서     론

   거울에 비친 모양으로 양측에 대칭적으로 발생하는 뇌출혈은 발생 빈도가 낮고 원인으로 고혈압의 병력을 가진 환자가 많지만 그 외 에도 다양한 원인이 보고되었다. 하지만 정확한 병태생리가 규명되지 않아 시간적으로 한쪽 출혈이 발생한 후 다른 쪽 출혈이 뒤 따른다는 주장과 동시에 발생한다는 주장이 공존한다.²⁾⁷⁾ 또한 양측에 뇌실질 출혈이 발생하였으므로 편측에 발생한 것에 비해 뇌압박이나 뇌압상승의 영향이 높아 다양한 치료에도 불구하고 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 이에 고혈압의 병력이 없이 건강하게 지내던 젊은 남자에서 갑자기 발생한 양측성 뇌기저핵 부위 출혈을 치험하고 문헌고찰과 함께 보고한다. 

증     례 

   39세 남자 환자가 빠르게 진행하는 의식소실을 주소로 내원하였다. 혈압은 200/140 mmHg, 맥박은 55회였으며 체온이 39도로 상승되어 있었다. 고혈압의 과거력은 없으며 10년간 하루 1갑씩 흡연을 하였고 가족력도 특이 소견이 없었다. 사업체를 운영하면서 내원 2주 전부터 과로와 스트레스를 많이 받았다고 하며 음주는 거의 하지 않았다. 신경학적 검사에서 Glasgow coma scale이 5점이었고 제뇌강직의 자세를 취하고 있었다. 양측 동공이 약 5 mm정도로 산대되어 있고 대광반사가 저하되어 있었으나 뇌간반사는 정상이었다. 일반혈액 검사에서 백혈구가 15700 /mm³로 증가되어 있었고 ESR이 20 mm/hr으로 상승되어 있었다. 또한 혈청 검사에서 CRP가 42.29 mg/L로 상승되어 있어 신체감염이 있음을 시사하는 소견이었다. 혈액응고 검사는 bleeding time 이 1분 30초, Prothrombin Time 88.4%, activated PTT 36초로 정상 범위에 있었다. 심전도 검사에서 동성 서맥(sinus bradycardia)을 보이나 심허혈이나 심근경색의 소견은 없었다. 심장효소 검사에서 Troponin I가 0.10 ng/mL, CK-MB가 <0.1 ng/mL으로 정상 소견을 보였으나 N-terminal pro-brain type natriuretic peptide(NT-pBNP) 가 8923 pg/mL으로 정상범위인 0-125를 훨씬 초과한 이상소견을 보였다. 일반화학 검사에서 전해질, 간효소 등은 모두 정상이었 으나 trigliceride가 631 mg/mL로 상한치인 200보다 증가되어 있었다. 
   뇌전산화 단층촬영에서 양측 기저핵에 대칭적으로 발생한 뇌실질 출혈이 관찰되었는데 양은 각각 35 cc 였으며 뇌실이 혈종에 의해 압박되어 좁아져 보이고 뇌실내 출혈이 보이며 뇌주름이 소실되고 양측 실비안조가 보이지 않아 심각한 뇌압상승 소견이 동반되어 있었다(Fig. 1). 뇌전산화 혈관조영검사에서 뇌 동맥류나 뇌혈관기형을 시사하는 소견은 보이지 않았다.
   환자의 신경학적 장애가 급격하게 진행하는 양상을 보여 응급 수술을 시행하였다. 우측의 혈종은 뇌내시경을 이용한 뇌정위적 혈종제거술로 약 70%의 혈종을 제거 하였으며 좌측은 내시경을 이용한 혈종제거가 용이하지 않아 개두술 후 수술현미경을 사용하여 혈종제거술을 시행하였다. 좌측 실비안조를 열고 섬피질을 절개한 후 혈종에 도달하여 제거하였는데 중뇌동맥의 일부와 혈종내에 있는 천공혈관들이 동맥경화성 변성을 보이고 있었다. 좌측 두개골을 제거하고 제거한 혈종을 가지고 아밀로이드성 혈관 변성 여부를 확인하기 위한 특수 염색을 시행하였으나 음성이었다. 감염 여부를 확인하기 위하여 혈종을 세균배양 및 진균배양을 시행하였으며 음성으로 판명되었다. 
   수술 후 추적 검사에서 우측은 약 30%의 혈종이 남아 있으며 좌측은 혈종이 완전히 제거 되었다(Fig. 2). 수술 후 일병일 째 의식상태는 수술 전과 변화가 없었으며 삼병일 째까지 수술 전과 같은 상태가 유지 되었다. 삼병일 째 심근경색을 시사하는 심전도의 변화가 나타나고 심효소치가 증가하다가 환자는 심근경색이 발생하여 사망하였다. 

고     찰 

   본 환자처럼 양측 기저핵에 거울모양으로 동시에 발생한 뇌출혈은 매우 드물며 국내 및 일본에서 몇 례가 보고되었다. 자발성으로 양측에 발생하는 뇌출혈의 빈도는 문헌에 따라 조금씩 다른데 Joo 등⁷⁾은 고혈압성 뇌실질출혈 환자 440명중 2례에서 동시다발 출혈이 있어 발생율을 0.5%로 보고한 반면 Weisberg¹⁴⁾는 자발성 뇌실질내 출혈 600례 중 12(2%)례에서 동시 다발성 출혈이 있었다고 보고 하였다. Freytag⁴⁾의 보고는 좀더 높아서 고혈압성 뇌실질내 출혈로 사망한 환자의 3.3%에서 출혈이 다발성으로 있었다고 보고 하였다. 
   자발성으로 여러 곳에 동시에 발생한 뇌실질내 출혈의 원인은 고혈압이 가장 흔하며 출혈성 질환, 아밀로이드성 혈관변성, 혈관염, 정맥동 혈전증, 뇌동정맥 기형, 뇌동맥류, 약물 중독 등이 있다.⁶⁾⁷⁾ Joo 등⁷⁾이 보고한 2례의 양측성 뇌출혈 환자들은 고혈압의 병력이 있었으며 혈관의 퇴행성 변화로 약해진 혈관과 미세 동맥류의 파열이 첫 출혈 후 뇌압상승 및 혈압의 반사적인 상승으로 일어 났다고 추정하였다. Choi 등²⁾은 70세 환자에서 양측 시상뇌에 발생한 자발성 뇌출혈을 보고하였는데 치료 받지 않은 고혈압 외에 다른 병력은 없었다. 시상뇌와 기저핵 부위는 고혈압성 뇌출혈이 흔하게 발생하는 부위이며 본 환자도 양측성 기저핵부위 출혈이므로 고혈압성 출혈로 추정하고 환자의 병력을 조사하였는데 발병 전까지 매년 건강검진을 받아왔으나 고혈압의 과거력은 없는 것으로 확인됐다. 하지만 환자 본인이 의사 표현을 할 수 없는 의식 상태로 내원 하였기에 고혈압의 과거력을 완전 배제 할 수는 없다고 봐야 할 것이다. Weiberg¹⁴⁾가 보고한 12명의 동시다발 출혈 환자 중 고혈압의 병력이 있는 환자는 2명으로 고혈압 외에 아밀로이드성 혈관병증도 중요한 원인의 하나로 제기 하였다. Drury 등³⁾은 고령의 환자에서는 아밀로이드 혈관병증이 더 중요한 다발성 출혈이 원인이라고 하였다. 
   본 환자는 31세로 아밀로이드 혈관병증이 호발연령은 아니어서 다른 원인을 고려해야 한다. 메탄올 중독에 의한 기저핵 부위 출혈이 여러 문헌에서 양측성으로 발생하고 뇌 괴사 소견을 동반한다고 보고 되었다.^1)10)11) 환자는 사업체를 운영하는 경영자로 메탄올에 노출될 가능성도 없었다. Verma¹²⁾는 본 환자와 똑 같은 양상으로 양측 기저핵에 자발성으로 출혈된 환자를 보고하였는데 5일간의 경련과 열이 있었고 수술로 제거된 혈종에서 진균감염을 시사하는 병리 소견을 보였다. 본 환자도 내원시부터 38도의 고열과 전신염증을 시사하는 소견을 보였으나 환자의 혈종을 가지고 특수 염색을 하였으나 진균 감염의 소견은 없었다. 환자의 중성지방이 증가되어 있고 수술시야에서 동맥경화성 변성을 보이는 혈관들이 여러 곳에서 관찰된 소견과 양측에 대칭으로 발생한 것으로 보아 변성이 와 있던 혈관이 양측에서 동시에 파열된 것으로 추정된다.
   Hickey 등⁵⁾은 양측성 뇌실질내 출혈 환자는 대부분 심각한 신경학적 장애를 보이는데 편측으로 국한된 양상이 아니기 때문에 초기 진단에 혼동을 초래할 수 있어 주의해야 한다고 강조하였다. 혈종의 양에 따라 경증의 장애에서부터 중증의 장애까지 다양하게 나타나는데 비록 혈종의 양이 작더라도 금방 회복되는 경우는 드물며 경증의 장애를 가지고 오래 생존하는 양상을 보이며 중증 장애로 인해 사망하는 경우가 많아 예후가 매우 불량하다고 볼 수 있다.⁹⁾ 
   치료 방법의 선택은 일반적인 고혈압성 뇌출혈과 같은 원칙에 의해 결정되는데 수술 현미경을 이용한 미세 수술이나 뇌정위적 혈종제거술이 시행될 수 있다. 양측성 뇌출혈 환자에서 보존적 치료와 수술적 치료의 차이에 대해서는 논란이 많으므로 환자의 상태에 따라 적절하게 적용되어야 한다.⁸⁾ Weiner 등¹³⁾은 수술 전 환자의 의식상태가 예후를 결정하는 중요한 인자라고 하였으며 Glasgow outcome scale이 5점 이하의 깊은 혼수상태의 환자들은 수술을 하더라도 만족스런 결과를 얻기 힘들다고 하였다. 
   환자는 초기 심허혈을 의심할 수 있는 여러 검사 수치들은 정상 소견을 보였으나 NT-pBNP(N-terminal split product of pro-Brain Natriuretic Peptide)가 심하게 상승되어 있었다. NT-pBNP는 심장에서 분비되지만 심한 뇌허혈 상태에서 뇌로부터도 분비되는 것으로 알려져 있고 허혈성 뇌경색 환자의 예후와 깊이 관련이 있어 혈중 수치가 매우 높은 환자들은 대부분 사망한 것으로 보고하고 있다.¹⁵⁾ 이 환자에서 NT-pBNP가 심하게 상승된 이유는 양측성 출혈에 의한 두개강 내압의 상승이 뇌관류압을 떨어뜨리고 심한 뇌허혈상태를 유발하여 상승된 것으로 추정된다. 또한 이러한 두 개강 내압 상승이 스트레스 호르몬의 상승을 유발하고 비록 수술로 뇌압상승의 원인을 제거하였다고 하더라도 1차 출혈에 의한 뇌손상이 심각하였을 것으로 추정된다. 

REFERENCES

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