다발성 뇌동맥류는 비교적 흔히 발견되며 전체 뇌동맥류 환자 중 약 14~33% 정도의 빈도를 차지한다.5)6) 최근에는 디지털 감산 혈관 조영술(digital substraction angiography, DSA), 자기공명 혈관 조영술(Magnetic resonance angiography, MRA), 삼차원 전산화 단층 혈관 조영술(3 dimensional CT angiography, 3D CTA) 등 진단 방법의 발달로 그 빈도는 점점 더 증가되고 있는 추세이다. 그러나 동일 혈관에서 발생한 동맥류는 비교적 드물게 보고되고 있다.1)8)9)14) 특히 전교통 동맥에서 발생하는 경우는 매우 드물다. 이는 전교통동맥은 길이가 상당히 짧기 때문에 발생률 자체가 적은 것으로 이해된다. 그 외에도 복잡한 해부학적 구조 때문에 방사선학적 검사로 진단을 하기 어려운 이유도 있을것으로 생각되어 본 교실에서 경험한 예를 비교 분석하였다.
재료 및 방법
1997년부터 2004년까지 본원에서 전교통동맥에 발생한 동맥류를 진단받고 수술적 처치를 받은 환자는 모두 134명 이었다. 이들 중 7명(5.21%)의 환자가 전교통동맥에 다발성의 동맥류가 발견되었다. 이들의 연령 분포는 38세에서 66세로 평균연령은 51세였다. 이들 모두에게는 DSA이 시행되었다. 일부 환자에게는 3D CTA와 MRA가 시행되었다. 7명의 환자 모두 테리온 접근법을 통하여 수술을 시행하였으며 파열된 동맥류인 경우 조기 결찰술을 시행하였다. 7명의 환자 모두에게서 성공적으로 동맥류가 결찰되었다. 진단 당시 환자의 의식상태는 Hunt-Hess 등급으로 평가하였고, 수술 후 결과는 Glasgow Outcome Scale로 평가하였다. 추적관찰기간은 6개월부터 48개월이며(평균 24.8개월) 이들 환자의 의무기록, 방사선 검사, 수술소견을 후향적으로 분석하였다.
결 과
1. Age, sex, clinical presentation 134예 중 7명의 환자에서 전교통동맥에 다발성 동맥류가 발견되었다. 연령분포는 38세에서 66세였고 남자가 4예, 여자가 3예였다. 이 중 6명의 환자는 파열성 동맥류 환자였으며 다른 1명은 비파열성 동맥류 환자로 우연히 발견되었다. 지주막하 출혈을 보인 환자 6명중 내원 당시 의식상태는 Hunt-Hess 등급 II가 3예였고, III가 2예, IV가 1예였다(Table 1).
2. Diagnostic methods 7명의 환자 모두에게서 DSA이 시행되었지만 5명에서만 다발성 동맥류가 진단되었고, 2명의 환자는 수술 중에 다발성 동맥류가 확인되었다. 2명의 환자에서는 3D CTA가 시행되었고 모두 다발성 동맥류가 확인되었다. 비파열성 동맥류 환자는 MRA에서 전교통동맥에 다발성 동맥류가 발견되었다. 5명의 환자에서는 2개의 동맥류가 발견되었고 2명의 환자에서는 3개의 동맥류가 발견되었다. 동맥류의 돌출방향은 전하방과 후상방으로 돌출된 형과, 전하방과 측방으로 돌출된 형, 그리고 2개의 동맥류가 모두 전하방으로 돌출된 형이 있었다(Fig. 3).
3. Clipping 6명의 환자는 수술 중에 다발성 동맥류의 경부가 분리된 것이 확인되었으며 이를 따로 결찰하였다. 다른 1예는 동측의 A2에 가려서 다발성 동맥류의 경부가 분리되었는지 공유하고 있는지 확인되지 않아 단일 결찰을 시행하였다.
4. Outcome 예후는 내원시 의식 상태가 좋지 않았던 1명의 환자를 제외하고는 모두 후유증없이 회복되었으며 단일 동맥류에 비교하여 의미 있는 차이를 보이지 않았다. Glasgow Outcome Scale상 good이 6명, fair이 1명이었다(Table 1).
토 론
다발성 동맥류는 전체 뇌동맥류 환자 중 14~33% 정도로 다양하게 보고되고 있으나, 최근에는 그 빈도가 점차 증가하고 있으며 일부 보고에서는 45%의 높은 빈도로 보고되기도 한다.2)5)6)11) 다발성 동맥류의 빈도가 증가하는 이유는 실제로 그 빈도가 증가했다기 보다는 디지털 감산 뇌혈관 조영술의 발달 및 그 외 MRA, 3D CTA 등의 도입으로 크기가 작은 미세 동맥류를 발견할 확률이 높아졌기 때문으로 생각된다. 그렇지만 동일 동맥에서 다발성 동맥류가 발생하는 경우는 비교적 드문 것으로 보고되고 있다.7)8)9) 더구나 전교통동맥에서 다발성 동맥류가 발생하는 것은 더욱 드문 일이다. Yasargil 등의 보고에 의하면 375명의 전교통동맥의 동맥류 환자 중 19명(5.1%)만이 전교통동맥에서 독립적인 2개 이상의 동맥류가 있었다고 보고하였다.19) 그 외에는 증례보고만이 있을 뿐이며 전교통동맥에 발생한 다발성 동맥류에 대한 보고들은 매우 적었다.1)7)8)9)14) 이렇듯이 전교통동맥에 다발성 동맥류가 발생하는 것은 매우 드문 일이다. 이러한 이유는 전교통동맥이 매우 짧은것 때문으로 생각된다. 또 다른 이유로는 해부학적으로 복잡한 구조를 가지고 있고 정상적인 변이도 많이 있기 때문에 실제로 발견하기가 매우 어렵다는 것이다.1)8)9)12)14) 다발성 동맥류가 있다 하더라도 기본적인 DSA만으로는 알아내기 어려운 경우도 많을 것이다. 실제로 저자들의 경험으로도 DSA만으로는 7명중 4명밖에 진단할 수가 없었다. DSA로 검사를 하더라도 기본검사 방법 외에도 다양한 각도로 검사를 해야만 알아낼 수가 있을 것이다. 전교통동맥에 동맥류가 발생된 경우 동맥류의 모양이 이분화되었거나 다발성 동맥류가 의심되는 경우에는 DSA 검사 외에도 CTA 또는 3D DSA검사를 하는 것이 필수적일 것이다. 이는 수술 전에 정확한 진단을 하여 수술 계획을 세우고 수술에 임하여야만 불완전 결찰을 피할 수 있고, 조기파열을 방지할 수도 있을 것이다. 최근에는 CTA, 3D DSA 등 진단 기술이 매우 발전하여 진단할 수 있는 가능성이 매우 높아졌다. 앞으로는 이러한 이유로 전교통동맥에 다발성 동맥이 발생 빈도가 늘어나지 않을까 예상해 본다. 다발성 동맥류가 있는 경우 어느 동맥류가 파열되었는지를 예측하여 수술에 임하는 것이 중요하다. DSA에서 보이는 동맥류의 모양, 크기, 위치, 그리고 국소적인 혈관 연축 등을 주의 깊게 봐야 하며 CT에서 clot이 많이 모여 있는 부위 등을 관찰해야 할 것이다.5)17)18) 그러나 전교통동맥에 발생하는 다발성 동맥류는 서로 가까이 위치하기 때문에 일반적인 위와 같은 지식들로는 파열된 동맥류를 알아내기가 어렵다. 파열된 동맥류를 예측하는데 도움이 되는 가장 중요한 인자는 동맥류의 크기이며, 모양도 도움이 될 수 있다. 일단 실비안구를 박리하고 동맥류를 노출 시킨 수술시야에서는 파열된 동맥류에는 모두 clot이 덮여 있어 감별이 비교적 쉬울 수 있다. 전교통동맥의 다발성 동맥류는 밀접하게 붙어 있으므로 동맥류 결찰하는 방법도 매우 중요하다. 선행된 클립으로 인해 두 번째 클립이 제한되는 경우도 있었다. 그러므로 클립을 하는 순서도 중요하며 또한 선행하는 클립은 가능한 작은 것으로 해야 두 번째 클립이 방해되지 않을 것이다. 또한 동맥류의 경부가 독립적으로 분리된 경우는 각각의 목에 다른 클립으로 결찰을 해야 하겠지만 목이 서로 독립되지 않았거나 확인할 수 없는 경우에는 단일 클립으로 경부를 결찰해야 할 것이다. 그래야만 모동맥인 전교통동맥이 좁아지거나 불완전하게 결찰되는 것을 방지할 수 있다.
결 론
전교통동맥에 발생하는 다발성 동맥류는 빈도는 매우 적으나 DSA, 3D CTA에서 비정형의 모양을 보이거나 bilobular 모양인 경우는 수술 시 다발성 동맥류의 가능성을 염두에 두고 수술에 임해야 불완전 결찰을 하거나 동맥류가 조기 파열되는 일을 막을 수 있을 것이다.
REFERENCES
-
Ahn JY, Joo JY. Two separate Aneurysms on Anterior Communicating Artery-A case report. KJNS vol 29, 12:1664-7, 2000
-
Bigelow NH. Multiple intracranial arterial aneurysms; an analysis of their significance. AMA Arch Neurol Psychiatry 73:76-99, 1955
-
Blatter DD, Parker DL, Ahn SS, et al. Cerebral MR angiography with multiple overlapping thin slab acquisition. Part II. Early clinical experience. Radiology 183:379-89, 1992
-
Endtz LJ. Familial incidence of intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 19:297-305, 1968
-
Hamby WB. Multiple intracranial aneurysms. Aspects of treatment. J Neurosurg 16:558-63, 1959
-
Inagawa T. Multiple intracranial aneurysms in elderly patients. Acta Neurochir (Wien) 106:119-26, 1990
-
Jefferson A. The significance for diagnosis and for surgical technique of multiple aneurysms of the same internal carotid artery. Acta Neurochir (Wien) 41:23-37, 1978
-
Koeller KK, Osborn RE. Multiple aneurysms of the anterior communicating artery. J Am Osteopath Assoc 91:899-900, 1991
-
Kojima T, Waga S. More than one aneurysm on the same artery. Surg Neurol 22:403-8, 1984
-
McCormick WF, Nofzinger JD. Saccular Intracranial Aneurysms: An Autopsy Study. J Neurosurg 22:155-9, 1965
-
Poppen JL, Fager CA. Multiple intracranial aneurysms. J Neurosurg 16:581-9, 1959
-
Rhoton AL, Jr., Perlmutter D. Microsurgical anatomy of anterior communicating artery aneurysms. Neurol Res 2:217-51, 1980
-
Sakoda K, Uozumi T, Oki S, et al. A study of the treatment of multiple aneurysms. Hiroshima J Med Sci 38:151-6, 1989
-
Seo EK, Joo JY. Multiple Cerebral aneurysms on Single Parent Artery. KJNS vol 29, 12:1592-9, 2000
-
Suzuki M, Onuma T, Sakurai Y, et al. Aneurysms arising from the proximal (A1) segment of the anterior cerebral artery. A study of 38 cases. J Neurosurg 76:455-8, 1992
-
Ujiie H, Sato K, Onda H, et al. Clinical analysis of incidentally discovered unruptured aneurysms. Stroke 24:1850-6, 1993
-
Wilson FM, Jaspan T, Holland IM. Multiple cerebral aneurysms-a reappraisal. Neuroradiology 31:232-6, 1989
-
Wood EH. Angiographic Identification Of The Ruptured Lesion In Patients With Multiple Cerebral Aneurysms. J Neurosurg 21:182-98, 1964
-
Yasargil MG. Microneurosurgery Vol. II; Clinical consideration, surgery of the intracranial aneurysms and results. NewYork, Georg Thieme Verlag, 1984, pp 169-223 |