서     론

   뇌교출혈은 1812년 Cheyne에 의해 처음으로 보고되었으며,²⁾ 자발성 뇌출혈의 5~20% 를 차지하며, 갑작스런 혼수, 사지마비, 대광반사소실, 침공대축동(pin-point pupil), 호흡부전, 측방주시장애 등을 보이고, 체온이 104℉이상 급격히 상승하면서 호흡이 불규칙하게 되는 Cheyne-Stokes 호흡을 보이다가 대부분 사망하는 불량한 예후를 가진 질환이다.¹⁶⁾
   1932년 Dandy가 처음으로 뇌교혈종의 수술적 요법을 시행한 후,⁴⁾ 수술적 치험 사례가 보고되고 있으나,¹³⁾¹⁴⁾ 아직도 치명적인 질환이다. 본 교실에서는 1998년 1월부터 2002년 12월까지, 자발성 뇌교출혈로 입원하여 치료를 받았던 39예의 환자를 대상으로 혈종의 위치 및 이에 따른 예후, 술전 의식상태 및 예후에 미치는 인자 등을 분석 하였다.
   뇌교출혈은 발생빈도가 낮은 것으로 보고되고 있으나, 실제로는 뇌교출혈 후 병원도착전에 급속히 사망하는 사례가 많아 발생빈도가 낮은 것으로 보고되고 있다.
   특히 뇌교출혈은 단시간내에 급성호흡마비와 사지마비증이 유발되고 연수마비를 동반하여 예후가 불량하다. 이에 저자는 임상적으로 진단된 뇌교출혈을 두부 CT 및 MRI를 이용하여 출혈 부위 및 위험인자 등을 분석을 하여, 그 예후에 미치는 영향을 알아내는 데 본 논문의 목적이 있다.

연구대상 및 방법

   1998년 1월부터 2002년 12월까지 인제대학교 부산백병원 신경외과 및 신경과에 입원 치료를 받은 1,011예의 자발성 뇌출혈 환자중 자발성 뇌교출혈은 39예였다(Table 1). 혈종의 양상은 처음 내원당시 시행한 두부 CT 및 MRI를 Kang 등¹⁰⁾의 방법에 따라 분류하여 1형(tegmentotectal type으로 피개(tegmentum)에 국한되어 혈종이 좌우 편측으로 나타나는 형), 2형(tegmentolateral type은 뇌교외측의 침범형), 3형(tegmentobasilar type은 양측 basis pontis 및 피개 침범형)으로 나누었고(Fig. 1), 성별 및 나이, 고혈압, 뇌실내출혈의 존재유무, 치료방법 예후 등을 분석하였다.
   통계처리는 SPSS 7.0(SPSS Inc., Chicago, Illinois)을 이용하여 Paried-t test를 시행하여 유의수준을 0.05 미만으로 정하였다.

연구결과

1. 성별 및 나이 분포
   남녀비는 31：8로 남자에서 많이 발생되었고, 연령은 평균 48.2세(9~76세)였다.

2. 내원시 의식상태 
   Glasgow Coma Scale은 평균 7.6점(3~14점)이었고, 5.1개월(0.1~52개월)을 추적조사하였다.

3. 동반된 질환
   고혈압이 20예, 폐결핵이 2예, 고혈압과 당뇨가 1예, 만성신부전이 1예, 고혈압과 협심증이 각각 1예에서 동반되었다(Table 2).

4. 치료방법
   보존적 치료를 36예에서 시행하였고, 3예에서 해면상혈관종이 인지되어, 이 중 2예에서 감마나이프방사선수술을 시행하였고, 1예에서 뇌정위적혈종제거술을 시행하였다.

5. 출혈의 발생형태에서 따른 결과
   뇌교출혈의 형태를 1형(tegmentotectal type), 2형(tegmentolateral type), 3형(tegmentobasilar type or basis pontis type)으로 나누었으며, 경과관찰 후 환자의 예후 및 결과는 Modified ADL scale에 따라 분류하였다(Table 3).⁶⁾
   혈종의 형태는 Tegmentolateral 형이 19예, Basis pontis 형이 16예, Tegmentotectal 형이 4예의 순이었다. 경과관찰 후 Modified ADL Scale은 tegmentotectal 4예 중에서는 Modified ADL scale Ⅰ 2예, Ⅱ 2예였고, tegmentolateral 19예 중에서는 Modified ADL scale Ⅰ 3예, Ⅱ 4예, Ⅲ 8예, Ⅳ 4예였으며, Basis pontis 형 16예에서는 Modified ADL Scale Ⅲ가 6예, Ⅳ가 10예였다(Table 4).

6. 혈종의 발생형태와 혈종의 용적, 예후와의 관계
   Tegmentolateral 형은 평균 혈종용적이 4.19 cc, Basis pontis 형은 평균 용적이 7.22 cc, tegmentotectal 형은 평균 용적이 3.15 cc로, 혈종 용적이 적은 tegmentotectal, tegmentolateral 형이 혈종용적이 많았던 basis pontis 형보다 예후가 더 좋았으며, 이는 통계학적으로 유의하였다(p<0.05)(Table 5).

7. 뇌실내출혈과의 관계
   2예에서, 뇌실내출혈이 동반되었으며, tegmentolateral형 1예는 보존적요법후 Modified ADL Scale Ⅱ로 호전되었으나, basis pontis형 1예에서는 심장마비로 사망하였다.

고     찰

   자발성뇌교출혈은 전체 뇌출혈의 6~22%를 차지하며, 발생부위에 따라 massive형인 양측 basis pontis 및 tegmentum을 침범하는 형이 56%로 가장 많고, tegmental 형이 22%였고, paramedian 형이 한쪽 basis pontis 침범형이 22%를 차지하며,¹⁾⁷⁾ 본 연구에서는 자발성뇌출혈 1,011예 중 자발성뇌교출혈이 39예로 3.8%를 차지하였다.
   Goto 등⁷⁾은 18예 중 15예에서 basis pontis 형으로, 이 중 80%에서 제 4 뇌실 출혈을 동반하였고, 11예에서는 중뇌출혈을, 2예에서는 시상출혈을 동반하였다고 보고하였으며, 혈종용적은 2.39~96.99 ml로 평균 28 ml 였으나, 고혈압군과 비고혈압군에서는 차이는 없었다고 보고하였다.
   뇌출혈의 기전은 고혈압성 출혈 환자에서는 혈관분절의 fibrinoid necrosis 및 미세동맥류파열로 인해 발생된다. Cole 등³⁾은 고혈압성 뇌출혈 환자 100예 및 정상혈압 환자 100예를 포함한 200예 중 고혈압군에서는 46예의 미세동맥류를, 정상 혈압군에서는 7예에서 미세동맥류를 보고하였고, 혈관직경이 100~300 um인 경우는 0.05~2 mm 크기의 미세동맥류였고, 40세 이전에서는 발생되지 않고, 65세 이후에 발생되었다고 보고하였다. 정상혈압을 보인 뇌교출혈 환자의 연구에서, Russell 등¹⁶⁾은 20예의 40세미만 환자 전례에서 직경 2~3 cm 미만의 잠재성 뇌동정맥기형을 보고하였다. Dinsdale 등⁵⁾은 환자의 약 96.7%에서는 고혈압이 동반되며, 고혈압환자군은 40~70세(평균연령 54세)에서 발생하였다고 보고하였으며, 최근 MRI 등의 진단기기의 발달로 진단이 용이하여졌다.
   임상증상은 경한 의식혼돈에서 혼수상태, 동공은 50%에서는 축동, 정상 또는 고정되거나 산동, 체온은 정상이거나 상승, 호흡은 정상이거나 호흡장애, 그외 신경장애로 안면신경마비, hypoacusis, 안면신경, 외선신경, 미주신경, 설인신경마비가 드물게 올 수 있고, 운동마비는 사지마비가 흔하고, 반신부전마비 또는 정상 소견을 보일 수 있으나 전형적인 증상은 의식혼수, 사지마비, 약하게 반응하는 동공, 안구의 수평운동소실 등을 들 수 있다.
   뇌교출혈의 분류는 Goto 등⁷⁾은 부검을 통해 출혈 부위에 따라 tegmental 형과 tegmentobasal 형으로 나누었고, 전자는 동맥이, 후자는 모세혈관이나 정맥이 원인이라 하였다. 두부 CT상 분류로서 Kase 등¹¹⁾은 large paramedian, ipsilateral basal or basotegmental, lateral tegmental로 나누었고, 이 중 large paramedian 형이 예후가 나쁘고, lateral tegmental type이 좋은 예후를 보이나 Kang 등¹⁰⁾은 tegmentolateral, tegmentotectal, basis pontis 형태순으로 예후가 좋다고 보고하였다. 혈종이 basis pontis를 침범하는 경우는 corticospinal, corticobulbar, corticopontine tract 등의 중요 해부학적 구조물의 장애를 초래하기 때문에 가장 예후가 나쁘다고 보고하였다. 본 연구에서도 tegmentotectal, tegmentolateral, basis pontis 형 순으로 예후가 좋았으며, 평균 혈종량도 tegmentotectal 형이 3.15 cc, tegmentolateral 형은 4.19 cc, basis pontis 형은 7.2 cc로 혈종량이 적을수록 예후가 좋았다.
   수술이 반드시 좋은 결과를 보인다고는 볼 수 없다. Dandy가 1951년 처음으로 뇌교혈종 제거술을 시행한 이후 수술로써 좋은 경과를 보였다는 발표가 있었으나,⁴⁾ Kang 등¹⁰⁾은 대부분 수술로써 예후를 개선하기 힘들다 하였으며, 특히 뇌실내 출혈이 동반된 경우 혈종이 제 4 뇌실을 통하여 확산되면서 뇌간을 압박하고 결국 주변뇌조직을 파괴하며, 수두증을 병발시켜 의식소실 후 증세를 악화시키는데, 뇌실내 혈종을 동반한 경우는 뇌실외배액술 수술을 시행할 수 있다. 과거에는 뇌간이 수술 불가능한 부위로 생각되었으나, 수술기구 및 미세수술기술의 발달로, 보존적 치료보다는 수술적 치료방법에 대한 여러 연구가 보고되고 있다.
   Haines 등⁸⁾은 뇌교출혈환자의 보존적 치료를 시행하였던 44예 중, excellent, good, fair 등의 양호한 결과가 26예(59%)를, 수술군은 49예 중 45예(91%)를 보여, 수술군이 예후가 좋았다고 보고하였으며, 이는 수술군의 평균연령이 28.1세로 보존적 치료군의 평균연령 47.6세보다 젊은 영향의 결과로 보고하였다. Konovalov 등¹²⁾도 9예를 수술적 요법을 시행하여, 9예 모두 양호한 결과를, Hara 등⁹⁾도, 18예의 수술군 중 13예에서 양호한 결과를, 8예의 보존적 치료군중 3예에서 양호한 결과를 보여 젊은 연령에서, 혈종이 teg-mentolateral로 치우친 다량의 혈종을 가진 환자에서는 수술적 요법을 권유하였다.
   본 연구에서는 39예 중, Modified ADL scale 1, 2등급의 양호한 상태가 11예(28%)로 수술을 시행하였던 다른 연구에 비해 결과가 좋지 않았으나, 이는 본 연구에서 Basis pontis type이 16예를 차지한 결과로 인한 것으로 사료되며, tegmentolateral type 및 tegmntotectal type에서는 23예중 양호한 결과가 11예(47.8%)를 차지하였다.
   중 년 내지 젊은 나이의 뇌교출혈 환자에서 고혈압의 과거력이 없이, 또는 반복적으로 출혈을 하며 때로는 점진적으로 신경증상의 악화를 밟는 뇌교출혈의 경우는 추골동맥 조영술에서 비록 음성을 보이더라도 동정맥 기형을 강력히 의심하여야 하며, 최근에는 MRI scan으로 충분히 진단할 수 있는데 이를 McCormick과 Nofzinger¹⁴⁾는 잠재성 뇌동정맥 기형이 원인이라 하였으며, 수술적 방법으로 좋은 결과를 얻을수 있다고 보고하였다. 본 연구에서도, 해면상혈관종이 동반되었던 3예의 tegmentolateral 형 중 2예에서 감마나이프방사선수술을 시행하였고, 평균추적 8.7개월 후, Modified ADL Scale은 scale Ⅰ,Ⅱ가 각각 1예로, 예후는 양호하였고, 보존적요법을 시행하였던 1예는 Modified ADL Scale Ⅲ을 보였다.
   예후를 반영하는 인자로는 혈종의 양과 위치, 의식상태가 중요하며 이외에도 초고열(hyperpyrexia)을 들 수 있는데, Kase와 Caplan은 특히 뇌교출혈이 대량으로 중앙에 위치한 환자의 80%에서 초고열(39도 이상)을 보였으며 이를 "preterminal stage of the illness"라 하였다.¹¹⁾ 양측 안면마비가 나타나는 경우는 혈종이 주로 뇌교의 양측 또는 정중앙을 차지하면서 적어도 양측 안면신경핵을 포함하여 뇌간내 파괴가 심하다. 전체적으로 3개월 이상 생존하였던 13예의 환자 중 12예에서 편측성 안면마비를 보였는데 이 가운데 8예가 좌측, 4예가 우측이었으며, 나머지 1예가 양측마비였다. 따라서 좋은 예후를 보였던 예들은 혈종의 출혈부위가 주로 lateral tegmentum에 위치한다고 볼 수 있고 또 여러보고에서 증명되었다. 즉 대부분의 뇌교출혈은 해부학적 횡단면상에서 보아 뇌간 공급혈관들인 short circumferential artery, long circumferential artery와 paramedian 또는 median branch의 공급경계부위에 편측성으로 일어나며 따라서 출혈은 제 6, 7 뇌신경핵과 이들 축삭을 파괴하는 병소로 볼 수 있다. 이상에서 출혈초기의 말초성 안면마비는 혈종의 편측 안면신경핵의 파괴와 반대측 안면신경핵에 대한 확산압박에 의하여 양측성을 보이다가, 혈종의 흡수로서 파괴된 편측 안면마비만 고정된 장애로 나타날 수 있다.
   본 연구에서는 tegmentotectal, tegmentolateral, basis pontis 형 순으로 예후가 좋았으며, 평균혈종양은 basis pontis형이 7.22cc. tegmentolateral 형이 4.19cc, tegmentotectal형이 3.15cc로 혈종양이 많았던 basis pontis형이 tegmentolateral형보다, 예후는 불량하였다.
   미세수술기기 및 수술기술의 발달로, 젊은 연령에서 발생한 tegmentolateral type의 많은양의 뇌교출혈환자에서는 적극적으로 수술적 요법을 시행함으로써 양호한 결과를 볼수 있을 것으로 사료되며, 젊은 연령에서 뇌교출혈을 보일 때는 잠재성 뇌동정맥기형의 가능성을 염두에 두고, MRI 촬영이 요구될 것으로 사료된다.

결     론

   저자는 자발성 뇌교출혈 39예를 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
   평균발생연령은 48.2세로 젊은 연령에서 호발하였고 해부학적 부위가 tegmentotectal, tegmentolateral, basis pontis형 순으로 예후가 좋았으며, 또한 혈종량이 적을수록 예후가 좋았다. 

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