서     론

   전교통동맥류 수술 중에는 주변의 중요한 부위에 혈액을 공급하는 관통혈관 때문에 허혈성 손상의 위험성이 높다. 전교통동맥류의 방향은 Yasargil¹⁶⁾에 의하면, 해부학적으로 위쪽, 앞쪽, 아래쪽, 뒤쪽으로 분류한다. 위쪽으로 향한(upward projection) 전교통동맥류는 수술 시야에서 두 A2 분절이 이루는 수평평면상의 위아래로 보이고, 흔히 반대편 A2 분절의 근위부가 잘 보이지 않는다. 이런 병변들이 A2 분절에 단단하게 유착되어 있을 때는 동맥류의 박리가 어려워 일반 클립으로는 완전한 결찰이 불가능한 경우가 많다. 본 교실에서는 A2 분절에 유착된 위쪽으로 향한 전교통동맥류들의 수술에서 창형성 클립(fenestrated clip)으로 성공적인 결찰을 하여, 그 결과를 보고하는 바이다. 

대상 및 방법 

   1990년부터 2005년까지, 16년간 전교통동맥류 401례를 수술하였는데 109명의 환자들에서 동맥류가 위쪽으로 향하고 있었다. 위쪽으로 향한 전교통동맥류중 A2 분절에 유착된 동맥류는 34례였고, 모든 수술은 동일한 술자에 의하여 시행하였으며 대부분 발병 3일 이내에 조기 수술을 하였다. 수술은 일반적인 테리온접근법으로 하였고 근위부 확보를 위해 우성 A1 분절 쪽을 통해서 창형성 클립을 사용하여 결찰 하였다. 미세혈관 도플러 검사를 이용하여 동맥류의 완전한 결찰을 확인하였다. 
   대부분 뇌전산화혈관조영술을 내원후 응급으로 시행하였는데 동맥류의 경부가 확실치 않을 때는 뇌혈관조영술을 하기도 하였으며, 수술 후 추적검사는 퇴원하기 전 또는 외래에서 시행하였다. 수술 결과에 대한 평가는 가장 마지막에 추적 조사한 기간을 기준으로 하여 Glasgow 예후척도(GOS)에 따라 분류하였다. 양호한 예후는 GOS 4-5 즉 good recovery, moderate disabled로 하였으며, 불량한 예후는 GOS 1-3 즉 severely disabled-dead로 정하였다. 

수술 기법 
   테리온접근법으로 실비안조를 연다음 후각신경의 내측에 위치한 직회(gyrus rectus)를 일부절개하고 반대측 A1을 확인하며, 동맥류의 조기파열을 주의하면서 동측의 A2, 반대측 A2를 찾는다. 양쪽 A1, A2를 노출시켜서 일시결찰이 가능하도록 준비를 하고, 주위 혈관들의 위치를 확인한 다음에 양쪽 A2 분절들과 동맥류가 잘 움직이게 하기위해, 동측 A2의 뒤쪽과 동맥류의 돔을 조심스럽게 박리한다. 양쪽 A2 분절들과 동맥류 사이에 공간을 충분히 확보한 후, 동측 A2 분절을 편입(incorporating)하는 창형성 클립을 사용하여 결찰을 시행한다. 미세혈관 도플러 검사에서 동맥류의 경부가 일부 남아있을 경우 때로 왼손으로 클립을 재조정하여 완전 결찰을 시도한다. 

결     과 

   모든 동맥류들(34 cases)은 성공적으로 결찰 되었고, 수술과 관련된 합병증들은 없었다. 좋은 임상등급(Hunt-Hess등급 1-3)에서 양호한 예후(GOS IV-V)를 보인 경우가 21(91.3%)였고, 나쁜 임상등급(Hunt-Hess등급 4-5)에서 불량한 예후(GOS I-III)를 보인 경우가 5(45.5%)였다. 전체적인 예후는 양호한 예후가 27(79.4%)였다. 

증례 1(Fig. 1) 
   45세 남자환자로 내원당일 갑작스런 심한 두통으로 내원하였다. 내원당시 신경학적 검사에서 의식은 명료하였고 Hunt-Hess등급 2였으며, 촬영한 뇌전산화단층촬영에서 전 방대뇌반구열(anterior interhemispheric fissure), 좌측 실비안조 및 기저조에 지주막하 출혈 소견이 보였고, 좌측 전두엽의 뇌출혈 및 뇌실내 출혈 소견도 보였다. 뇌전산화혈관 조영술에서 전교통동맥에 위쪽으로 향하는 6mm×5mm 크기의 동맥류가 발견되었다. 왼쪽 테리온접근법으로 수술을 시행하였다. 동맥류 주변에 유착이 심했고, 잘 박리한 다음 창형성 클립 1개를 사용하여 결찰하였다. 수술 11개월 후 시행한 추적 뇌전산화혈관조영술에서 완전 결찰을 확인 할 수 있었고 모혈관의 협착 등은 발견할 수 없었다. 환자는 신경학적 결손없이 정상 생활 중이다. 

증례 2(Fig. 2) 
   53세 남자환자로 내원당일 갑작스런 심한 두통으로 내원하였다. 내원당시 신경학적 검사에서 의식은 기면상태였고 Hunt-Hess등급 3였으며, 촬영한 뇌전산화단층촬영에서 전 방대뇌반구열(anterior interhemispheric fissure), 양측 실비안조 및 기저조에 지주막하 출혈 소견이 보였다. 뇌전산화혈관조영술에서 전교통동맥에 위쪽으로 향하는 3.3mm×2.5mm 크기의 동맥류가 발견되었다. 왼쪽 테리온접근법으로 수술을 시행하였다. 동맥류 주변에 유착이 심했고, 잘 박리한 다음 왼손으로 창형성 클립 1개를 사용하여 결찰 하였다. 수술 2년 후 시행한 추적 뇌전산화혈관조영술에서 완전 결찰을 확인 할 수 있었고 모혈관의 협착 등은 발견할 수 없었다. 환자는 신경학적 결손 없이 정상 생활 중이다. 

고     찰 

1) 전교통동맥류의 방향 
   전교통동맥류가 있을 때, 보통 A1 분절들 사이에 현저한 불일치가 있다.⁹⁾¹⁵⁾ 전교통동맥류는 일반적으로 더 큰 A1 분절쪽으로부터 생기고, 전교통동맥류의 돔은 더 작은 A1 분절 쪽을 향한다. 이것은 아마도 더 큰 A1 분절에 의해 유체역학적으로 발생된 더 높은 압력이 동맥류의 성장을 유도하기 때문일 것이다.⁹⁾ 전교통동맥류의 방향은 Yasargil¹⁶⁾에 의하면, 위쪽, 앞쪽, 아래쪽, 뒤쪽으로 분류한다. 대부분의 전교통동맥류(71.2%)들은 대뇌반구열(interhemispheric fissure)쪽을 향하고, 단지 소수(12.8%)만이 아래로 교차수조(chiasmatic cistern)를 향한다. 그리고 모든 전교통동맥류들의 16%에서는 복합, 다소엽(multilobulated)의 방향을 갖는다. 
   위쪽으로 향하는 동맥류의 경우는 동맥류가 대뇌반구열로 향하고 있고, 동맥류가 더 왼쪽이나 오른쪽으로 치우칠 수 있으며 직회에 부분적으로 파묻혀 있을 수 있다. 왼쪽으로 치우친 동맥류의 경우 왼쪽 A2 분절과 왼쪽 Heubner 회귀 동맥의 시작부위가 동맥류에 의해 잘 보이지 않을 수 있다.¹⁶⁾ 이런 병변들이 A2 분절에 단단하게 유착되어 있을 때는 동맥류의 경부를 A2에서 무리하게 분리하다가 터질 수 있기 때문에 일반적인 클립으로는 완전한 결찰이 어렵다. 특히 양쪽 A2의 뒤쪽으로 튀어나온 동맥류의 부위는 조작하기가 매우 힘들다. Hino 등⁵⁾도 동맥류 주위의 공간을 충분히 확보한 후 동측 A2를 박리하여 잘 움직일 수 있게 한 다음 창형성 클립의 사용을 제안하였다. 

2) 전교통동맥류에 대한 수술적 접근법 
   수술접근법은 테리온접근법¹⁶⁾이 가장 많이 이용되나 상황에 따라 전방대뇌반구간접근법(anterior interhemispheric approach, AIH),¹²⁾ 중앙천공접근법(midline trephine),⁷⁾ 기저부대뇌반구간접근법(basal interhemispheric approach, BIH),¹⁷⁾ 뇌기저부접근법(supraorbital,⁶⁾ subfrontal and transorbital,¹⁰⁾ orbitocranial-zygo matic approach⁸⁾) 등을 들 수 있다. 이러한 여러 종류의 접근법을 선택하는 데는 동맥류의 해부학적 위치, 크기, 방향 그리고 수술시기에 따라서 다양한 결찰 기법들 또는 수술적 접근법이 사용될 수 있다. 조기 수술인 경우 AIH보다는 테리온접근법¹⁴⁾이나 BIH¹⁷⁾를, 동맥류가 전상돌기에서 13mm 이상 떨어진 경우는 대뇌반구 간접근법을,³⁾ 특히 위로 향한 거대동맥류의 경우는 뇌기저부 접근법을,¹⁰⁾ 아래쪽으로 향한 동맥류의 경우 테리온접근법¹⁶⁾이 가장 좋다고 할 수 있으나 수술의사의 선호도에 따라서 선택할 수 있다. 본 교실의 방법처럼 창형성 클립을 사용할 수 있지만 그 외 가능한 일반적인 방법을 보면, 대뇌반구간접근법과 경안와접근법을 고려해 볼 수 있다. 
   AIH는 교정맥의 전방에 20mm 이상의 시야가 얻어 진다면 교정맥을 절단하지 않고 동맥류에 접근이 가능하다. 그러나 20mm 이하인 경우나 동맥류의 위치가 높으면 개두 범위가 하방으로 추가되는 BIH를 하게 된다. 상방으로 향하여 양쪽 A2 사이에 끼어있는 경우는 돔 후방의 확인이 어렵기 때문에 파열 부위에서 떨어진 동맥류 경부 근처의 외측을 박리하여 A1-A2 연결부를 확보한 다음 여러개의 클립을 이용할 수 있다. 또한 경안와접근법은 전두골-협골봉합선 및 안개(orbital roof)의 일부를 갈아낸 다음 안와와 전두골의 일부를 제거하여 넓은 공간을 확보한 후 마찬가지로 여러개의 클립을 이용하여 동맥류를 결찰 할 수 있다. 

3) 창형성 클립 
   복잡한 모양의 동맥류 치료에 창형성 클립의 유용성은 잘 알려져 있다. 모혈관들을 보존하면서 동맥류를 완전히 결찰하는데 있어 창형성 클립이 유용하다. 복잡한 모양의 뇌기저동맥류,²⁾ 내경동맥류와 추골동맥류,¹¹⁾ 내경동맥거대동맥류⁴⁾¹³⁾등의 수술에서 창형성 클립을 사용하는 경우가 보고되고 있다. 특히 Tanaka 등¹³⁾은 내경동맥류의 수술에서 창형성과 비창형성 클립을 여러개 사용하는 방법을 소개하기도 했다. 또한 Clatterbuck 등¹⁾은 중대뇌동맥류의 경우 한 개의 클립으로 발생할 수 있는 모혈관의 협착이나 불완전한 결찰을 막기위해 직형클립으로 기저부를 먼저 결찰한 다음에 창형성 클립으로 나머지를 결찰하는 방법을 보고하고 있다. 저자들의 경우에서도 동측 A2에 의해 동맥류의 경부가 가려지고, 또한 양측 A2를 동맥류에서 분리하기가 어렵기 때문에 동측 A2를 편입하는 창형성 클립을 이용하였다. 

결     론 

   전교통동맥류의 방향, 크기, 위치, 수술시기, 그리고 수술자의 선호도에 따라서 다양한 결찰 기법들 또는 수술적 접근법이 사용될 수 있다. 저자들은 A2 분절에 단단히 유착된 위쪽으로 향한 전교통동맥류의 수술에서 테리온접근법을 이용하였고, 동측 A2 분절을 편입하는 창형성 클립으로 성공적인 결찰을 하여 이러한 결찰법을 추천하고자 한다. 

REFERENCES

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5. Hino A, Fuse I, Echigo T, Oka H, Iwamoto Y, Fujamoto M. Clipping of upward projecting anterior communicating aneurysms via pterional craniotomy: approach from the side of A2 of anterior displacement. Neurological Surgery[No Shinkei Geka] 34:149-58, 2006 

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