서     론

   뇌간의 해면상 혈관종은 두개강내 전체 혈관기형의 약 5~13%을 차지하며,¹¹⁾ 두개강내 해면상 혈관종의 18~35%을 차지하는 질환이다.⁸⁾ 뇌간에는 중요한 혈관과 신경 조직이 있어서 뇌간에 위치한 종양이나 혈관기형의 수술은 난이도가 높고 상당한 위험을 수반하는 것으로 알려져 있다. 해면상 혈관종의 자연 경과는 정확히 밝혀져 있지 않으나 저자들에 따라 매년 0.25~29%까지의 출혈율이 보고되고 있으며^1)7)15) 특히 뇌간에 위치한 경우는 출혈시 심각한 신경학적 손상을 초래할 수 있지만 치료 방침의 결정이 쉽지 않다. 미세수술기법의 발전, 수술중 항법기구(intraoperative navigation)의 이용, 수술중 유발전위검사 등의 전기 생리학적 감시와 뇌간기능의 지도화(mapping) 기법 등을 이용하여 뇌간에 발생한 해면상 혈관종도 과거에 비하여 비교적 안전하게 수술이 가능하게 되었으나 수술적 접근이 어려운 곳에 위치한 경우 정위적 방사선 수술이 차선의 방법으로 시행되기도 한다.³⁾
   저자들은 본 교실에서 8년간 수술 혹은 방사선수술로 치료했던 15명의 뇌간의 해면상 혈관종 환자들의 임상 양상과 치료 결과를 후향적으로 분석하여 최적의 치료방침을 결정하는데에 도움이 되는 자료를 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2003년 4월까지 본원에 입원하여 진단 및 치료 받은 뇌간의 해면상 혈관종 환자 15명을 대상으로 하였다(Table 1). 입원중의 의무기록, 방사선 자료, 외래에서 추적 관찰 및 전화 면담을 통하여 얻은 임상 경과와 치료 결과를 후향적으로 분석하였다.
   환자들의 연령 분포는 25세에서 70세였으며 평균연령은 52세이고 남자가 3명, 여자가 12명이었다. 수술전 증상에 의한 임상 등급, 방사선학적 소견, 수술 및 방사선수술후 임상경과를 평가하였고 경과 관찰 기간은 5개월에서 70개월까지로 평균 8.5개월이었다. 모든 환자에서 자기공명영상을 시행하여 진단을 하였다. 15명의 환자 중 10명에서 수술적 치료를 시행하였다. 6명에서 일차치료로 선형가속기 혹은 감마나이프에 의한 정위적 방사선 수술을 시행하였으나 이 중 1명은 정위적 방사선 수술 후 재출혈이 발생하여 수술적 치료를 시행하였다. 수술적 접근 경로는 해면상 혈관종의 위치에 따라 결정을 하였다. 해면상 혈관종이 연수, 교뇌의 정중에 위치하여 제 4 뇌실의 표면에 위치한 경우 제 4 뇌실을 통한 정중 후두와 접근법을 시행하였다. 정중 후두와 개두술을 시행하고 제 4 뇌실로의 접근하여 뇌견인을 시행하였다. 제 4 뇌실 바닥의 도식화(mapping)을 위해 단극으로 자극을 하며 안면의 근전도를 시행하여 양쪽의 안면 신경여포(facial folliculus)를 확인하여 이를 피해 절개를 가한 후 혈종과 해면상 혈관종을 제거하였다. 해면상 혈관종이 중뇌와 중뇌-뇌교간(pontomesenphalic)의 외측에 위치한 3예는 측두하 접근법(subtemporal approach)을 시행하였다.
   수술 중 감시는 체성감각 유발전위(somatosensory evoked potentials) 및 청각 유발전위(brainstem auditory evoked potentials)를 시행하였다. 체성감각 유발전위는 양, 상하지의 정중신경과 후비골신경을 자극하였고 기록전극은 두부의 3곳과 경부의 1곳에서 전위를 기록하였다. 근전도 검사를 지속적으로 시행하면서 뇌간의 7번 뇌신경 운동 핵의 위치를 단극으로 자극하며, 안면의 근전도를 시행하여 양쪽의 안면의 신경여포를 먼저 확인 하였으며, 제 4 뇌실을 통한 뇌간의 해면상 혈관종의 접근시 정확하고 안전한 궤도(trajectory)를 계획할 수 있게 하였다. 뇌신경 핵의 도식화를 통해 연막의 표면 절개시 손상을 피하고 뇌간의 해면상 혈관종 제거시 중요한 뇌간 구조물의 기능적 손상을 최소화하면서 가능한 범위에서 견인 등의 조작을 할 수 있도록 하였다. 정위적 방사선 수술을 시행한 6명 중 선형 가속기를 이용하여 치료한 2예에서 병변 경계부에 조사한 방사선량은 각각 13 Gy, 15 Gy로 최대선량의 80%이고, 감마나이프 방사선 수술을 시행한 4예는 평균 14.5 Gy(13~15 Gy)로 최대선량의 50%였다.
   환자의 임상적 평가는 Modified Rankin scale(MRS)¹⁶⁾에 근거하여 MRS score 0-증상이 전혀 없는 경우；1-증상이 있더라도 일상 생활에 지장이 없는 상태；2-일상생활에는 다소 불편함이 있으나 남의 도움을 요하지 않는 상태；3-증등도의 장애로 다소의 도움을 요하나 독자 보행이 가능한 상태；4-독자보행은 가능하나 도움없이 스스로 자신을 돌볼 수 없는 상태；5-중증의 장애로 이동 및 배뇨조절이 불가능하고 지속적인 간호를 요하는 상태 등으로 분류하였다(Table 2).

결     과

1. 임상 양상
   증상을 일으킨 병변의 위치는 뇌교에 위치한 경우가 11예, 중뇌에 위치한 경우가 4예였으며 15예 중 다발성 해면상 혈관종은 1예 있었다. 정맥 기형(venous angioma)을 동반한 경우가 3예 있었다. 내원 당시 모든 환자는 신경학적 증상을 동반했으며 진단시까지 평균 1.4회의 출혈이 있었고 2번 이상 출혈이 있었다고 추정되는 환자는 6명이었다. 
   내원 당시 주증상은 편측 마비(9명, 56%), 뇌신경 장애(7명, 43%), 감각 이상(4명, 25%), 어지럼증(3명, 18%), 의식 장애(1명, 6%) 등이었으며, 뇌신경 장애의 증상으로는 구음 장애, 편측 안면신경마비, 복시, 연하 곤란 등이 관찰되었다. 환자의 치료전 MRS 점수는 0점은 없었고, 1점 3명, 2점 5명, 3점 3명, 4점 2명, 5점 2명 등이었다(Table 2). 최종 추적검사시의 MRS 점수별 환자의 분류는 치료전과 큰 차이를 보이고 있지 않으나 개별 환자별로 볼때에는 대부분의 환자에게서 치료전과 비슷하거나 약간 호전된 양상을 보였다(Table 3 and 4).

2. 치료 결과

1) 미세 수술 
   10명의 환자에서 수술적 치료를 시행하였다. 뇌교에 위치하면서 제 4 뇌실쪽으로 돌출한 7명은 정중 후두하 접근법을 이용하여 제 4 뇌실의 바닥을 절개하여 병변을 적출하였다(Fig. 1A and B). 상부 뇌교 혹은 중뇌에 위치하면서 편측으로 치우친 3명은 측두하 접근법을 이용하였다(Fig. 2). 모든 환자에서 병변의 전적출이 가능하였고, 수술 당일 수술전과 동일한 정도의 의식수준을 회복하였다. 수술 직후의 상태는 전체 10명의 환자중 5명은 수술전과 비교하여 증상이 호전되었고 4명에서 수술전의 일부 신경학적 증상이 일시적으로 악화되거나 수술 전과 차이가 없었으며 1명에서 새로이 발생한 신경학적 장애를 보였다. 이 1명은 뇌교, 중뇌에 다발성 해면상 혈관종이 있었던 환자로 수술 직후 구음 장애, 편측 얼굴 마비, 동안 신경 마비, 사지 감각 장애 등이 악화된 소견을 보였으며 최종 추적 검사에서는 호전을 보였다. 
   수술 직후의 신경학적 합병증은 6개월 이상 장기 경과 관찰 후에 호전되어 10예 모두 수술전보다 호전되었고 이 중 8명은 수술 전 나타냈던 반신부전마비(4명), 뇌신경장애(2명), 감각 이상(2명)등 일부 증상의 뚜렷한 호전을 보였다(Table 3).

2) 정위적 방사선 수술
   6명의 환자에서 최초의 치료로 정위적 방사선 수술을 시행하였다. 4명은 감마나이프 방사선 수술을 시행하였고 2명은 선형가속기를 이용한 방사선 수술을 시행하였다. 방사선수술 후 6개월에서 70개월간 추적 관찰하였으며, 최종 면담시에 3명에서는 증상의 호전이 관찰 되었고 2명은 임상적인 변화가 없었다(Table 4). 1명은 최초 진단후에 선형가속기를 이용하여 경계부 선량 15 Gy로 방사선 수술을 시행한 후 60개월이 경과한 시점에서 재출혈이 발생하여 수술적 치료를 시행하였으며 수술후 합병증 없이 회복하였다.
   정위적 방사선수술을 시행한 6명 중 5명에서 6개월에서 60개월에 걸쳐 MRI를 시행하였다. 방사선수술 후 최종 추적 검사에서 병변의 크기가 증가한 경우는 재출혈한 1예가 있었고, 2예에서는 크기가 줄었고, 1명은 크기의 변화는 없었으나 해면상 혈관종 주변으로 부종이 관찰되었으나 신경학적 증상은 없었고 1명은 변화가 없었다.

고     찰

   뇌간의 해면상 혈관종의 부위별 발생율은 대략 뇌교에 57%, 중뇌에 14%, 뇌교와 연수의 이행부위에 12%, 연수에 5% 정도라고 보고되어 있다.¹⁴⁾ 해부학적 위치의 특성상 뇌간의 해면상 혈관종은 출혈시 심각한 신경학적 장애를 초래할 수 있다. 일반적으로 뇌간에 대한 수술적 접근은 높은 위험을 수반한다고 생각되고 있으나, 뇌간의 해면상 혈관종이 일단 출혈로 발현되면 이후에 반복적인 출혈을 일으키면서 환자 상태가 계속 악화되는 경향이 있어서⁴⁾ 다소 위험을 감수하더라도 적극적으로 치료해야 할 필요성이 있다. 몇몇 저자들은 치료하지 않은 뇌간의 해면상 혈관종의 연간 출혈율을 약 0.7%로 보고하고 있으며,⁹⁾¹⁴⁾ 일단 한번 출혈을 일으킨 경우에 이후의 연간 출혈 발생율은 30%로 우발적으로 발견된 경우보다 높다고 생각되고 있다.⁸⁾ 저자들의 증례에서도 15예 중 6예(40%)에서 2회 이상의 출혈이 있었던 것으로 추정되었다. 따라서 출혈을 일으켜서 그에 따르는 증상이 발생한 경우에는 일단 적극적인 치료의 대상으로 고려되어야 한다.
   해면상 혈관종에 동반될 수 있는 소견중 정맥 기형(venous malformation)이 있다.
   Huber 등¹⁴⁾은 31명의 정맥 기형 환자 중 15명이 해면상 혈관종을 동반하고 있었으며, Fritschi 등⁵⁾은 해면상 혈관종의 약 8%정도가 정맥 기형을 동반한다고 보고하고 있다. 종종 정맥 기형은 수술적 접근의 결정에 영향을 주며 수술시 정맥 기형을 피해 수술을 해야 정상 정맥 유출(venous drainage)을 보존할 수 있다. 동반하고 있는 정맥 기형의 제거시 수술후 뇌부종과 정맥 울체(venous stagnation)로 뇌실질 출혈을 유발할 수 있다.¹³⁾ 저자들이 치험한 15예의 환자에서는 3명이 정맥 기형을 동반하고 있었다. 이와 관련된 수술 후 합병증은 없었으나 비교적 높은 빈도로 동반하기 때문에 수술 전에 이를 미리 인지하고 주의를 기울일 필요가 있겠다.

1. 미세수술
   저자들의 수술 치료 결과를 보면 수술 직후 증상이 악화된 경우는 1명(10%), 변화가 없는 경우는 4명(40%), 호전된 경우는 5명(50%)으로 이전 보고¹⁰⁾와 같이 새로이 발생한 심각한 신경학적 장애가 남는 경우는 10%로 낮게 관찰 되었다. 이 1명은 뇌교, 중뇌에 다발성 해면상 혈관종 환자로 수술 직후 구음 장애, 편측 얼굴 마비, 동안 신경 마비, 사지 감각 장애 등의 새로이 발생하였다.
   수술 후 수술 전 신경학적 장애가 일시적으로 악화되거나 변화가 없는 경우가 40%, 새로운 심각한 신경학적 장애가 발생한 경우가 10%이나 6개월 이상 장기간 경과 관찰에서 환자 모두 수술전 보다 못하지 않은 상태로 호전되었고 8명(80%)에서 임상 양상의 뚜렷한 호전이 관찰되었다. 아직도 많은 경우에 수술적 위험에 노출되기를 꺼려해 수술을 회피하려고 하고 있으나 다른 보고에서처럼 심각한 신경학적 장애가 낮음에도 불구하고 수술 직 후 일시적인 장애가 60%로 높게 보고되며¹⁰⁾ 이는 최초 출혈로 인한 기존의 장애가 다소 악화되는 경우가 대부분이고 실제로 새로운 장애가 영구적으로 발생하는 빈도가 높지 않음을 고려하면 수술의 위험이 과대 평가되는 경향이 있다고 사료된다.
   한편 문헌에 따르면 해면상 혈관종의 불완전 적출은 오히려 재출혈의 위험성을 높인다고 보고되어 있다.¹⁵⁾ 해면상 혈관종을 수술적으로 치료하기로 결정하였다면 병변의 완전 제거를 위해 적극적인 수술을 해야 한다. 

2. 정위적 방사선 수술
   정위적 방사선 수술은 동정맥 기형에서는 뚜렷한 효과가 있음이 입증되었으나, 해면상 혈관종에서의 치료 효과에 대해서는 아직도 이견이 많다. Karlsson 등⁶⁾은 감마나이프 방사선수술에 의한 해면상 혈관종의 치료에 대해 치료 후 4년이 지난 후에 출혈 빈도가 감소하는 경향을 보였다고 보고했다. Kondziolka 등⁷⁾은 감마나이프 수술 2년 후부터 재출혈의 위험이 감소하고 21%에서 혈관종의 크기가 감소하여 잘 선택된 뇌간의 해면상 혈관종에 대해서 유용하다고 보고하였다. Chang 등²⁾은 정위적 방사선 수술을 시행한 뇌간의 해면상 혈관종에 대해 3년 후에 재출혈의 위험이 감소하며 이환율은 약 11%정도라고 하였다. Mathiesen 등¹⁰⁾은 방사선 수술로 치료한 해면상 혈관종이 치료하지 않은 것보다 심지어는 높은 출혈율을 보였다고 보고하고 있다. 
   저자들의 증례는 그 수가 적고 평균 경과 관찰 기간이 8.5개월(5~70 개월)로 아직 충분하지 않은 관계로 유의한 결론을 내리기는 불가능하다. 임상적으로 대부분의 환자에서 양호한 경과를 보였으나, 1명에서 수술 후 60개월에 출혈이 발생하여 방사선수술 후 상당 기간이 경과하더라도 수술적으로 완전 제거한 경우와 같이 확실한 출혈방지효과를 보장할 수는 없음을 보여주고 있다. 정위적 방사선 수술은 시술직 후의 합병증이 거의 없는 안전한 기법임이 분명하나, 장기적인 효과에 대하여는 아직 불확실한 부분이 있으므로 수술의 난이도를 감안한 신중한 선택이 필요하다고 사료된다.

3. 수술의 적응증
   뇌간의 해면상 혈관종을 치료하는 목적은 반복되는 출혈로 인한 신경학적 장애를 방지하는 것이다. 많은 저자들이 뇌간의 해면상 혈관종에 대한 미세 수술의 적응증에 대해 언급했으며,¹⁵⁾¹⁷⁾ 일반적으로 증상을 동반한 접근 가능한 부위에 대해서 수술을 권하고 있다. 수술은 출혈의 병력, 신경학적 장애, 병변의 정확한 위치 등을 고려해야 하지만, 일단 치료 대상이라고 판단되는 해면상 혈관종의 수술시에는 병변을 완전 제하는 것만이 재출혈로 인한 심각한 신경학적 장애를 피할 수 있다.
   뇌간의 실질내에 발생하는 종양이나 동정맥기형 등은 수술에 수반되는 위험이 높아서 적극적인 수술을 하는 경우가 많지 않으나, 해면상 혈관종은 다른 질환에 비하여 수술의 위험도가 비교적 덜하다고 할 수 있다. 특히 표면에 근접해 위치한 경우는 추가적인 신경학적 장애를 발생시키지 않고 수술이 가능하다. 다른 저자들의 보고나 본저자들의 수술성적으로 판단하면 뇌간에 발생한 해면상 혈관종의 수술의 위험도는 감수할 만한 수준이라고 생각되며, 뇌간이라는 위치만으로 수술을 배제해서는 안된다고 생각된다. 
   요약하면 신경학적 증상을 동반한 병변, 병변이 제 4 뇌실 또는 외측 뇌조(lateral cistern)에 근접하여 뇌간의 연막 표면(pial surface)에 위치한 경우, 다발성 출혈의 병력이 있는 환자에게 적극적으로 고려해야 된다고 사료된다.
   임상적 증상이 없이 자기 공명 영상 검사에서 출혈을 동반한 혈관종의 경우 병변의 위치에 따라 수술을 결정하여야 한다. 병변이 출혈을 동반하여 제 4 뇌실로 팽창되어 있는 젊은 환자의 경우 수술을 고려하여야 하며, 증상을 동반하지 않으며 표면과 인접하여 있지 않은 무증상의 뇌간의 해면상 혈관종 환자는 수술과 관련된 위험성과 수술 후 이환율을 고려해 볼 때 수술보다는 주기적인 경과 관찰이나 정위적 방사선 수술을 고려해 보아야 한다.

4. 수술 시기
   수술의 시기는 아직 논란의 여지가 많으며 마지막 출혈 이후 수술 시기의 결정은 매우 중요하다. Steinberg 등¹⁵⁾은 출혈 후 4주 후에 환자가 안정이 된 후 수술을 하는 것을 주장하였으며 Mathiesen 등¹⁰⁾은 조기 수술(출혈 후 20일 이내)과 아급성기 수술의 결과에 있어 조기 수술보다는 아급성기 수술을 시행하는 것이 혈종의 기질화가 불완전하고, 교화 반응(reactive gliosis)이 적고 섬유 조직이 적어서 용이하다고 보고하고 있다. 저자들이 치험한 경우 출혈로부터 평균 21일에 수술을 시행하였으며 수술시에는 혈종의 상당 부분이 용해되어 제거가 용이하였고 주변 신경 조직은 안정화되어 심각한 손상을 피할 수 있었다.

결     론

   일반적으로 뇌간에 발생한 질환은 수술적 접근에 높은 위험을 수반하지만 해면상 혈관종의 경우는 뇌간에 있더라도 비교적 안전하게 수술적으로 제거할 수 있다. 치료하지 않은 일부 해면상 혈관종의 경우 반복적인 출혈로 신경학적 장애를 증가시키는 경향이 뚜렷하므로, 수술 직 후 발생할 수 있는 임상증상의 악화는 수술을 시행하지 않을 경우의 자연 경과와 비교해 볼 때 수용할 만하다고 사료된다. 특히 뇌간의 표면에 가깝게 위치한 경우는 수술 후 증상이 악화될 가능성이 높지 않아 우선적으로 수술이 고려되어야 한다. 정위적 방사선 수술은 수술적으로 접근이 어려운 부위의 해면상 혈관종에 효과적일 수 있으나, 장기적인 효과에 있어서는 아직 불확실한 측면이 있어서 뇌간에서도 특히 심부에 위치하여 수술적 접근이 어려운 경우에 국한하여 시행해야 할 것으로 사료된다.

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