서     론

   최근 고해상도 컴퓨터단층촬영기(CT)의 보급 및 영상의 정확성으로 뇌동맥류 환자에서 디지탈감산뇌혈관조영술(cerebral digital subtraction angiography: DSA) 시행 없이 컴퓨터뇌혈관촬영술(computed tomography angiography CTA)만으로 결찰을 하는 경우가 늘고 있다. CTA는 3차원으로 이미지를 재형성하여 여러 각도에서 볼 수 있고, 주변 골 구조와의 관계를 확인 할 수 있으며 비침습적 방법이라는 장점이 있다. 하지만 DSA와 달리 CTA에서는 실시간 뇌혈류를 직접 볼 수는 없다. 최근의 연구에 의하면 뇌동맥류의 진단에서 CTA의 민감도 및 특이도는 60~100%, 50~100%정도이고 동맥류의 크기가 클수록 민감도는 높다.^{7)11)14)20)21)} 
   전교동동맥 동맥류는 전체 뇌동맥류의 약 30%를 차지하고 있으며⁹⁾ 다른 부위와 마찬가지로 CTA만으로 결찰을 하는 경우가 증가하고 있다. 그러나 사람에 따라 근위전뇌동맥(A1 segment)의 크기 및 형태가 다양하고 그에 따라 말단전뇌동맥(distal anterior cerebral artery)의 혈류형태의 다양함으로²²⁾ 이러한 결과로 인해 수술접근법이 달라지며, 경우에 따라선 수술시 더욱 주의를 요하는 경우도 있다. 
   본 연구는 파열성 전교통동맥 동맥류 환자에서 A1 및 동반한 기형뇌동맥의 CTA와 DSA의 차이점을 알아보고, 적절한 동맥류 결찰 전략을 마련하며 수술중의 위험성을 줄이기 위해 시행하였다. 

대상 및 방법 

   2002년 11월부터 2006년 3월까지 본원에서 검사한 파열성 전교통동맥 동맥류 환자 37명(남자 18명, 여자 19명: 평균 53.3세: 범위 37~79 세)을 대상으로 하여 후향적 방법으로 이들의 의무기록과 CTA, DSA를 분석하였다. 대상 환자는 모두 파열성 동맥류 환자였고, 모든 환자는 결찰술을 시행 받았다. 분석된 모든 환자에서 수술 시행 전에 CTA 및 DSA를 시행하였고, DSA는 양쪽 경동맥 압박법(carotid artery compression)을 포함하여 시행하였다. CTA는 증상 발생 후 평균 3.5시간(1~9시간), DSA는 평균 11시간(6~32시간)만에 시행하였다. 
   CTA는 CT scanner(Somatom Plus Four Volume Zoom, Siemems Medical Systems, Forcheim, Germany)를 이용하여 비이온화 요오드 조영제(nonionic iodinated contrast material)를 정맥주사후 15~20초에 혈관촬영을 시작하였다. 조영제는 18~20 gauge 주사기를 통해 정주와정맥(antecubital vein)으로 자동 주입기를 이용하여 15~20초의 검사시간동안 5mL/sec의 속도로 주입하였다. 각 검사당 사용한 조영제의 양은 90~100mL였다. 
   대상 환자 중 CTA에서 양쪽 A1이 동일 굵기로 관찰된 환자군을 A군, 우측 A1이 우성인 환자군을 B군, 좌측 A1이 우성인 환자군을 C군으로 분류했으며 특히 C군중에 반대쪽 A1의 굵기에 따라 저형성(hypoplastic) 환자군을 C1군 및 극도 저형성(severe hypoplastic) 환자군을 C2군으로 분류했다. 

결     과 

   대상 환자 중 CTA에서 A군은 15명(40.5%) 이었으며(Table 1), 이들은 DSA에서도 동일 굵기로 관찰되었고 경동맥 압박 검사에서도 양쪽 A1 및 중뇌동맥(middle cerebral artery: MCA)이 잘 관찰되었다. CTA상 A1의 굵기가 다른 환자군은 22(59.5%)명이었으며 이들 중 2명(5.5%)이 B군이었고, 20명(54%)에서 C군이었다. CTA상 B군 2명에서 모두 좌측 A1은 보이지 않았고, DSA상 양쪽 A2는 우측 A1을 통해 조영 되었으며 좌측 경동맥 조영술 및 우측 경동맥 압박 검사상 우측 A1은 조영되지 않았다. C군 20명 중 C1군이 13명(35.1%)였고 C2군이 7명(18.9%) 이었다. C2군 7명 모두 DSA상 좌측 A1통해 양쪽 A2가 조영되었으며 이들 중 3명은 우측 경동맥 조영술 및 좌측 경동맥 압박 검사상 우측 A1이 조영되지 않았고(Fig. 1), 4명은 압박 검사상 우측 A1 및 중뇌동맥이 조영되었다. C1군 13명은 모두 DSA상 양쪽 A1 및 A2가 관찰되었고 압박 검사상에서도 양쪽 모두 조영되었다. 
   대상 환자 중 기형 혈관을 가진 환자는 총 3명(8.1%)이었고 이들 중 2명이 A군, 1명이 B군 이었다. 이들 중 2명(A군 1명, B군 1명)에서 부전대뇌동맥(accessory A2) 환자였고(Fig. 2), 1명은 기전뇌동맥(azygous A2) 환자였다. 또한 기형 혈관을 갖는 모든 환자에서 CTA 및 DSA상 차이를 보이지 않았다. 

고     찰 

   최근 들어 전교통동맥 동맥류는 CTA를 통해 비교적 정확하게 진단할 수 있다.^{7)11)14)20)21)} 또한 CTA는 동맥류의 입체적 구조 및 주변 골 구조와의 관계를 확인할 수 있어 수술에 많은 도움이 된다. 하지만 실제 수술 시야에서 CTA에서와는 다른 양상으로 관찰되어 당황하는 경우를 간혹 볼 수 있다. 이런 경우, 경우에 따라선 결찰술을 시행하지 못하고 래핑(wrapping)과 같은 법으로 수술을 끝내야 하는 경우도 있다. 
   사람에 따라 양쪽 A1이 다양하고, CTA 및 DSA상에서도 여러 양상으로 관찰되며 전교동동맥 동맥류와의 관계 또한 다양하다.¹³⁾²²⁾ Yasargil 등²²⁾의 연구에 의하면 A1의 직경은 평균 1~3mm 이고 1mm미만인 경우 저형성, 0.5mm미만인 경우 극도저형성으로 분류하였다. 이들의 연구 결과를 보면 DSA상 A군(양쪽 A1 동일)이 58%, B군(우측 우성)이 14%, C군(좌측 우성)이 22%였으며, 본 연구의 40.5%, 5.5%, 54%와는 다소의 차이가 있다. 하지만 이전의 여러 연구와 마찬가지로 본 연구에서도 A1은 여러 형태로 관찰 되었고 DSA와 비교했을 때 큰 차이를 보이지 않았다. 
   그러나 CTA상 C2군 환자의 경우 DSA와 차이를 보이는 경우가 있었다. 7명중 4명은 DSA상 반대쪽 A1 혈류가 보였으나, 3명에서는 보이지 않았다. 결과적으로 DSA상 반대쪽 A1 혈류가 없는 경우가 B군 2명, C군 3명을 합해 총 5명(12.5%)이었고, 이들은 경동맥 압박 검사에서도 극도저형성 A1을 통한 혈류는 보이지 않았다. 만일 이런 환자에서 수술 전 CTA만으로 수술을 한다면 예상하지 않았던 이환율(morbidity)이 증가할 수도 있다.¹⁶⁾ 
   상기 결과에서와 같이 CTA상 기형전뇌동맥은 3례(8.1%)가 있었고 부전뇌동맥이 2례(5.4%), 기전뇌동맥이 1례(2.7%)였 으며 DSA상 차이를 보이지 않았다. Eom 등⁵⁾의 연구에 의하면 총 632례 중 부전대뇌동맥은 4례(0.63%), 기전뇌동맥은 3례(0.47%)로 본 연구와 다소의 차이를 보였다. 또한 Friedlander등⁶⁾의 연구에 의하면 총 58례 중 16례(27.6%)에서 A1 개창(fenestration)부의 근위 말단에서 동맥류의 동반을 보였다. 하지만 본 연구에서는 개창이 확인되지 않았다. 
   부전대뇌동맥은 전교통동맥에서 기시하여 뇌량 주변에 혈류를 공급하는 것으로 발생률은 3.3~15.0%¹⁰⁾로 보고되고 있으며 발생기전은 태생학적 발육기에 우측이나 좌측의 전대뇌동맥이 불충분한 성장을 보일 때 뇌량의 내측동맥이 상대적으로 성장하여 발생한다고 보고 있다.^1)2)3)10) 기전대뇌동맥은 두 A2 분절이 단일 체간으로 되어있는 기형 뇌동맥으로 동맥류는 대부분 원위부에서 발생하며 이것은 A1으로 부터 혈류가 기전대뇌동맥의 끝부분에 다량으로 전달됨으로 인해 동맥류가 형성되는 것으로 주장하고 있다.¹⁵⁾ 이러한 혈관기형을 확인하기 위해서는 3차원을 확인 할 수 있는 CTA가 도움이 될 수 있으며 내경동맥 혈관 조영술을 따로 했을 때 혈관의 기형을 아는데 어려움이 있기 때문에 반대측 내경동맥 압박을 통한 뇌혈관 조영술이 필요하다.⁵⁾¹²⁾ 또한 수술 전 이러한 기형 혈관 에 대한 충분한 검토를 시행해야 할 것으로 사료된다. 
   전교통동맥 동맥류의 경우 A1 형태가 다양하고 또한 주변 기형 혈관이 간혹 발견되는 경우가 있다. CTA상 극도저형성 A1 환자의 경우 DSA를 통한 보다 정확한 A1의 혈류형태를 확인하는 것이 필요할 것으로 사료되며, 또한 CTA상 기형 혈관이 의심이 된다면 DSA 및 반대측 내경동맥 압박을 통한 뇌혈관조영술을 통해 양측 A1 및 A2의 실제 혈류를 확인하고, 보다 치밀한 동맥류 수술 전략을 마련하여 발생 가능한 위험성를 줄여야 할 것이다. 
   본 연구는 single slice CTA 영상을 대상으로 연구하였다. 그만큼 오차 범위가 클 것이라 사료된다. 최근에 나온 multi-slice CTA 영상은 DSA와의 차이가 더욱 줄었을 것으로 생각된다.^{4)8)17)18)19)} 또한 실제 수술 시야에서의 동맥의 형태와 크기를 CTA 및 DSA와 비교하지 못했다는 점이 아쉽다. 실제로 이전의 연구 결과는 보면 cadaver 및 수술 시야에서 A1의 크기는 혈관촬영검사와는 차이가 있었다.²²⁾ 다음 연구에서는 multi-slice CTA 및 실제 수술 시야에서의 동맥의 양상을 포함하여 비교분석하여야 할 것이다. 

결     론 

   전교통동맥 동맥류 환자에서 CTA상 극도저형성 A1이거나 기형뇌동맥이 관찰되는 경우 DSA 및 반대측 경동맥 압박을 시행하여 동맥류 및 주변 동맥들의 보다 정확한 해부학적 구조와 형태를 확인하는 것이 수술의 전략을 마련하고, 수술 중에 발생할 수 있는 위험성을 줄이는 데 도움이 될 것으로 생각된다. 

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