화 단층촬영상에서 확인된 경우는 17예 정도이다.3)4)5)6)7)9)12)13)15)17)19) 이중에 내경동맥-후교통동맥류가 11예(65%), 원위부 전대뇌동맥류가 4예(24%), 전교통 동맥류가 1예, 중대뇌동맥류가 1예로 내경동맥-후교통 동맥 분지부가 제일 호발하고 그 다음이 원위부 전대뇌동맥이었다.
   이런 뇌동맥류 파열에 의한 경막하 혈종만 발생한 경우의 뇌 전산화 단층촬영소견은 아주 흥미로운데 경막하 혈종이 대뇌볼록면에서 천막부위까지 연결된 경우 내경동맥-후교통 동맥류 파열에 의한 것으로 나타나고 대뇌볼록면에서 대뇌반구간열까지 연결된 경우는 원위부 전대뇌동맥 동맥류 파열에 의한 것을 시사한다.6) 이런 뇌전산화 단층촬영 소견은 외상성 경막하 혈종과 뇌동맥류 파열에 의한 경막하 출혈을 구분하는데 이용될 수 있다. 그러나 저자들의 경우는 대뇌 반구간열 부위에 경막하 혈종의 양이 많지 않아 술 전 당시에는 뇌전산화 단층 촬영만으로는 뇌동맥류에 의한 것인지 외상에 의한 것인지 명확하게 구별이 되지 않았다.
   일반적으로 뇌동맥류 파열에 의해 지주막하 출혈과 동반된 경막하 혈종의 경우보다 지주막하 출혈없이 경막하 혈종만이 발생한 경우가 상대적으로 예후가 좋다고 한다.9) Rengachary 등16)은 비외상성 경막하 혈종의 원인이 뇌동맥류 파열로 인해 생길 수 있다고 주장하였다.

결     론

   외상의 병력이 뚜렷하지 않는 급성 경막하 혈종이 발생한 경우, 원인이 뇌동맥류 파열로 인해 생길 수 있다는 것을 고려하여 수술 전 뇌혈관 조영술 혹은 전산화 단층 뇌혈관 조영술 등을 통하여 뇌동맥류 유무를 확인하는 것이 좋을 것으로 판단된다. 그리고 즉각적으로 경막하 혈종의 제거와 동시에 뇌동맥류 경부 결찰술을 시행해야 하겠다.


REFERENCES


  1. Barton E, Tudor J. Subdural hematoma in association with intracranial aneurysm. Neuroradiology 23:157-160, 1982

  2. Bassett CR, Lemmen LF. Subdural hematoma associated with bleeding intracranial aneurysm. J Neurosurg 9:443-50, 1952

  3. Eggers FM, Tomsick TA, Lukin RR, Chambers AA. Recognition of subdural hematoma secondary to ruptured aneurysm by computerized tomography. Comput Radiol 6:309-13, 1982

  4. Hatayama T, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane K, Okida S, et al. Ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms presenting with acute subdural hematoma. Report of two cases. No Shinkei Geka 22:577-82(Japanese with English abstract), 1994

  5. Inamasu J, Saito R, Nakamura Y, Ichikizaki K, Suga S, Kawase T, et al. Acute subdural hematoma caused by ruptured cerebral aneurysms: diagnostic and therapeutic pitfalls. Rusustcitation. 52:71-6, 2002

  6. Ishibashi A, Yokokura Y, Sakamoto M. Acute subdural hematoma without subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysm- case report. Neurol Med Chir(Tokyo) 37:533-7, 1997

  7. Kondziolka D, Bernstein M ter, Brugge K, Schutz H. Acute subdural hematoma from ruptured posterior communicating artery aneurysm. Neurosurgery 22:151-4, 1988

  8. Meyer F, Sandvoss G. Acute subdural hematoma associated with nontraumatic aneurysm rupture. Zentralbl Neurochir 58:66-70, 1997

  9. Nonaka Y, Kusumoto M, Mori K, Maeda M. Pure acute subdural hematoma without subarachnoid hemorrhage caused by rupture of internal carotid artery aneurysm. Acta Neurochir(Wien) 142:941-4, 2000

  10. Nowak G, Schwachenwald S, Kehler U, Muller H, Arnold H. Acute subdural hematoma from ruptured intracranial aneurysm. Acta Neurochir(Wien) 136:163-7, 1995

  11. NowSchwachenwald S, Kehler U, Muller H, Arnold H. Acute subdural hematoma from ruptured intracranial aneurysms. Acta Neurochir(Wien) 136:163-7, 1995

  12. O'Leary PM, Sweeny PJ, Michigan D. Ruptured intracerebral aneurysm resulting in a subdural hematoma. Ann Emerg Med 15: 944-6, 1986

  13. Onda J, Kodama Y, Emoto K, Yuki K. A case report of "pure" acute subdural hematoma secondary to ruptured intracranial aneurysm. Kyukyu Igaku 13:631-4(Japanese), 1989

  14. Ono M, Ono M, Rhoton AL Jr, Barry M. Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. J Neurosurg 60:365-99, 1984

  15. Ragland RL, Gelber ND, Wilkinson HA, Knorr JR, Tran AA. Anterior communicating artery aneurysm rupture: an unusual cause of acute subdural hemorrhage. Surg Neurol 40:400-2, 1993

  16. Reynolds AF, Shaw CM. Bleeding patterns from ruptured intracranial aneurysms: an autopsy series of 205 patients. Surg Neurol 15:232-5, 1981

  17. Watanabe K, Wakai S, Okuhara S, Nagai M. Ruptured distal antrior cerebral artery aneurysms presenting as acute subdural hematoma. Report of three cases. Neurol Med Chir(Tokyo) 31:514-7, 1991

  18. Weir B, Myles T, Kahn M, Maroun F, Malloy D, Benoit B, et al. Management of acute subdural hematomas from aneurysmal rupture. Can J Neurol Sci 11:371-6, 1984

  19. Williams JP, Joslyn JN, White JL, Dean DF. Subdural hematoma secondary to ruptured intracranial aneurysm: Computed tomographic diagnosis. J Comput Assit Tomogr 7:142-53, 1983



ABOUT
BROWSE ARTICLES
EDITORIAL POLICY
FOR CONTRIBUTORS
Editorial Office
The Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery (JCEN), Department of Neurosurgery, Wonkwang University
School of Medicine and Hospital, 895, Muwang-ro, Iksan-si, Jeollabuk-do 54538, Korea
Tel: +82-2-2279-9560    Fax: +82-2-2279-9561    E-mail: editor.jcen@the-jcen.org                

Copyright © 2020 by Korean Society of Cerebrovascular Surgeons and Korean NeuroEndovascular Society. All rights reserved.

Developed in M2community

Close layer
prev next