서     론

   공간 점유성 뇌경색은 모든 뇌경색의 약 10~15%를 차지하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾¹³⁾ 일반적으로 편마비, 반맹, 반무감각, 언어 상실증, 반대측으로의 강제적 안구 및 두개 전위 등을 초래하며, 중증 뇌부종에 의한 두개강내압 상승, 뇌 탈출, 사망 등을 유발한다. 기존의 과호흡, 스테로이드, barbiturate, 칼슘 길항제, hyperosmotic agent 등 보존적 치료만으로는 약 80%에 이르는 치사율을 보이는 것으로 알려져 있다.^6)13)16) 하지만 최근 연구에 의하면, 감압 두개골 절제술로 뇌 탈출을 막아 치사율을 16~42%까지 낮출 수 있다고 보고 되고 있다.^3)8)10)14)
   본 연구는 본원에서 공간 점유성 뇌경색으로 감압 두개골 절제술을 시행 받은 환자를 분석하여, 예후와 관련된 위험 인자를 규명하기 위해 시행되었다.

대상 환자 및 방법

   1999년 1월부터 2004년 6월까지 공간 점유성 뇌경색으로 감압 두개골 절제술을 시행받은 20명의 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자의 포함 기준은 첫째, CT 또는 MRI상 중대뇌동맥 영역의 50%이상의 경색이 있을 것, 둘째 뇌 기저조의 압박이나 고랑 음영의 소실 등 방사선학적으로 뇌부종의 소견이 있을 것의 두 가지였으며, 기왕에 말기 내과적 질병 또는 이차적 뇌출혈이 있는 환자는 제외했다. 수술은 보존적 치료에 반응하지 않고 신경학적 악화소견이 있는 환자에서 2차적으로 시행하였으며, 모든 환자에서 전두-측두-두정골에 걸쳐 큰 골편을 얻고 경막 절개 후 인조 경막을 이용한 확장 경막 성형술을 시행하였다. 또한, 20예 중 4예에서는 전두엽 또는 측두엽 절제술을 함께 시행하였다. 3개월 추적 관찰 시의 Glasgow Outcome Scale(GOS)을 이용하여, 치료 결과에 따라 의사소통이 가능한 GOS≥3을 favorable outcome group, 의사소통이 가능하지 않은 GOS<3을 unfavorable outcome group의 두 집단으로 구분하고, 두 집단간의 차이와 위험 인자를 분석하였다.
   통계학적으로 두 집단의 비교를 위해 Student t-test를 이용했고, multiple regression analysis를 통해 예후와 관계되는 위험 인자를 분석하였다. 통계학적 유의성은 p<0.05을 기준으로 하였다.

결     과

   총 20명의 환자를 대상으로 하였으며 이 중 남자가 14명, 여자가 6명이었고 평균 나이는 58.7(31~74) 세였다. 우측 뇌경색이 17명, 좌측 뇌경색이 3명이었으며 경색 부위로는 중대뇌동맥부위 단독 경색이 16명으로 가장 많았고, 그 외 전대뇌동맥과 후대뇌동맥 부위를 같이 포함한 경우가 각각 2명이었다. 수술 전 동공 부동을 보인 환자가 11명이었으며, 뇌경색 증상 발생부터 수술까지 걸린 시간은 평균 61.5(14~202)시간이었다. 수술 후 3개월 추적 검사 상, 8명에서 favorable outcome, 12명에서 unfavorable outcome을 보였다(Table 1).
   두 집단간의 차이를 분석한 결과 성별, 나이, 고혈압, 당뇨, 뇌경색 반구, 뇌경색 영역, 뇌경색 증상 발현부터 수술까지의 시간 등은 두 집단간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 통계적으로 유의한 차이를 보인 항목은 수술 전 동공 부동의 유무와 평균 Glasgow coma scale(GCS) 두 가지였으며, 수술 전 동공 부동이 있을 때와 GCS가 낮을 때 unfavorable outcome을 보였다(Table 2).
   수술 전 동공 부동이 없었던 9명 중 7명(77.8%)에서 favorable outcome을 보인 반면, 동공 부동이 있었던 11명 중 1명(9.1%)에서만 favorable outcome을 보였다. 또한 GCS score가 10이상이었던 10명 중 7명(70%)에서 favorable outcome을, GCS score가 10미만이었던 10명 중 1명(10%)만이 favorable outcome을 보였다(Fig. 1).

고     찰

   감압 두개골 절제술은 공간 점유성 뇌경색 환자에서 뇌부종에 의한 종괴 효과를 완화시켜 두개강내압을 감소시키고, 이어지는 뇌 탈출을 막을 수 있는 방법으로 알려져 있으며, 이들 환자에서 생존율 뿐 아니라 기능적 결과의 측면에서도 더 좋다는 결과가 이미 보고되었다.^{3)5)8)10)11)14)} 중요한 것은 수술 후의 좋은 결과를 예측할 수 있는 예후 인자, 그리고 수술의 시기이다. 많은 연구에서 수술 후의 결과에 영향을 미치는 여러 예후 인자에 관해 연구를 진행하였으나, 아직까지 논쟁이 진행 중이다. 뇌경색 증상 발생부터 수술까지의 시간이 중요하며, 가능한 조기 수술을 시행해야 좋은 결과를 기대할 수 있다는 보고가 있고,^3)4)12) 환자의 나이가 중요하다는 보고도 있다.³⁾⁷⁾⁹⁾ 또한 Schwab 등과 Adams 등은 National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) 점수가 중요하다고 했고,¹⁾¹⁵⁾ Steiger 등은 수술 전 의식 저하 정도, 근력 약화와 gaze deviation 정도가 수술 후 예후와 밀접한 관계가 있다고 보고하였다.¹⁷⁾ 하지만 본 연구에서는 나이나 성별, 뇌경색 반구와 영역, 그리고 뇌경색 증상 발생부터 수술까지 걸린 시간 등은 치료 결과와 유의한 상관관계가 없었고, 수술 전 동공 부동의 유무와 GCS score만이 통계적으로 유의한 결과로 나왔다. 나이가 많은 환자일수록 동반 질병의 가능성이 높으나, 본 연구에서는 기왕의 동반된 질병을 가진 환자를 제외했기 때문에 나이가 예후에 영향을 미치지 않았던 것으로 생각된다. 또한 뇌경색 반구와 영역이 예후와 관련이 없는 것으로 나타났는데, 이는 일부 선택 오류, 즉 좌측 뇌경색 환자와 2개 이상 영역의 뇌경색 환자가 연구 대상에 포함되지 않는 것과 관련이 있는 것으로 보인다. 실제 본 연구에서 좌측 뇌경색은 3예, 2개 이상 영역의 뇌경색은 4예에 지나지 않았다. 그리고 수술시기가 예후와 관련이 없는 것으로 나타났는데, 이는 뇌경색 후 뇌부종에 의해 종괴 효과가 나타나기까지의 시간이 환자마다 일정하지 않았기 때문인 것으로 생각된다. 본 연구가 후향적 연구이고, 대상 환자의 수가 적다는 한계는 있으나, 수술 전 동공 부동의 유무와 GCS score는 의료진의 판단에 따라 조절이 가능한 인자로서, 감압 두개골 절제술의 여부와 시기를 결정하는 데에 도움을 줄 수 있을 것이다. 

결     론

   공간 점유성 뇌경색 환자에서 동공 부동 소견이 없고, 10점 이상의 GCS score를 보일 때에는 적극적인 감압 두개골 절제술을 고려할 것을 추천한다.

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