서     론

   뇌동맥류의 수술에서 동맥류결찰 여부를 확인하는데 있어서 여러 가지 방법이 사용되고 있으나, 미세혈관 도플러 검사 (microvascular doppler sonography : MDS)가 그 기능성과 비침습적인 장점으로 인해 동맥류결찰 여부, 모혈관 및 관통동맥의 개방성(patency)을 확인하는 검사로 유용하게 사용되고 있다. 저자들은 뇌동맥류 결찰후 미세혈관 도플러 검사로 동맥류의 혈류를 측정하여 동맥류내 혈류가 없음을 확인하였으나 완전결찰되지 않았음을 경험하였다. 본교실에서는 미세혈관 도플러 검사로 동맥류의 완전결찰 여부를 확인하는데 있어서 그 함정에 대해 보고하고자 한다. 

대상 및 방법 

   1997년부터 2005년까지 695개의 동맥류를 수술하였으며 직경 1 mm, 20-MHz probe (EME/NICOLET Pioneer system, Nicolet Bio-medical, Madison, WI)를 사용하여 30도에서 60도 각도로 모혈관, 관통동맥 및 동맥류의 파형과 혈류 속도를 동맥류 결찰 전과 동맥류 결찰 후에 측정하여 비교하였다. 모든 경우에서 동맥류와 관련된 혈관의 혈류 속도와 파형을 측정하였다. 중대뇌동맥 분지부 동맥류의 경우 동맥류 결찰 전후에 M1과 M2의 혈류를 측정하였고 전교통동맥 동맥류의 경우 A1과 A2의 혈류를 항상 측정하였다. 후교통동맥 동맥류에서는 후교통동맥이나 전맥락동맥의 크기가 1 mm 이상이면 직접 혈류 측정을 하였다. 동맥류 결찰후, 모혈관이나 관통동맥의 혈류가 결찰전에 비해 감소하거나 없을 때 clip을 재조정하였고 동맥류에서 혈류 파형이 없을 때 동맥류 완전 결찰되었다고 정의하였다. 환자의 예후는 퇴원 당시 Glasgow Outcome Scale(GOS) 을 이용하였는데 양호한 예후는 GOS 등급 1-2 즉 good, moderately disabled로 하였으며, 불량한 예후는 GOS 등급 3-5 즉 severely disabled-dead로 정하였다. 

결     과 

   직경 1 mm의 microprobe는 모든 혈관과 중요 분지를 확인하는데 있어서 유용하였다. 모든 동맥류 결찰후 동맥류가 오그라들거나(shrink), 동맥류 천자로 완전 결찰되었음을 확인하였으나, 5(0.71%)명의 환자에서 동맥류 결찰 후 미세혈관 도플러 검사로 동맥류에서 혈류파형이 없었음에도 불구하고 오그라들지 않아 동맥류를 천자하자 출혈이 발생하여 모동맥의 일시결찰 후 clip을 즉시 재조정하거나 다른 clip으로 동맥류를 결찰하였다. Table 1에 증례들이 요약되어있는데, 평균 나이는 57.4세였으며 동맥류의 평균크기는 5.2×7.8 mm 였다. 동맥류 위치는 중대뇌동맥 분지부 동맥류 3례, 후교통동맥 동맥류 1례, 전교통동맥 동맥류 1례였다. 내원시 Hunt-Hess grade는 I에서 III였으며 퇴원시 GOS 등급 1이 4례, 등급 2가 1례였다. 

증  례 1 
   47세 남자환자로 내원 당일 갑작스런 심한 두통으로 내원하였고 내원당시 신경학적 검사상 의식은 기면상태로 Hunt-Hess grade II였으며, 촬영한 뇌전산화단층촬영에서 기저뇌조 및 좌측 실비우스 열(sylvian fissure)에 지주막하출혈이 발견되었다. 뇌전산화단층혈관조영술에서 좌측 중대뇌동맥 분지부 동맥류로서 크기는 3×5 mm였으며 수술시야에서 동맥류의 경부가 넓고 동맥경화가 심하였다. 미세혈관 도플러 검사로 동맥류 결찰 후 완전 결찰되었음을 확인하였고 혈류파형이 보이지않았다(Fig. 1). 동맥류 크기 감소가 보이지 않아 동맥류를 천자하자 출혈이 발생하였고 다른 clip으로 결찰하여 완전 결찰하였다. 수술후 환자는 여전히 기면상태였으나 수술후 5일째 뇌혈관연축 발생하였고, 퇴원할 때 가벼운 우측 편마비있었으며 GOS 등급 2였다. 

증  례 4 
   47세 여자환자로 내원 당일 갑작스런 심한 두통 및 의식소실로 내원하였으며 내원당시 신경학적 검사상 의식은 혼미상태로 Hunt-Hess grade III였으며 뇌전산화단층촬영에서 기저뇌조에 지주막하출혈이 발견되었다. 뇌전산화단층혈관조영술에서 전교통동맥 동맥류로서 크기는 3×7 mm 였으며 수술 시야에서 동맥류 경부가 비교적 넓었다. Microprobe로 동맥류의 혈류 속도를 동맥류 결찰 전과 동맥류 결찰 후에 확인하였다(Fig. 2). 동맥류 결찰후 동맥류 크기 감소가 보이지 않아 동맥류를 천자하자 출혈이 발생하여 모동맥 일시 결찰후 다른 clip으로 결찰하여 완전 결찰하였다. 수술후 환자는 기면상태로 호전되었고 퇴원할 때 신경학적 이상없이 퇴원하였다. 

고     찰 

   동맥류 수술에 있어서 동맥류의 완전 결찰 여부와 모혈관의 협착 및 관통동맥의 폐색은 환자 예후에 직결되는 매우 중요한 문제이다. 적절한 동맥류 결찰이 되었는지 알아보는 방법이 여러 가지가 소개되고 있다. 수술 중에 수술 부위를 육안 검사(visual inspection)를 통해 확인해볼 수 있겠으나 그 효용성은 떨어지며 특히 전교통동맥에 다엽성 동맥류(multiple-lobulated aneurysm)가 있는 경우에는 더욱 그러하다.²⁾ 수술후 뇌혈관조영술은 신뢰성이 있는 방법으로 일반적으로 혈관 수술에 있어 기본이 되는 검사이다. 또한 이러한 결과로 인해 많은 신경외과의들이 수술중 뇌혈관조영술을 시행하게 되었는데 동맥류의 부분 결찰율은 8.8%정도로 보고되고 있다.⁸⁾ Macdonald등도 동맥류 수술 후 뇌혈관조영술에서 4%에서 residual aneurysm이 있었고 전혀 결찰되지 않는 경우도 4%나 된다고 언급하였다.⁶⁾ 또한 수술중 뇌혈관조영술은 침습적인 검사로서 여러 가지 합병증이 일어날 수 있고 작은 관통동맥은 검사할 수 없으며 복잡한 혈관의 해부학적 구조를 검사하는데 있어 한계가 있으나, 미세혈관 도플러 검사는 비침습적인 방법으로 작은 관통동맥도 검사할 수 있다.^{2)3)4)5)7)9)10)} Bailes 등은 수술중 뇌혈관조영술과 비교하여 미세혈관 도플러 검사는 수술시간을 크게 단축시키고 clip의 위치를 즉시 재조정할 수 있으며 색전증이나 혈관 박리 등의 합병증 없이 시행할 수 있는 경제적인 검사라고 언급하였다.²⁾ 특히 Stendel 등은 육안 검사로 완전 결찰되었음을 확인했음에도 불구하고 미세혈관 도플러 검사에서 12.2%의 부분결찰과 18.9%의 주변혈관 협착을 보고하였다.¹¹⁾ 이 결과는 수술 중 또는 수술 후 뇌혈관조영술과 일치하였다. 특히 중대뇌동맥 동맥류 수술시 높은 비율로 나타났는데 그 원인으로는 중대뇌동맥의 특별한 해부학적 특성과 출혈과 뇌부종으로 인한 수술의 어려움을 언급하였다.¹¹⁾ Gilsbach 등은 60례의 뇌동맥류 수술에서 불완전결찰이 10% 발생하였는데, 특히 거대 동맥류나 넓은 경부와 plaques를 가지는 동맥류에서 불완전결찰이 일어났음을 보고하였고 미세혈관 도플러 검사를 통해 clip을 재조정하였음을 보고하였다.⁴⁾ 그러나 미세혈관 도플러 검사의 한계에 대한 보고들을 살펴보면, Bailes 등은 clip 너머 동맥류 dome에서 미세혈관 도플러 검사를 하는 것은 단지 clip 너머의 혈류의 존재만을 알 수 있으므로 항상 aneurysm rests나 residual neck이 있을 수 있다는 것을 주의해야 한다고 언급하였다.²⁾ 또한 Amin-Hanjani 등은 미세혈관 도플러 검사의 단점으로 aneurysm remnant를 간과할 수 있다는 점과 관통동맥이나 전맥락동맥이나 후교통동맥처럼 작은 혈관을 측정하는데 어렵다는 점을 언급하였다.¹⁾ 
   드물게 동맥류 결찰 후 미세혈관 도플러 검사에서 혈류가 없다하더라도 동맥류내 작은 혈류가 있는 경우도 있다. Marchese 등은 136례의 뇌동맥류 수술에서 2례(1.4%)에서 본 증례와 마찬가지로 뇌동맥류 결찰 후 미세혈관 도플러 검사에서 혈류가 없음을 확인하였으나 동맥류를 천자하자 출혈이 발생하였음을 보고하였고 그러한 경우는 매우 드물다고 하였다.⁷⁾ 일반적으로 동맥류 결찰 후 동맥류내 작은 혈류가 있다고 할지라도 수술 후 뇌혈관조영술상 동맥류내 혈류가 안보일 수 있고 시간이 지나면 혈전에 의해 사라질 수 있다. 그러나 작은 혈류가 계속 유지될 수도 있어 혈전에 의해 동맥류가 폐색되지 않을 수도 있으며 재출혈을 유발할 수 있음을 유의해야 한다. 

결     론 

   미세혈관 도플러 검사는 대부분의 경우 동맥류 결찰 여부를 판단하는데 있어 안전하고 비용 대비 효과적인 방법으로 대부분의 경우에서 수술 후 뇌혈관조영술을 배제할 수 있었다. 그러나 드물게 동맥류 결찰 후 미세혈관 도플러 검사상 동맥류내 혈류가 측정되지 않더라도 동맥류 크기가 감소되지 않는다면 동맥류를 천자하거나 절개해서 완전 결찰 여부를 확인해야 한다. 특히 동맥류의 경부가 넓거나 동맥경화가 심하고 동맥류내에 혈전이 동반된 동맥류의 경우에는 더욱 유의해야할 것으로 사료된다. 

REFERENCES

1. Amin-Hanjani S, Meglio G, Gatto R, Bauer A, Charbel FT. The utility of intraoperative blood flow measurement during aneurysm surgery using an ultrasonic perivascular flow probe. Neurosurgery 58 (4 Suppl 2 ):305-12, 2006 

2. Bailes JE, Tantuwaya LS, Fukushima T, Schurman GW, Davis D. Intraoperative microvascular Doppler sonography in aneurysm surgery. Neurosurgery 40:965-50, 1997 

3. Barrow DL, Boyer KL, Joseph GJ. Intraoperative angiography in the management of neurovascular disorders. Neurosurgery 30:153-9, 1992 

4. Gilsbach JM, Hassler WE. Intraoperative Doppler and real time sonography in neurosurgery. Neurosurg Rev 7:199-208, 1984 

5. Joo JY, Huh SK, Lee KC. Role of Intraoperative Microvascular Doppler Sonography in the Surgery of Cerebral Aneurysm. J Kor Neurosurg soc 21:1088-94, 1992 

6. Macdonald RL, Wallace MC, Kestle JR. Role of angiography following aneurysm surgery. J Neurosurg 79:826-32, 1993 

7. Marchese E, Albanese A, Denaro L, Vignati A, Fernandez E, Maira G. Intraoperative microvascular Doppler in intracranial aneurysm surgery. Surg Neurol 63:336-42, 2005 

8. Martin NA, Bentson J, Vinuela F, Hieshima G, Reicher M, Black K, Dion J, Becker D. Intraoperative digital subtraction angiography and the surgical treatment of intracranial aneurysms and vascular malformations. J Neurosurg 73:526-33, 1990 

9. Nornes H, Grip A, Wikeby P. Intraoperative evaluation of cerebral hemodynamics using directional Doppler technique. Part 2: Saccular aneurysms. J Neurosurg 50:570-7, 1979 

10. Shibata Y, Fujita S, Kawaguchi T, Hosoda K, Komatsu H, Tamaki N. Use of microvascular Doppler sonography in aneurysm surgery on the anterior choroidal artery. Neurol Med Chir 40:30-5, 2000 

11. Stendel R, Pietila T, Al Hassan AA, Schilling A, Brock M. Intraoperative microvascular doppler ultrasonography in cerebral aneurysm surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 68:29-35, 2000