서     론

   뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈은 높은 빈도의 이환률과 사망률로 인해 환자 개인뿐만 아니라 사회적, 경제적으로 미치는 영향이 크다. 미국에서는 매년 30,000명 이상의 파열성 뇌동맥류 환자가 발생하고 있으며,¹¹⁾ 유병율을 고려할 때 우리나라에서도 매년 약 6,000명 이상의 파열성 뇌동맥류 환자가 발생하는 것으로 추정할 수 있다. 한편 비파열성 뇌동맥류는 과거에는 일반적으로 부검에서 우연히 발견되는 경우가 1~6%로 알려져 있으나¹¹⁾ 최근에는 비침습적인 뇌혈관 검사 방법이 도입되어 그 발견율과 치료율이 증가하고 있는 추세에 있다. 
   뇌동맥류의 치료는 1960년 McKissock 등이 보존적 치료군에 비해 수술적 치료군의 예후가 더 좋다는 것을 처음으로 보고하였고,⁹⁾ 그 이후 오늘날에 이르기까지 수술 현미경 사용, 미세 수술기구들의 발달, 마취와 마취 중 감시 장치의 발전, 수술 전후 환자 집중 관리의 개선, 그리고 뇌혈관외과의 전문화 등으로 개두술로 인한 이환율을 포함한 치료 결과가 크게 개선되었으며 따라서 뇌동맥류에 대한 확실한 표준 치료법으로 인정되고 있다. 개두술을 통한 직접수술의 예후 개선과 더불어 1990년에 임상적으로 혈관내 코일 색전술이 처음 소개되었고⁴⁾ 2002년 The International Subarachnoid Aneurysm Trial 이후 그 효용성이 점차 인정되는 추세에 있다.²⁾⁵⁾⁸⁾ 
   그러나 뇌동맥류의 치료는 신경외과 영역에서 가장 고비용이 소요되는 질환 중 한가지이다. 저자들의 연구 목적은 현행 국민건강보험제도 하에서 파열성 및 비파열성 뇌동맥류 환자의 진단에서부터 수술 후 퇴원 또는 수술 후 환자의 생체 징후가 안정되어 재활 치료가 가능해지기까지의 치료비용을 수술적 뇌동맥류 결찰술(이하 결찰술)과 혈관내 코일 색전술(이하 색전술)의 두 군으로 나누어 비교 분석해 보고자 하였다. 

대상 및 방법 

1. 대  상 
   2003년 1월부터 2004년 12월까지 본원에서 수술 받은 301례의 뇌동맥류 수술을 대상으로 하였다. 이 중 뇌동정맥기형이 동반된 2명, 같은 입원 기간 내에 다발성 동맥류에 대해 결찰술 및 색전술로 치료받은 11명, 동일한 뇌동맥류에 결찰술 및 색전술을 받은 2명, 그리고 치료 도중 급성기에 사망한 22명(결찰술 13명, 색전술 9명)의 환자들은 전체 치료비용 산정에 있어서 큰 오차를 포함할 수 있으므로 분석 대상에서 제외하였다. 이들을 제외한 250명을 대상으로 하였으며, 이 중 14명은 서로 다른 입원 기간에 상이한 위치의 뇌동맥류를 결찰술과 색전술로 각각 치료받아 결찰술 총 208례, 색전술 총 56례를 대상으로 분석하였다. 

2. 방  법 
   비용 산정은 후향적으로 진료기록 및 환자에게 부과된 퇴원 계산서를 면밀히 조사하였고, 심사청구 프로그램을 이용하여 뇌동맥류로 입원하여 진단에서부터 수술 및 수술 후 치료를 포함하여 퇴원 또는 생체징후가 안정되어 재활치료가 가능하기까지 소요된 모든 비용(약제료, 입원료, 검사료, 수술료, 방사선료 등)을 계산하였다(Table 1). 또 파열성 뇌동맥류, 비파열성 뇌동맥류, 증상이 있는 혈관연축이 있었던 경우와 없었던 경우의 뇌동맥류로 다시 세분하여 비용을 구하였고, 그 결과를 비교 분석하였다. 이 비용에는 입원 기간 중 뇌동맥류 이 외의 다른 동반 질환에 대한 치료, 외래 진료, 외래 장기 추적 관찰 그리고 재활치료에 필요한 비용 등은 포함되지 않았다. 
   환자 본인부담금(patient's payment)은 국민건강보험의 급여항목에서 환자가 부담하는 금액과 비급여 금액을 합친 비용으로 환자가 직접 부담하는 비용으로 정의하였고, 이 중 오차를 줄이기 위해 식비, 특진료, 야간 및 공휴일 할증료는 제외하였다.

   분석 대상 기간 중 결찰술은 모두 전신 흡입마취 하에서, 색전술은 모두 Propofol 정맥마취 하에서 시행되었다. 
   수술 후 치료 방침은 결찰술의 경우에는 모든 파열성 뇌동맥류에 대해서는 증상이 있는 혈관연축의 발생 유무와 관계없이 수술 후 중환자실에서 뇌동맥류 파열로부터 약 2주간 예방적인 혈압상승-과혈량-혈액희석(3-H) 치료를 시행하는 것을 원칙으로 하였다. 색전술에서는 파열성 뇌동맥류에서도 증상이 있는 혈관연축이 발생하는 경우에만 3-H 치료를 시행하였으며, 의식이 명료한 경우에는 파열로부터 2주전에라도 일반 병동에서 치료하였다. 비파열성 뇌동맥류는 결찰술과 색전술 두 군 모두 수술 후 약 24시간의 중환자실 관찰 기간이 지나면 일반 병동에서 치료하는 것을 원칙으로 하였다. 
   결찰술 또는 색전술의 시행은 뇌동맥류의 위치 및 모양과 크기, 연령, 비파열성 여부, 혈종 유무, 만성 신부전 및 울혈성 심부전 등을 포함하는 동반 질환 등을 고려하여 결정하였으며, 환자 및 환자 가족들에 의한 치료 방법의 선택도 반영되었다. 
   통계 처리는 SPSS version 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL)가 사용되었고 두 군 간의 차이를 비교하기 위해 성비, 최초 임상등급 (Glasgow coma scale, Hunt-Hess grade), 뇌지주막하출혈의 중증도(Fisher's grade), 뇌동맥류의 위치 및 크기의 비교는 χ² 검사를 시행하였고 연령, 중환자실 입원 기간 및 전체 입원 기간, 치료비용과 환자 본인부담금의 비교는 t 검사를 시행하였다. 통계적 유의성 검증을 위한 유의 
수준은 0.05 미만으로 하였다. 

결     과 

   총 264례 중 208례에서 결찰술을, 56례에서 색전술을 시행하였으며 두 환자군의 평균 연령, 성비, 최초 임상등급, 동맥류의 위치와 크기, 입원 기간 등은 Table 2에 요약하였다. 결찰술 군 208례 중 10례가 비파열성 뇌동맥류였으며 83례에서 임상적 혈관연축이 발생하였다. 색전술 군 56례 중에서는 20례가 비파열성 뇌동맥류였으며 20례에서 혈관연축이 발생한 것으로 조사되었다. 

1. 결찰술 군과 색전술 군의 특징 비교 
   두 군 사이에 성별 비율, Hunt-Hess grade 및 Fisher's grade에 의한 중증도의 차이, 동맥류의 위치 및 크기 차이 등은 통계적으로 유의하지 않았다(Table 2). 대상 환자의 평균 연령은 색전술 군이 결찰술 군에 비해 약간 더 높았다(p=0.04). 평균 중환자실 입원기간(결찰술 군 20.4±9.8일, 색전술 군 11.8±11.0일), 평균 전체 입원기간(결찰술 군 30.9±16.2일, 색전술 군 21.6±20.8일)의 비교에서는 색전술 군이 결찰술 군에 비해 짧았으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01)(Table 2). 

2. 결찰술 군과 색전술 군의 치료 비용의 비교 
   두 군의 전체적인 평균 진료비 총액은 결찰술은 16,979,944±3,049,325원, 색전술은 17,816,499±4,010,817원으로 결찰술 군이 색전술 군에 비해 전체 비용이 비교적 적게 나타났고(p=0.10), 현행 국내의 보험제도 하에서 환자가 직접 부담하였던 평균 비용은 결찰술 군과 색전술 군이 각각 7,639,464±4,229,380원과 8,374,961±4,354,721원으로 역시 결찰술 군에서 상대적으로 적게 분석되었으나(p=0.26), 두 항목 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(Table 3). 
   비용 항목에 따른 두 군의 차이는 결찰술은 중환자실 입원 비용을 포함한 입원료(31.9%)가, 색전술은 수술용 재료비(65.6%)가 가장 많은 부분을 차지하는 것으로 나타났다(Table 3). 
   세부적인 평균 치료비용은 비파열성 뇌동맥류의 경우에 결찰술 군이 16,871,981±3,434,005원, 색전술 군이 16,383,267±2,480,184원으로 결찰술 군이 근소하게 높았다(p=0.65)(Table 4). 그리고 파열성 뇌동맥류 중 임상적 혈관연축이 없었던 경우 평균 치료비용은 결찰술 군이 16,946,576±2,950,101원, 색전술 군이 16,777,854±2,063,233원으로 결찰술 군의 비용 총액이 약간 더 높게 조사되었으나(p=0.84), 임상적 혈관연축이 발생하였던 경우에는 결찰술 군이 17,031,143±3,150,948원, 색전술 군이 19,924,851±5,254,260원으로 색전술 군이 더 높았고 이는 통계적으로 유의성이 있는 것으로 분석되었다(p<0.01)(Table 4). 
   또 세부적인 환자 본인 부담금은 비파열성 뇌동맥류 및 임상적 혈관연축이 없었던 파열성 뇌동맥류의 경우에 통계적 유의성은 없으나 결찰술 군에서 색전술 군에 비해 상대적으로 많게 분석되었다(Table 4). 혈관연축이 있었던 경우의 본인 부담금은 결찰술 군이 7,911,256±5,995,999원, 색전술 군이 10,938,968±5,126,888원으로 색전술 군에서 더 많은 것으로 조사되었고 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.04)(Table 4). 

고     찰 

   뇌동맥류는 신경외과 영역의 질환 중 가장 고비용 질병 중 하나이며 병원 자원(resource)의 이용도 매우 많은 질환이다.^10)12)14) 물론 가장 먼저 고려해야 될 사항은 환자의 치료와 안전 및 치료 결과라는 것에는 이론의 여지가 없겠다. 다음으로는 치료 방법에 따른 자원 이용의 효율성과 비용-효과적인 측면을 생각할 수 있겠으며, 이를 위해서는 먼저 비용의 분석이 선행되어야 할 것이다. 저자들은 최근 2년간 수술적인 방법으로 치료한 뇌동맥류 환자들의 치료비용을 결찰술과 색전술 두 군으로 나누어 국민건강보험제도 하에서 각 방법의 전체 소요 비용 및 환자 본인부담 비용을 조사하고 이들을 비교 분석하고자 하였다. 
   문헌에 의하면 2004년 핀란드의 Niskanen 등은 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자들(결찰술 군 108명, 색전술 군 63명)을 대상으로 출혈 후 1년간 병원 자원의 이용 정도를 조사한 결과 결찰술 군과 색전술 군 사이에 차이가 없었다고 하였다.¹⁰⁾ 2005년 캐나다의 Javadpour 등도 무작위로 시행한 연구를 통하여 파열성 뇌동맥류 환자들(결찰술 군 32명, 색전술군 30명)을 대상으로 파열 후 6개월간의 소요 비용을 분석한 결과 결찰술 군과 색전술 군 간에 유의한 차이가 없었다고 보고하였다.⁶⁾ 한편 2004년 터키의 Yentur 등은 파열성(89명) 및 비파열성 뇌동맥류(52명) 환자들(결찰술 군 76명, 색전술 군 65명)을 대상으로 급성기 입원 치료비용을 조사한 결과 색전술 군의 비용(7481 달러)이 결찰술 군의 비용(4813 달러)보다 훨씬 높다고 보고하였다.¹³⁾ 또 2002년 오스트레일리아의 Bairstow 등은 적은 수의 환자들을 대상으로 하였으나, 파열성 뇌동맥류 환자들(결찰술 군 12명, 색전술 군 10명)을 대상으로 재활치료를 포함한 입원 기간 전체의 비용을 분석한 결과 색전술 군이 결찰술 군 보다 더 많은 비용이 소요되었다.¹⁾ 
   저자들이 검색을 한 범위 내에서는 국내에서는 차 등³⁾이 뇌동맥류에 대한 치료로서 결찰술 군과 색전술 군의 치료비용을 비교 분석하여 색전술이 결찰술에 비해 더 많은 비용이 발생하였다는 결과를 최근 보고하였다. 차 등³⁾의 연구는 2001년과 2002년 건강보험심사평가원의 청구 자료에 의한 분석으로, 결찰술 군과 색전술 군 사이의 환자 특징, 중증도, 파열 및 비파열성 여부, 수술 및 수술 전후 치료 방침의 차이 여부, 비급여 항목의 비용 그리고 비급여 항목을 포함한 본인 부담금 등에 대한 서술이 없었으며, 실질적인 전체 비용과 본인 부담금에 대한 결과는 찾아 볼 수 없었다. 따라서 2003년과 2004년의 국민건강보험 급여기준에 의해 비급여 항목을 포함한 실질적인 비용을 분석한 저자들의 결과와 차 등³⁾의 보고 결과를 단순 비교하는 것은 불가능하다고 판단하였다. 다만 결찰술 군이 색전술 군에 비해 평균 입원 기간이 통계적으로 유의하게 길었다는 점과, 단순히 색전술이 결찰술에 비해 더 많은 비용이 발생하였다는 사실은 일치하였다. 
   본원의 분석 결과에 의하면 치료에 필요했던 전체 소요 비용은 비파열성 및 임상적 혈관연축이 없었던 파열성 뇌동맥류에서 결찰술 군(혈관연축이 없던 파열성 16,946,576±2,950,101원, 비파열성 16,871,981±3,434,005원)이 색전술 군(혈관연축이 없던 파열성 16,777,854±2,063,233원, 비파열성 16,383,267±2,480,184원)에 비해 높았고 이는 통계적으로는 유의하지 않았다. 반면 임상적 혈관연축이 발생하였던 파열성 뇌동맥류에서는 결찰술 군(17,031,143±3,150,948)이 색전술 군(19,924,851±5,254,260)보다 전체 비용이 낮았고 이는 통계적 유의성이 있는 것으로 확인되었다. 
   또한 현재의 국내 국민건강보험제도 하에서 환자 본인이 부담해야 하는 비용 면에서도 임상적 혈관연축이 없었던 파열성 및 비파열성 뇌동맥류에서 결찰술 군이 색전술 군에 비해 약간 더 많았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 임상적 혈관연축이 발생하였던 파열성 뇌동맥류의 경우에는 색전술 군이 결찰술 군에 비해 높은 것으로 나타났고 통계적 유의성이 있었다. 
   본원의 조사 결과를 전술한 외국에서 보고되었던 문헌들과 비교 분석하는 것은 큰 의미가 없다고 판단된다. 국외에서 보고된 문헌들과의 비교를 위해서는, 예를 들면 국가마다 서로 다른 의료 및 의료보험 체계, 의료 수가, 뇌동맥류에 대한 치료 방침, 그리고 의료 문화 등과 이외에도 많은 변수들을 고려해야 할 것으로 생각된다. 다만 공통적인 내용은, 결찰술 군이 색전술 군에 비해 입원 기간이 상대적으로 길어서 이 부분의 비용이 높다는 점과, 색전술 군이 결찰술 군에 비해 상대적으로 고가인 재료의 사용으로 인해 수술기구를 포함한 수술료 부분이 높다는 것이었다.^1)7)12)13) 
   본원의 조사에서도 결찰술 군에서 입원료가 차지하는 비중이 31.9%로 가장 높았고, 색전술 군에서는 수술 재료비가 65.6%로 전체 비용의 절반 이상을 차지하였다. 
   저자들의 분석에는 여러 가지 한계점이 있었다. 
   첫째, 본 연구는 후향적인 분석으로 결찰술 또는 색전술 선택에 있어 무작위로 배분된 환자군을 대상으로 한 것이 아니었으며, 또 결찰술 군의 대상 환자가 색전술 군에 비해 3배 이상 많아 비교 분석의 신뢰도가 낮아질 수 있었다. 본원의 경우 결찰술 또는 색전술의 선택은 뇌동맥류의 위치 및 모양과 크기, 연령, 혈종 유무, 비파열성 여부, 동반 질환 등을 고려하여 결정하였으며, 환자 및 환자 가족들의 선택도 반영되었다. 
   둘 째, 본원의 파열성 뇌동맥류에 대한 결찰술은 모두 전신 흡입마취 하에서, 색전술은 모두 propofol 정맥마취 하에서 시행되었다. 또 수술 후 치료는 결찰술 군과 색전술 군이 서로 다른 방침을 사용하였다. 예를 들면, 분석 대상 기간 중 결찰술의 경우에는 전체 환자에서 수술 후 임상적 혈관연축의 발생 유무와 관계없이 파열 후 약 2주간 3-H 치료를 하였고 또 최소 2주간 중환자실에서 치료하는 것을 원칙으로 하였으나, 색전술 군에서는 파열성 뇌동맥류라 하더라도 증상이 있는 혈관연축이 발생하는 경우에만 3-H 치료를 시행하였으며 의식의 명료한 경우에는 뇌동맥류 파열 2주 이내라도 일반 병실에서 치료 및 관찰하는 것을 원칙으로 하였다. 따라서 개두술 군과 색전술 군 간에 수술 및 수술 후 치료 방침의 차이에 의해 전신 흡입마취와 3-H치료에 필요하였던 약제비, 검사비 그리고 중환자실을 포함한 병실료 등에서 두 군 사이에 치료비용 차이가 발생하였다. 
   셋째, 비파열성 뇌동맥류에 있어서는 결찰술 군과 색전술 군의 수술 후 치료 방침 사이에 차이가 없었으나, 의학적인 퇴원 기준과 환자 또는 환자 가족들이 생각하는 퇴원 기준 사이에는 현실적으로 상당한 차이가 있었고 따라서 특히 결찰술 군에서는 퇴원 기준을 포함 한 치료 방침이 제대로 지켜지지 않아 치료비용 발생에 있어 적지 않은 오류가 개입되었다. 
   넷째, 저자들의 조사에서는 급성기 치료비용만 분석되었고 6개월 이상의 장기 추적 관찰과 수두증의 발생 및 뇌동맥류의 불완전한 폐색 등에 의한 추가적인 치료 과정에서 발생되는 비용이 산정되지 않아 결찰술과 색전술의 전체 소요 비용을 비교 분석하지 못한 단점이 있었다. 또 두 치료방법 사이의 치료비용 비교 분석의 목적이 비용 산정 그 자체에 있는 것이 아니라 궁극적으로는 비용-효율의 비교 분석에 있다고 볼 때, 비록 본 연구의 목적은 아니었지만 치료비용보다 더 중요한 치료결과의 비교 분석이 제외되어 있다는 것도 문제점으로 지적될 수 있겠다. 
   본 연구의 이러한 제한점들을 감안하더라도, 또 뇌동맥류 치료에 있어 결찰술과 색전술의 치료 결과에 대한 비교 분석은 논외로 하더라도, 저자들의 분석 결과에서는 뇌동맥류의 치료에 있어 결찰술은 중환자실 비용을 포함한 입원료가 전체 치료비용 중 가장 높은 비율을 차지하였으며 이와 같은 경향은 다른 외국의 문헌들에서도 이미 검증되었다.¹²⁾¹⁴⁾ 따라서 입원료, 특히 중환자실 체류기간을 줄이는 것은 전체 치료비용을 줄이는 효과를 가져 올 수 있다고 판단된다. 그러나 이러한 시도는 치료 결과와 환자의 안전을 최우선으로 한다는 전제 하에 시행되어야 하며, 이를 위해서는 최근 국내에서도 활발히 논의되고 있는 근거중심의학적인 접근을 근간으로 해야 할 것으로 생각된다. 한편 색전술은 전체 치료비용 중 수술 재료비가 전체 치료비용의 약 66%를 차지하므로, 역시 환자의 안전과 치료 결과를 최우선으로 한다는 전제 하에 고가의 재료비를 절감하는 방안이 연구되어야 할 것으로 사료된다. 

결     론 

   본 연구 결과 현행 국민건강보험 제도 하에서의 뇌동맥류 치료 방법으로 색전술은 상대적으로 짧은 입원기간 및 낮은 약제료 등에 따른 비용 감소 효과가 있기는 하지만 수술재료가 매우 고가로 결찰술 보다 전체적인 치료비용이 다소 높은 것으로 분석되었으나 , 두 치료법 사이에 전체 비용 및 환자 본인 부담금이 통계적으로는 유의한 차이가 없는 것으로 확인되었다. 
   다만 두 방법 사이의 수술을 위한 마취 방법 및 수술 후 치료 방침의 차이와, 분석 대상 항목에서 장기 추적관찰에 의한 수두증 및 뇌동맥류 재발 등에 대한 추가 치료비용 등이 포함되지 않았던 점들을 감안한다면 현재로서는 결찰술에 의한 뇌동맥류 치료가 색전술 보다 비용 측면에서는 조금 더 경제적이라고 추정할 수도 있겠다. 
   더불어 본 연구는 2003년부터 2004년 당시의 국민건강보험 급여기준에 따라 전체 치료비용 및 환자가 직접 부담해야 하는 비용을 계산한 것이므로, 향후 급여기준이 변경됨에 따라 두 방법에 의한 치료비 총액과 본인부담 비용은 달라질 수 있을 것이다. 
   향후에는 결찰술과 색전술의 수술 후 치료 방침의 일원화 등과 장기 추적관찰에 의한 추가적인 검사 및 치료비용에 대한 자료 수집 그리고 다기관 무작위 연구 분석을 통해 뇌동맥류 치료에 대한 전체적인 비용 분석과 비용-효율 분석 시도가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 

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