Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2004;6(2):144-147.
Published online September 1, 2004.
The Course of Brainstem Cavernous Malformations according to Management Strategies.
Chang, Won Seok , Park, Yong Sook , Chang, Jong Hee , Kim, Dong Seok , Huh, Seung Kon , Park, Yong Gou
Department of Neurosurgery, Yonsei University College of Medicine, Brain Research Institute, Seoul, Korea. yongsook@yumc.yonsei.ac.kr
Abstract
The outcome and the rate of rebleeding of brainstem cavernous malformationss were analyzed following conservative treatment, microsurgical excision and Gamma Knife radiosurgery (GKS). We especially concentrated on the role of radiosurgery. We treated 39 patients with brainstem cavernous malformations using conservative treatment, microsurgical removal or GKS from April 1993 to November 2003. Follow up duration was 7 to 132 months (mean 45.8, median 30.6). The lesion location included pons, midbrain, medulla oblongata and cerebellarpeduncle. Conservative management was performed in 14 patients, GKS in 18 patients and microsurgical removal in 7 patients. The annual rate of rebleeding was 22.2% in conservative group and 22.7% in GKS group. Good and moderate outcome were obtained in 70% of conservative group, 75% of GKS group and 85.6% of surgical group. Overall mortality rate was 5.1%. Microsurgical excision tended to be resulted in good outcome. GKS and conservative managements were accompanied by a risk of recurrent bleeding, even death. There was no statistical difference in outcome and the rate of rebleeding between conservatively managed group and GKS treated group.
Key Words: Cavernous malformation, Brainstem, Radiosurgery, Developmental venous anomaly

서     론


  
해면상 혈관기형(cavernous malformation)은 전체 혈관기형의 5
~13%를 차지하고, 그 중 10~30%가 천막하부에 위치한다.4)11) 해면상 기형은 증상 없이 우연히 발견되기도 하고 잦은 재출혈로 심각한 결과를 초래하기도 하지만, 일반적으로 커진다고 하더라도 성장속도가 느리며, 연간 0.7%에서 4.2%의 출혈빈도를 보인다.2)7)9)15) 증상과 경과가 다양하기 때문에 해면상 기형에 대한 치료는 일률적이지 않다. 특히, 뇌간에 위치한 경우는 재출혈의 빈도가 다른 위치에 비하여 높고, 재출혈로 인한 신경학적 결손이 점차 가중되지만, 수술 자체의 위험성 때문에 신중히 치료방법과 적응증을 택해야 한다. 기능적으로 중요한 부위와 뇌 심부에 위치한 동정맥 기형에 대한 방사선수술의 효과는 이미 확립되어 있으나, 해면상 기형에 대한 방사선수술의 효과는 아직 불분명하다. 방사선수술이 해면상 혈관에 미치는 영향과 경과가 명확하게 정립되어 있지 않으며, 방사선 검사로 비정상 혈관을 확인할 수 없는 점, 그리고 완치를 정의 할 수 있는 검사 방법이 없는 등의 이유 때문이다. 
   본 저자는 뇌간에 위치한 해면상 기형의 재출혈 빈도, 재출혈과 연관 있는 요소, 치료에 따른 재출혈과 예후의 차이를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 환자 및 치료방법
   1993년 4월부터 2003년 11월까지 적어도 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 뇌간 해면상 기형 환자 39명을 대상으로 하였다. 남자환자가 23명, 여자환자가 16명이었으며, 나이는 2세부터 66세까지 평균 34.9세였다. 추적관찰 기간은 7개월부터 132개월까지 평균 45.8개월이었다. 소뇌 병변은 제외하였으며 하부 연수부터 중뇌 상부 사이에 위치해 있거나 소뇌각(cerebellar peduncle)에 있는 병변을 포함하였다. 7명의 환자는 미세수술로 병변을 제거하였으며, 14명의 환자는 보존적 치료를 하였다. 18명의 환자는 감마나이프(201-source cobalt-60 gamma unit, Elekta Instruments)를 이용한 방사선수술을 시행하였다.

2. 재출혈과 예후
  
각 환자에서 재출혈의 빈도와 시기를 조사하였으며, 나이, 성별, 정맥기형의 동반유무, 병변의 용적에 따라 재출혈의 빈도에 차이가 있는지를 조사하였다. 보존적 치료를 한 경우와 방사선수술을 시행한 경우의 재출혈의 빈도, 치료 결과를 비교하였다. 재출혈은 뇌간 기능 장애, 뇌신경 마비 등의 징후가 새롭게 나타나거나 악화된 경우, 그리고 증상 유무에 관계없이 뇌 전산화단층촬영이나 자기공명영상촬영에서 새로운 출혈이 확인된 경우로 정의하였다. 마지막 추적시의 상태를 치료방법에 따라 구분하여 비교하였다. 신경학적 결손과 일상생활 수행 능력을 평가하여 독립적인 생활이 가능하고 직업을 가지고 있거나, 사회적인 일을 수행할 수 있는 경우를 good, 일상생활은 독립적으로 가능하지만 신경학적 결손이 남아있는 경우를 moderate, 독립적으로 일상생활을 수행할 수 없는 경우를 poor로 구분하였다. 재출혈과 각 변수의 연관성은 Cox regression 분석을 사용하였으며, 치료군 사이의 재출혈 빈도는 Fisher's exact test를 사용하여 비교하였다(Spss 9.0).

결     과

1. 임상 증상과 병변의 위치
  
초기 증상은 다발성 뇌신경 마비가 가장 많았으며(43.6%), 운동마비(11.2%), 감각 장애(10.3%), 보행장애 혹은 어지러움증(10.3%), 두통과 구토의 뇌압증가 징후(5.1%)의 빈도를 보였으며 간질로 표현된 경우가 1예 있었다(Table 1). 증상이나 징후 없이 우연히 발견된 예는 없었다. 병변의 위치는 뇌교에 있는 경우가 가장 많았고(41%), 전체 뇌간에 걸쳐 있는 경우도 1예 있었다(Table 2). 4예에서는 뇌간의 병변 외에 천막상부, 소뇌, 시상부에 또 다른 병변을 가지고 있었으며, 각 환자당 평균 7개(2
~13)의 해면상 기형을 가지고 있었다. 이들은 다른 부위의 병변을 포함하여 모두 방사선수술을 시행 받았다.

2. 재출혈
   39명의 환자에서 총 29회의 재출혈이 있었으며 재출혈과 관계된 변수로서 나이, 성별, 정맥기형의 동반유무, 병변의 용적으로 구분하여 비교하여 보았으나 재출혈과 유의하게 연관이 있는 변수는 발견할 수 없었다. 보존적 치료를 시행한 환자군과 방사선수술을 시행한 환자군 사이에도 재출혈의 빈도는 차이가 없었으며(p>0.05), 치료 시작 2년 이후의 재출혈 빈도에도 유의한 차이는 볼 수 없었다(p>0.05).

3. 미세수술
   7명의 환자에 대하여 시행하였으며 남자 4명, 여자 3명, 나이는 5세에서 51세까지 평균 34.5세였다. 추적기간은 평균 37.4개월이었다. 병변의 위치는 뇌교에 3예, 중뇌에 2예, 소뇌각에 1예, 연수에 1예였다. 중뇌에 위치한 2예에 대하여 occipital transtentorial approach를 사용하여 병변을 적출하였고, 나머지 4예는 suboccipital approach를 사용하였다. 2예는 부분적출을 시행하였다. 이 환자들에서 수술 후 각각 1개월, 10개월째 소량의 재출혈이 있었으나, 이후 각각 18개월, 34개월 추적기간 동안 더 이상의 출혈은 없었다. 2예에서 good, 4예에서 moderate, 1예에서 poor의 결과를 보였으며 사망한 경우는 없었다. 

4. 보존적 치료
   14명의 환자에 대하여 보존적 치료를 시행하였으며 남자 8명, 여자 6명, 나이는 2세에서 61세까지 평균 36세였다. 6명의 환자에서 해면상 기형에 인접하여 정맥기형을 가지고 있었다. 추적기간은 평균 46.2개월(7.4
~121.2 개월)이었다. 추적기간 동안 22.2%(12 episodes/53.94 person year)의 재출혈율을 보였으며, 초진 후 2년이 경과한 다음에는 1인당 연간 5.6%의 재출혈율을 보였다. 마지막 추적 시 4예에서 good, 6예에서 moderate, 4예에서 poor의 결과를 보였으며, 사망한 예는 없었다(Table 3).

5. 감마나이프 방사선수술
   18명의 환자에 대하여 감마나이프 방사선수술을 시행하였으며 남자 12명, 여자 6명, 나이는 10세에서 66세까지 평균 35.9세였다. 5명의 환자에서 해면상 기형에 인접하여 정맥기형을 가지고 있었다. 추적기간은 평균 49.9개월(8.9
~132.3개월)이었다. 추적기간 동안 22.7%(17 episodes/74.83 person year)의 재출혈율을 보였으며, 초진 후 2년이 경과한 다음에는 1인당 연간 4%의 재출혈율을 보였다. 마지막 추적 시 7예에서 good, 7예에서 moderate, 2예에서 poor의 결과를 보였으며, 재출혈로 인해 2예가 사망하였다(Table 3). 방사선수술은 병변의 경계선량(margin dose)이 평균 14.0 Gy (11.6~18.0 Gy)였으며, 최대선량(maximum dose)은 평균 28 Gy(25~36 Gy)였다.

고     찰

1. 재출혈과 관련된 요소
  
재출혈과 연관된 요소에 대하여 Kupersmith 등10)은 성별과는 관계없으며, 최초 증상을 보인 때가 35세 미만인 경우에 재출혈이 더 쉽게 된다고 하였다. Kondziolka 등9)과 Aiba 등2)은 이전의 출혈이 반복적인 출혈의 위험요소가 된다고 지적하였으며, 그 외에도 젊은 여자, 임신, de novo로 생긴 해면상 기형, 정맥 기형을 동반하고 있는 경우 등이 위험 요소로 지적되었다.1)13)16)17) 본 연구에서는 이러한 요소들과의 통계학적 유의성을 발견할 수 없었다.

2. 치료방법에 따른 예후
  
전체 39명의 환자 중 독립적인 일상생활이 가능한 경우는 30예(good 13, moderate 17)로 79.5%였으며, 2예가 사망하여 사망률은 5.1%였다. Fritschi 등3)은 미세수술과 보존치료 환자군을 나누어 비교하였는데, 보존치료를 한 환자군에서 중등도의 신경학적 결손이 있지만 완전히 의존적이지는 않은 환자가 73.3%를 차지하였지만, 사망률이 20%였던 반면, 미세수술을 한 환자군에서는 98.9%의 환자가 부분적으로도 독립적인 생활을 할 수 있었다고 하였으며 사망한 환자는 없었다고 하였다. Porter 등15)은 뇌간의 해면상 혈관 환자 84명 중 미세수술 후 87%의 환자에서 수술 전 상태와 같거나 더 좋은 결과를 얻었으며, 10%에서는 더 악화되었고, 3명이 사망하여 4%의 사망률을 보고하였다. 궁극적으로 심각한 장애가 영구적으로 남은 환자는 12%였다고 하였다. Aiba 등2)은 보존적 치료를 한 경우와 수술한 경우에 같은 정도의 good 혹은 excellent 상태의 회복을 보였다고 하였다. 본 연구에서 미세 수술을 받은 환자군이 적어 각 그룹간의 직접비교는 적절하지 못하나, 미세수술을 받은 환자군에서 good과 moderate의 경과를 보인 환자가 85%를 차지하고 사망이 없었던 것으로 비추어 보존적 치료나 방사선수술로 치료받은 환자군에 비하여 좋은 경향을 보였다. 보존적 치료를 한 환자군과 방사선수술 환자군 사이에 예후 차이는 없었다. 미세수술이 수술 자체의 위험성을 가지고 있기는 하지만, 환자의 신경학적 상태가 악화되고 있으며, 수술로 접근하기에 비교적 용이한 경우 등의 적절한 적응증에 대하여는 적극적인 수술이 필요하리라 사료된다.

3. 해면상 혈관기형에 대한 방사선수술의 효과
   Kondziolka 등8)은 47명의 뇌실질내 해면상 기형 환자에 대하여 방사선수술을 시행하고, 방사선수술 시행 후 첫 2년 동안 재출혈율이 연간 8.8%이었던 반면, 2년에서 6년 사이에는 연간 1.1%로 감소하였음을 보고하고 통계학적으로 유의하게 방사선수술로 재출혈을 줄일 수 있었다고 하고, 뇌간, 시상 등 뇌 심부에 위치한 해면상 기형에 대하여 방사선수술을 적극적으로 권장하였다. Mayo Clinic의 보고에 의하면 병변 경계선량 평균 18 Gy로 방사선수술을 시행하였고, 방사선수술 전부터 수술 후 4년 이상 추적한 결과에서 방사선수술 전에 재출혈율이 40.1%, 방사선수술 후 2년 이내에 8.8%, 2년 이후에는 2.9%로 감소하였다고 하였다.14) Hasegawa 등5)도 2년 이후에 재출혈율이 현저히 감소함을 보고하였고, Karlsson 등6)은 18 Gy이상의 병변 경계선량을 사용하고 방사선수술 후 약 4년이 경과된 후에 재출혈의 빈도가 감소하였다고 하였으며, Zhang 등18)은 16 Gy이상의 높은 경계선량을 사용한 방사선수술이 재출혈을 감소시킬 수 있다고 보고하였다. 반면, Mathiesen 등12)은 뇌 심부 혹은 뇌간의 병변에 대하여 방사선수술의 효과를 볼 수 없었다고 보고하고, 적절한 시기와 적응증을 대상으로 미세수술을 해야 한다고 주장하였다. 본 연구의 경우 보존적 치료를 한 경우와 방사선수술을 시행한 경우에 재출혈율의 차이를 볼 수 없었다. 동정맥 기형을 구성하고 있는 혈관들이 방사선에 반응하여 폐색되는 시기인 시술 후 2년을 해면상 기형에도 적용하여 2년 후 재출혈율을 비교하여 보았으나 역시 유의한 차이를 볼 수 없었다. 이것은 미세수술을 택할 수 없는 상태의 환자 중 잦은 출혈로 좀더 적극적인 치료가 필요한 환자에게 방사선수술을 하였던 점 등 환자군 선택의 차이(selection bias)와, 보고된 문헌들에 비추어 저자들의 경우, 병변 경계선량이 적었던(평균 14 Gy) 때문으로 사료된다.

결     론

   해면상 기형의 치료로서 미세수술은 수술로 인한 부작용이나 위험성이 높지 않으며, 다른 치료방법에 비하여 좋은 치료 경과를 나타내어, 뇌간에 위치한 경우라도 적응증을 잘 선택하여 미세수술로 접근하는 것이 가장 좋은 치료법이라 사료된다. 반복적인 출혈과 관련되어 나이, 성별, 치료방법, 동반된 정맥기형, 병변의 용적은 어느 것도 유의한 영향을 미치지 않았다. 보존적 치료를 한 경우와 방사선수술로 치료한 경우에 치료 후 재출혈율이 크게 차이를 보이지 않았으며, 경과도 비슷하여 방사선수술의 치료에 대한 기여도에서 유의한 결과를 얻을 수 없었다. 조사되는 방사선량을 증량하여 무작위의 전향적 연구가 필요하리라 사료된다.


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