서     론

   1996년 Hinchey 등이 두통, 구토, 시각장애, 의식 변화, 경련발작을 보인 15명의 환자를 통해 두부 컴퓨터 단층촬영영상 및 자기공명영상에서 후두부에 부종을 시사하는 소견을 발견하고 가역적 후두부 뇌병증 증후군(posterior reversible leukoencephalopathy syndrome, PRES)이라고 기술하였다.⁷⁾ PRES는 고혈압성 뇌증, 면역 억제제 또는 세포독성이 있는 약물, 자간증, 악성 고혈압 등이 주된 원인이며 종양, 교원성 질환이나 장기 이식 후에도 발생한다.⁶⁾ PRES는 고혈압이 주된 병인으로 생각되어지나, 혈압은 정상이고 국소적으로 뇌혈류가 상승한 경우에서도 나타나 과관류 뇌증(hyperperfusion encephalopathy)으로 분류하는 견해도 있다.¹⁴⁾
   자간증(eclampsia)은 전자간증의 증상 및 징후와 함께 경련이나 기타 뇌 질환과 연관이 없는 혼수를 보이는 상태로 고혈압이 가장 두드러진 특징이며, 체중 증가나 부종은 진단에 필수적인 것은 아니다. 경련은 산전, 분만 중, 산후 모두 나타날 수 있으나, 약 50%에서는 분만 이전에 나타나며 20주 이전이나 출산 후 48시간 이후에 나타나는 것은 비전형 자간증(atypical eclampsia)으로 분류하며 뇌경색이나 뇌출혈과의 감별진단이 반드시 필요한 경우에 해당된다.⁵⁾
   저자들은 출산 34시간 후 의식 소실 및 경련 발작을 주소로 내원한 자간 뇌증(eclamptic encephalopathy)으로 인한 PRES 환자를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   18세 여자가 정상 질식 분만 34시간 후에 두통, 현기증, 시각장애를 호소하였다. 이후 시각장애 및 두통이 점차 심해지고 내원당일 새벽에 강직성-간대성 발작이 발생하였고 의식 장애를 보여 지역응급의료센터로 전원 되었고 이후에도 1회의 발작이 있어 두부 컴퓨터 단층촬영 후 본원 응급센터로 다시 전원 되었다.
   내원 당시 활력 징후는 혈압 180/100 mmHg, 맥박수 92회/분, 호흡수 19회/분이었으며 체온은 36.7℃였다. 가족력에서 할아버지와 아버지가 고혈압이 있었으며 과거력에서 원인이 밝혀지지 않은 어지러움증으로 철분제를 복용하였다.
   환자는 본원 응급센터로 전원된 후에도 1회의 발작이 있었고 우측 안면 편위, 우측으로 신체가 치우치는 양상을 보여 항경련제 및 진정제를 투여하였다. 지속시간은 약 20분이었고 기억 소실이 있었다.
   신경학적 검사에서 환자의 의식은 혼미한 상태였으며 운동능력은 상지가 grade 4, 하지가 grade 3로 관찰되었다. 감각기능과 심부건 반사는 모두 정상이었다. 양안의 대광반사는 양성이며 동공의 크기는 정상이었으나 시력은 손가락 세기가 불가능하고 불빛만 인지할 수 있었다. 양안의 안구 운동장애는 보이지 않았으며 안진은 관찰되지 않았다.
   환자의 혈액검사 소견은 혈색소 12.6 g/dl, 적혈구 용적율 38.9%, 백혈구 수 22,240/mm³, 혈소판 212,000/mm³이었다. 소변 검사에서 단백질이 검출(1+) 되었다.
   지역응급의료센터에서 시행한 컴퓨터 단층촬영영상에서는 양측 후두엽 피질하 영역에 저음영이 의심되었다(Fig. 1). 응급센터에서 급성 뇌경색을 감별하기 위해 자기공명영상을 시행하였으며 T2 강조영상 및 fluid attenuated inversion recovery(FLAIR) 영상에서 양측 두정엽-후두엽의 피질과 왼쪽 기저핵의 피각에 경도의 부종과 고신호 강도의 병변이 관찰되었다. 확산강조영상(diffusion weighted imaging, DWI)에서는 신호강도의 뚜렷한 변화가 없었다. 상시상정맥동(superior sagittal sinus)를 비롯한 정맥성 혈전 또는 경색의 소견은 보이지 않았다(Fig. 2).
   입원 직후 다시 안면근육 경련과 안구 편위가 나타나면서 호흡 정지가 발생하여 기도삽관 시행 후 중환자실로 옮겨졌다. 항경련제가 투여되었으며, 항고혈압제의 투여 없이 입원 2병일에 혈압이 120/90 mmHg로 감소하며 의식 회복, 안구 편위의 소실 및 시력이 회복되기 시작하였다. 입원 3병일에는 의식이 명료한 수준으로 회복되어 일반 병실로 전실 되었다. 안과 협진을 통하여 시야 및 시력을 측정하였으나 모두 정상 소견이었으며 안저에서 고혈압성 변화는 관찰되지 않았다. 입원 3병일에 시행한 뇌파검사에서 비정상적 파형이나 간질 파형은 관찰되지 않는 정상 뇌파 소견이었다.
   이후 두통이나 시력, 시야 장애 호소가 없었으며 발작의 재발이 없어 입원 13병일에 신경학적 이상 소견이 없는 상태로 퇴원하였다.

고     찰

   1928년 Oppenheimer와 Fishberg는 악성 고혈압과 연관된 신경 증후군으로 고혈압성 뇌증(hypertensive encephalopathy)을 소개하였다.⁹⁾ 고혈압성 뇌증의 주된 증상 및 징후는 두통, 대부분 시각장애가 주증상인 국소적인 신경이상, 경련발작이며 영상 검사 소견으로는 후두엽의 피질하 백질에 특징적인 부종을 보이고 혈압이 정상화되면 이러한 증상 및 영상 소견들은 소멸된다. 그러나 고혈압 치료가 혁신적으로 발전하면서 악성 고혈압은 그 발생률이 매우 감소하였고, 혈압 상승 없이도 고혈압성 뇌증과 비슷한 임상 및 영상 소견을 보이는 경우가 보고 되면서 고혈압성 뇌증은 여러 가지 용어로 불리기 시작했다.¹⁴⁾
   1996년 Hinchey의 발표 이후 보고된 문헌들에서는 악성 고혈압, 자간증, 인터페론이나 면역억제제(cyclosporin, tacrolimus, gemcitabine), 고혈압이 동반된 신질환, 요독증, 교원성 혈관질환(홍반성 루프스, 다발성 동맥염, 베체트 증후군 등), 급성 포피리아, 갈색세포종 등이 PRES의 원인으로 제기되고 있다.^{6)7)8)11)13)14)}
   PRES의 특징적인 영상 소견은 컴퓨터 단층촬영영상보다는 자기공명영상에서 더욱 뚜렷하다. 본 증례에서처럼 컴퓨터 단층촬영에서는 후두엽의 백질 영역에 저음영의 신호를 보이며 추적 촬영에서 호전을 보이거나 소멸된다. 자기공명영상은 후두엽 또는 후두-두정엽의 피질 또는 피질하 부위에 대칭적인 부종을 나타나는데 T1 강조영상에선 저신호 강도를, T2 강조영상에선 고신호 강도를 보인다. FLAIR 영상에서는 고신호 강도의 병변이 더욱 뚜렷하게 구별되어 보인다. 확산강조영상에서는 저신호 강도 또는 정상 소견을 보이나 현성확산계수지도(apparent diffusion coefficient map)에서는 뚜렷하게 증가된 신호를 보여 혈관성 부종으로 생각된다.^{1)2)6)7)13)14)15)} 저자들의 경우도 T2 강조영상 및 FLAIR 영상에서 고신호 강도를 보이고 확산강조영상에서 정상 소견을 보여 혈관성 부종의 소견과 일치하는 것으로 판단되었다.
   혈관성 부종이 발생하는 원인에 대한 최근의 연구들은 뇌혈류 자동조절기능의 소실이 PRES에서 혈관성 부종을 나타내는 원인으로 보고하고 있다.^{1)2)11)12)14)15)} 뇌의 관류는 근육성, 신경성 등 여러 가지 기전에 의한 자동조절기능에 의해 적절하게 조절되는데, 이 중 신경성 기전이란 혈관주위의 교감신경들이 뇌혈류를 일정하게 유지시켜 주는 역할을 한다는 것이다. 그러나 후순환계와 후대뇌동맥은 교감신경에 의한 지배가 상대적으로 적기 때문에 후두엽과 그 외 후두부에 위치한 대뇌 지역이 혈압 상승에 따른 자동조절기능의 소실에 더 민감하다고 알려져 있다.⁴⁾ 전자간증에서는 뇌관류압의 증가와 더불어 뇌혈관 저항이 증가하여 뇌혈류량에는 변화가 없으나, 자간증의 경우에는 경두개 도플러를 이용한 연구에서 자동조절기능이 변화되어 뇌관류압의 증가와 뇌혈관의 저항이 감소되어 국소적인 뇌혈류 증가가 발생한다고 보고하였고, 뇌관류압이 130~150 mmHg를 넘어서게 되면 자동조절기능이 파괴되어 뇌혈류량이 증가하게 되며, 이어서 혈관 일부가 확장되고 투과성이 증가하게 되어 혈장의 삼출이 일어나 국소적인 뇌 부종이 생기며 혈관을 압박하고 뇌혈류량을 감소시켜 허혈에 빠지게 된다.¹⁶⁾
   세포독성 부종은 T2 강조영상에서 회백질 또는 백질에 고신호 강도를 보이며, 혈관성 부종은 T2 강조영상에서 백질에 고신호 강도를 보이나 주변의 회백질을 포함할 수 있다. 결국 PRES는 후대뇌동맥의 경색과 혼동할 수 있다. 확산강조영상은 혈관성 부종을 세포독성 부종과 감별할 수 있도록 도와주는데, 혈관성 부종은 물의 이동이 보다 자유로운 세포외 공간에 상대적인 물의 증가로 인해 확산이 높아져 있는 것이 특징인 반면 세포독성 부종은 제한된 확산이 특징이다. 확산강조영상에서 혈관성 부종은 저신호강도에서부터 약간 증가된 고신호강도까지를 나타낸다. 또한 현성확산계수에서 세포독성 부종은 1~2주 동안은 저신호강도를 보이나 혈관성 부종은 고신호 강도를 보이므로 확산강조영상은 현성확산계수와 비교하여야 한다.¹⁰⁾
   주 산기에 처음 발병한 발작의 원인으로는 자간증, 경막정맥동혈전증(dural sinus thrombosis), 정맥동혈전증을 동반하지 않는 동맥성 또는 정맥성 뇌졸중(arterial or venous stroke without sinus thrombosis), 뇌출혈, 간질성 수면박탈(sleep deprivation with unmasking of epilepsy) 등으로 다양하며 원인에 따라 치료 원칙이 매우 상이하므로 신속한 진단이 요구된다. 특히 자간증과 뇌졸중은 주산기 경련발작의 가장 흔한 원인이며 뇌자기 공명영상에 의한 감별 진단이 반드시 필요하다.¹⁰⁾¹⁵⁾
   자간증으로 인한 PRES는 영상학적인 진단 외에도 혈액학 검사 소견으로 진단에 도움을 받을 수 있다. 적혈구의 변형에 의한 혈관 내막 손상이 모세혈관병성 용혈성 빈혈(microangiopathic hemolytic anemia)을 일으킬 수 있는데 PRES가 발생한 전자간증 또는 자간증 환자는 발생하지 않은 환자보다 모세혈관병성 용혈성 빈혈의 가능성이 높으며 뇌부종이 발생하기 수 일전에 혈중 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase)가 증가하였다고 보고 된 바 있다.¹¹⁾ 또한 혈관 내막 기능 장애의 지표인 Von Willebrand factor가 증가되어 있어 PRES가 발생할 위험이 높은 환자를 예측하는데 도움이 된다고 하며³⁾ 본 증례에서는 상기 검사들을 시행하지 않아 확인할 수는 없었다.
   주산기 경련 발작으로 내원할 경우 자간증과 뇌졸중 등의 감별 진단이 반드시 필요하며, 뇌자기 공명명상은 좋은 감별 진단 도구로 이용될 수 있다. 뇌자기 공명영상 촬영시 T2 강조영상, FLAIR 및 확산강조영상을 포함된다면 PRES에 대한 신속한 진단이 가능하며 치료 방침의 수립에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

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