서     론

   우리나라의 만성신부전증 환자의 발생빈도는 대한신장학회 조사에 따르면 1986년에 등록된 말기 신부전환자가 2534명에서 2005년 12월 말에는 4만 4333명으로 15배 이상 증가하였으며, 이런 만성신부전증의 가장 흔한 원인은 당뇨, 고혈압, 만성 사구체신염 순으로¹⁴⁾ 이 중 당뇨, 고혈압은 신장뿐만 아니라 심혈관계에 영향을 미쳐 만성신부전증 환자에서 뇌졸중 및 심혈관계 질환의 발생률은 정상인에 비해 5에서 30배에 이른다고 보고되어 있다.^3)7)9)12) 
   만성신부전증 환자에서 발생된 두개내출혈은 만성 빈혈, 혈액응고 장애, 전해질 불균형 및 투석시 발생하는 저혈압과 항응고제의 사용 등 치료시 상당한 제한점이 있으며 빈번한 합병증을 남길 수 있어 그 예후는 또한 좋지 않은 것으로 보고되어 있다.¹⁰⁾ 
   이에 우리는 그 동안 본원에 내원한 만성 신부전증을 동반한 자발성 두개내출혈 환자에 대한 임상적 고찰과 문헌 고찰을 통하여 악화 요인의 분석을 통하여 효과적인 치료방법을 찾고자 본 연구를 시행하였다. 

대상 및 방법 

   본 연구는 2001년 5월부터 2006년 5월까지 본원에 내원하여 전산화단층촬영에서 두개내출혈로 진단된 환자 중 혈액 또는 복막투석을 시행 받는 만성신부전증 환자를 대상으로 하였다. 이 중 외상에 의한 뇌출혈이나 의식저하가 다른 전신적 원인에 기인한다고 판단된 경우를 제외한 자발성 두개내출혈 환자 8명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 임상양상으로 연령 및 성별분포, 내원 시 임상증상 및 상태, 과거력, 투약력 그리고 뇌전산화단층촬영에서 혈종의 위치, 크기, 수두증 여부 등과 예후와의 관계를 조사하였다. 수술적 요소로는 수술 방법 및 출혈량, 그리고 만성 신부전증의 내과적 문제와 혈액 투석과 예후와의 관계 등에 대한 임상분석을 시행하였다(Table 1). 

결     과 

1. 임상양상 
   8명의 환자 중 남자가 5명 여자가 3명이었고 평균연령은 60세(46~67) 였다. 내원 시 의식이 혼미상태 이하, 글라스고우 혼수척도상 5점 이하인 경우가 8례 중 4례(50%)로 비교적 발생초기에 중증의 상태를 보였으며, 평균은 8.4점 이었다. 고혈압은 7례(86%), 당뇨는 6례(75%)에서 확인되었고, 5례(63%)에서는 고혈압과 당뇨가 함께 동반되어 있었다. 항혈소판제를 복용하는 사람이 2명(25%)이었다. 치료기간 내에 투석의 형태는 혈액투석이 6례, 복막투석이 1례, 지속적 신대치 요법이 1례에서 시행되었다. 모두 혈액응고검사는 정상이었고 혈중 전해질도 정상범위를 유지하고 있었다. 치료 결과는 경쾌 1례, 중등도 장애 1례, 식물상태가 1례 이었고 나머지 5명은 모두 사망하였으며 항혈소판제를 복용하였던 2례 모두 재출혈 및 과다출혈로 사망하였고 지속적 신대치요법(Continuous Renal Replacement Therapy:CRRT)을 시행 하였던 경우는 중등도 장애의 결과가 관찰되었다(Table 1). 

2. 방사선학적 소견 
   출혈부위는 피질하 3례, 피각부 2례, 시상부 2례, 그리고 뇌실내 출혈이 1례 이었다. 이 중 뇌실질내 출혈 중 뇌실내 출혈이 함께 발생한 경우가 5례(63%)이며 초기 출혈량이 50cc 이상인 중증인 경우가 5례(63%)로 조사되었다(Table 1). 

3. 수술방법 
   수술의 시기 및 방법의 선택은 비만성신부전 환자와 동일하게 적용된 것으로 조사되었다. 수술방법은 뇌실액 배액술 3례, 감압술 및 혈종제거술 2례, 뇌정위 혈종배액술 2례, 두개골 절개술 및 혈종제거술 1례 이었으며, 수술기록지 고찰상 출혈전 항혈소판제 사용으로 수술시 과다출혈(1500cc)을 보인 1례를 제외하고 지혈 이상 소견은 없었다(Table 1, 2). 

4. 악화요인 분석 
   치료결과가 좋지 않은 요인들로는 첫 출혈 시 글라스고우 혼수척도상 5점 이하로 중증이 8례 중 4례로 이 중 3례는 사망하였으며 1례는 식물상태의 치료결과를 보였다. 그 외의 요인으로는 재출혈 2례, 뇌부종 2례, 수술 중 과다출혈 1례 그리고 흡입성 폐렴 1례가 있었다. 재출혈 1례는 항혈소판 제재를 복용의 과거력을 가지고 있었고 1례는 투석 중 재출혈이 발생하였다. 뇌부종 2례는 모두 투석 후 뇌부종이 악화된 것으로 조사되었으며 투석 형태는 혈액투석과 복막투석 각각 1례 이었다. 수술시 과다 출혈(1500cc)를 보인 1례는 출혈 전 항혈소판제를 복용한 병력을 가지고 있었다. 종합하면 치료시 악화 요인들은 투석과 연관된 뇌부종과 재출혈 그리고 항혈소판제 복용과 연관된 재출혈 및 수술 중 과다출혈로 조사 되었다(Table 2). 

증례 5 
   67세 여자환자로 기면상태에 좌측 편마비로 내원하였다. 글라스고우 혼수척도상 13점(E3V4M6)이었고, 과거력상 당뇨가 약 20년간 있었으며 당뇨합병증에 의한 만성신부전으로 10년 전부터 혈액투석을 받고 있었다. 혈액검사상 빈혈은 관찰되지 않았으며 크레아티닌은 8.4mg/dL, 칼륨은 5.7mmol/L로 증가되었고 혈액응고 검사상 정상소견이었다. 단층촬영을 시행하였으며 우측 기저부에 34cc 정도의 뇌실질내 출혈이 관찰되었다. 내원 2일째 뇌정위 혈종배액술을 시행하였으며 수술시 30cc 흡입하였다. 수술 후 혈압은 정상으로 유지되었고, 수술 2일째 투석 중 갑작스런 의식저하 소견이 보여 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으며 뇌출혈이 65cc로 재출혈 소견이 보였다(Fig. 1). 응급으로 갑압적 개두술 및 혈종 제거술을 하였고 수술 후에도 반혼수상태로 지속되다가 호흡 마비로 수술 3일째 사망하였다. 

증례 8 
   54세 남자환자로 혼미한 의식상태로 내원하였다. 글라스고우 혼수척도상 9점(E2V2M5)이었고, 과거력상 당뇨와 고혈압이 있었으며 1년 전부터 만성신부전으로 혈액투석 중 이었다. 혈액검사상 혈색소는 9.6g/dL로 빈혈소견 및 크레아티닌은 12.5mg/dL 칼륨은 5.7mmol/L로 증가되었고 혈액응고 검사상 정상소견이었다. 단층촬영을 시행하였으며 우측 두정부-후두부에 약 60cc 정도의 뇌실질내 출혈및 뇌실내 출혈이 관찰되었다(Fig. 2). 응급수술을 시행하였으며 두개골 절제술과 혈종제거술을 시행하였다. 수술 후 다음날부터 혈액투석을 하였으며 헤파린은 사용하지 않았다. 혈압은 정상 혈압내에서 유지되었고 환자는 차츰 의식을 회복하여 명료한 상태(글라스고우 혼수척도 14점)로 퇴원하였다. 

토     론 

   만성신부전증은 여러가지 요인에 의해 발생하는데 그 중 가장 흔한 원인은 당뇨, 고혈압이며 이는 심장 및 뇌혈관의 동맥경화증 형성에 기여하여 뇌졸중의 발생률을 일반 환자에 비해 5~30배 증가시키는 것으로 알려져 있다. 또한 만성 신부전증으로 인한 에리스로포이에틴 감소는 만성적인 빈혈과 혈소판 기능 장애 및 활성인자 Ⅲ 감소로 인한 과다 출혈을 유발할 수 있다.¹⁴⁾ 이러한 출혈성 성향으로 인하여 두개내 출혈 빈도 증가와 출혈 정도가 일반 환자에 비해 악화될 수 있으며 본 연구에서도 50%에서 초기 출혈이 중증으로 발생된 것으로 조사되었다. 
   투석 치료를 받고 있는 환자들은 치료에도 제한이 많이 따르게 된다. 특히 두개내 압력조절을 위해 가장 먼저 선택되는 만니톨 및 이뇨제 등은 만성신부전증 환자에 있어 가장 큰 제약의 요소 중 하나로 이뇨제는 만성신부전증 환자에게는 효과가 없을 뿐 아니라 만니톨 투약 후에는 잦은 투석이 필수적이기 때문이다. 또한 수술을 요한 경우에도 빈혈 및 출혈성 경향으로 수술 결정이 어렵고 장기간 투병으로 인한 환자 및 보호자 입장에서도 수술 치료의 동의가 쉽지 않아 중요한 수술적 시기를 놓쳐버리는 경우도 있다. 이러한 예후를 불량하게 하는 요인들로 인해 보고된 사망률은 전신 질환 없이 뇌출혈만 있는 경우(7~58%)에 비해 53~79%로 상당히 높다.^4)6)13) 
   수술적 치료에 대한 적응증은 아직 논란의 여지가 많다. 본 원에서 경험한 8례에서는 모두 일반 환자와 같은 적응증을 가지고 수술을 하였으며 그 중 5명이 사망하였다. 이에 비해 Murakami 등¹⁰⁾은 만성신부전증 환자 36명을 치료하였으며 그 중 3례만 뇌정위 혈종흡입술을 시행하였고 뇌실외 배액술를 2례 시행하였으며 나머지는 모두 보전적 치료를 하여 전체 사망률은 61.1%로 보고 하였다. 이는 본 연구와 큰 차이는 보이지 않았으며 이는 환자의 치료결과의 악화 요인이 수술적 방법 보다는 초기 출혈이 중증인 점, 출혈 경향이 높은 점 그리고 투석의 문제점이 큰 것으로 추측된다. 수술적 적응증에 대해서는 아직 명확하지는 않으나 출혈량이 많고 뇌부종이 동반되어 있는 경우에는 감압적 개두술이 필요하지만 가능한 수술부위를 적게 하여 수술시간 및 수술중 발생하는 실혈량을 최소화하는 방법은 환자에게나 수술자에게 있어 보다 부담이 적은 하나의 방법으로 생각할 수 있다. 
   투 석을 시행받는 만성신부전증 환자에서 신경외과적으로 고려해야 할 내과적인 문제점이 몇 가지 있다. 첫째는 뇌압조절을 위한 보전적 치료다. 당뇨 및 고혈압이 동반된 경우가 많으므로 이차적 손상을 예방하기위해 혈당조절 및 혈압조절이 필요하며 심폐기관에 대한 검사도 필요하다. 적당한 과호흡 및 혈중 나트륨 농도 유지는 삼투압차에 의한 뇌부종방지에 도움이 된다. 만성신부전증 환자에 대한 만니톨 용량은 문헌상 정확하게 보고된 바는 없으나 삼투성 이뇨제로써 두개내 부종을 혈액내로 이동시키고 이를 다시 체외로 배출하기 위해서 지속적인 투석과 병행되어할 것으로 생각된다. 본원에 입원한 환자에서도 심한 전해질 불균형이 있던 1례를 제외하고 선 일반인과 같은 용량을 사용, 혈액투석이나 지속적 신대치 요법(CRRT)과 병행하였으며 주기적인 투입/배출량 평형 및 전해질검사를 통하여 즉각적인 교정을 시도함으로써 만니톨의 사용은 치료결과의 악화 요인으로 조사되지는 않았다. 
   둘째는 투석과 연관된 문제점들로 투석 방법에는 혈액투석 및 복막투석, 지속적 신대치요법 등이 있으며 각각의 장단점이 존재한다. 혈액투석은 만성신부전증 환자에게 널리 시행되는 방법이나 혈액투석 중 또는 후에 발생하는 뇌압상승은 갑작스런 신경학적 이상을 초래할 수 있다. 이는 요소 농도 및 삼투압에 의한 뇌척수액과 혈액간의 차이로 발생하며 뇌척수액의 양적증가 및 뇌부종을 초래하면서 뇌압이 상승되어 나타나게 된다.¹⁶⁾ 또한 혈액 투석시 함께 주입되는 항응고제는 출혈부위나 수술부위 또는 두개내압 감시 부위 등에 출혈을 유발할 수 있어 신중한 사용이 고려되어야 한다. 이와 다르게 복막투석은 상대적으로 심혈관계에 부담이 적으며 항응고제의 사용도 필요 없어 추가적인 출혈에 대한 위험성도 적다.¹⁷⁾ 또한 혈액 투석 후에 따르는 뇌부종의 위험도 복막투석에는 적은 편이다.⁸⁾ 그러나 몇 가지 단점이 존재하는데 혈액투석에 비해 투석의 효과가 상대적으로 미비하고 체내 수분배출에 있어도 비효과적이다. 보통 효과적인 수분배출은 투석시작 후 2~3일부터 나타나므로 급성기 환자에게 있어 적합한 방법은 아니다.^1)5)10) 지속적 신대치요법은 중환자실에서 신경외과 환자에게 이용하기에 앞서 설명한 두 가지 방법보다는 효과적으로 뇌부종의 위험성도 적고 효과적인 수분배출 및 조절이 가능하나 항응고제의 사용이 필요하므로 신중한 사용이 고려되어야 한다.^2)11)15) 본 연구에서도 투석과 연관된 뇌부종과 재출혈이 3례에서 관찰되었으며 이는 중요한 치료결과의 악화 요인으로 분석되어 투석 치료가 필요한 만성 심부전증 환자에서 발생한 두개내 출혈의 치료시 투석 방법, 투석시 헤파린의 사용 및 혈압 조절이 매우 중요한 것으로 생각되었다. 
   이러한 내용을 종합해볼 때 투석 받은 환자가 일반 환자에 비해 좋지 않은 경과를 가지는 요인을 열거해 보면 첫째, 출혈성 경향으로 인한 대량출혈이 빈번하여 초기 의식상태가 좋지 않고 둘째, 전신상태가 좋지 못하여 다른 내과적 문제를 동반하는 경우가 많아 수술 및 약물치료시 제한이 많으며 셋째, 투석과 연관된 재출혈 및 뇌부종의 발생 가능성이 높다는 것이다. 따라서 본 연구를 통하여 치료에 있어 고려하여야할 사항으로는 동반된 내과적 문제 파악을 통하여 치료방법을 선택하고 투석시 재출혈과 뇌부종을 예방하기 위해 투석 시기 및 약물 사용 그리고 투석 방법 선택에 신중을 기하며, 수술적 치료 시 최소한의 출혈 및 시간 단축 등이 좋은 예후를 이끌어 내는데 도움이 될 것으로 생각된다. 

결     론 

   본 연구를 통하여 투석을 시행 받는 환자에서 발생한 두개내 출혈에 대해 치료 결과의 향상을 위해서는 적절한 투석 환경과 동반된 내과 질환에 대한 충분한 인식이 중요하며 이 후 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

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