Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2007;9(3):177-182.
Published online September 1, 2007.
Effectiveness of Bypass surgery in Treatment and Prevention of Ischemic Symptoms due to Intracranial Arterial Stenosis.
Oh, J Y , Choi, W Y , Joo, W I , Cho, C K , Park, H W , Lee, K J , Rha, H K , Park, C K
Catholic Neuroscience Center, Department of Neurosurgery, St. Mary's Hospital Catholic University. hkrha@catholic.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
Although extracranial-intracranial(EC-IC) bypass surgery is considered an appropriate treatment in selected cases of cerebrovascular ischemic disease, this procedure can also be associated with significant morbidity, some of which (especially intracranial stenotic lesions) paradoxically may be the direct result of the patent bypass. This study examined the effectiveness of EC-IC bypass surgery in the treatment and prevention of a cerebral infarct from an intracranial arterial stenosis. METHODS: During the recent 7 years, EC-IC bypass surgery was performed on 90 patients whose cerebrovascular reserve capacity were significantly impaired due to an occlusion or stenosis(over 70%) of the ICA and/or MCA. Of these 90 consecutive patients, 33 patients had a stenosis of the intracranial ICA or MCA. Of these 33 patients, the type of ischemic episode was transient ischemic attack (TIA) in 11, reversible ischemic neurological deficit (RIND) in 9 and a complete stroke in 13. RESULTS: The postoperative courses were uneventful in 26 cases, temporary neurologic deficit was found in 5, a permanent deficit was encountered in one and focal seizure occurred in one. The bypass patency was confirmed by a postoperative angiogram or MRA in all cases except for one. A postoperative cerebral blood flow study including acetazolimide stimulation showed significant improvement in all cases except for 2 cases (one case with bypass failure and the other with a post-bypass occlusion of the preoperative stenotic segment). During the follow up period after revascularization surgery, there were no further strokes in any patient who had undergone EC-IC bypass surgery. The postoperative long-term follow up angiogram or MRA showed an occlusion of the preoperative stenotic segment in 6 cases, progression in 7, regression in 2 and no change in the remaining 18. CONCLUSION: In view of these findings, ECIC bypass surgery on a stenotic lesion of the intracranial ICA or MCA is effective andnot dangerous despite possibility of a post-bypass occlusion of the stenotic lesion. Therefore, the authors conclude that EC-IC bypass surgery constitutes an appropriate treatment for a subgroup of patients with an intracranial arterial stenosis.
Key Words: Intracranial arterial stenosis, Extra-intracranial bypass surgery, Hemodynamic cerebral ischemia, Postbypass occlusion

서     론


  
허혈성 뇌혈관질환은 주로 경동맥 및 뇌내동맥의 경화로 인한 동맥폐쇄 또는 협착으로 발생한다. 이중 뇌내동맥의 협착이 전체 뇌허혈질환의 8
~10%를 차지한다.18) 그러나 한국을 포함하는 아시아, 아프리카 및 히스페닉계통에서는 서구에 비해 뇌내동맥의 협착으로 인한 뇌경색증의 빈도가 높다.11)17) 뇌내동맥협착 중, 중대뇌동맥협착의 자연경과는 비교적 안정적이며 예후도 나쁘지 않다는 보고도 있으나12) 최근에 발표된 논문들은 중대뇌동맥의 협착환자에서 내과적인 치료만으로는 매년 8~22%정도의 높은 빈도로 뇌경색증이 유발된다고 보고되고 있다.3)5) 특히 Corston 등5)은 21명의 중대뇌동맥 협착환자들의 평균 6년간의 장기추적결과 7명의 환자에서 재발하였으며 이중 4명에서 치명적인 결과를 나타났다고 발표하였다. 이와 같이 증상이 있는 뇌내동맥 협착환자는 적절한 내과적 치료를 받아도 재발률이 높아 적극적으로 관혈적 치료가 필요하다.5)11)23) 뇌내동맥의 협착환자에서 내막절제술은 시행하기가 어려워 선택되지 않는다. 따라서 뇌내동맥 협착환자의 수술적 치료로는 두개내-외 혈관문합술이나 혈관내수술로 협착 혈관을 확장시킨 후, 스텐트를 삽입하는 방법이 이용되고 있다. 그러나 뇌내혈관 협착환자에서의 우회로 수술은 협착부위를 통한 정상방향의 혈류와 문합 수술 후 우회혈관을 통한 역행성의 혈류가 협착부위에서 충돌 하게 되어 오히려 기존의 협착이 악화되거나 심지어는 완전폐쇄를 초래할 수 있다는 보고가 있으며,1)7) 혈관내수술방법은 중대뇌동맥의 경우 혈관의 굵기가 가늘어 시술이 어렵고 성공하였다고 하여도 재협착의 빈도가 높다고 알려져 있으며 또한 시술 중 합병증이 4.8~8.3%로 보고되고 있다.23) 저자들은 최근 7년간 뇌내혈관 협착환자들에서 두개내-외 혈관문합술로 수술을 시행한 33례를 분석하여 그 결과를 보고하고자 한다. 

대상 및 방법 

   일과성 뇌허혈증상이 있었거나 경미한 신경학적증상이 남아 있는 폐쇄성뇌혈관질환 환자 중 뇌내혈관이 70%이상 좁아진 뇌내혈관 협착환자를 일차적인 대상으로 하였으며, 이들 환자에서, 안정시 및 Acetazolimide를 투여한 후, SPECT(Single-Photon Emission Computed Tomography)를 이용하여 혈류예비능력을 검사하였다. SPEG 검사 결과 혈류 예비능력이 현저히 떨어진 환자들에서 뇌허혈증상의 재발빈도가 높다고 알려져 있으며4)8)14)22) 저자들도 뇌혈류량 검사결과 혈류예비능력이 현저히 떨어져 재발의 위험이 높은 혈역학적 뇌허혈환자 33례를 최종 수술대상으로 선택 하였다.16) 동맥경화성 폐쇄성 뇌혈관질환에서 저자들이 최근까지 시행한 두개내-외 혈관문합술은 90례였으며 이들 예 중, 이번 연구의 대상이 되는 두개내동맥 협착이 33례였다. 33례의 환자 중 중 대뇌동맥 협착이 23례, 두개내 내경동맥 협착이 5례, 두개내 내경동맥 및 중대뇌동맥의 동시협착이 5례였다(Table 1). 수술 전 임상증상은 일과성 뇌허혈 또는 가역성 허혈성 신경학적결손으로 수술 전 신경학적 증상이 없었던 예가 20례, 뇌허혈발작 후, 신경학적 결손증상이 남아 있는 환자가 13례였다. 수술방법은 33례 중 3례에서 대복제정맥(2례)이나 요골동맥(1례)을 이용한 이식문합수술을, 2례에서 측두동맥 전두지 및 두정지 모두를 중대뇌동맥에 문합하는 이중문합수술을 시행하였으며 28례에서 기존의 측두동맥-중대뇌동맥 문합수술을 시행하였다. 

결     과 

수술 합병증 
   수술을 시행한 33례중 26례는 수술 후, 수술후유증이 전혀 없었으나, 6례에서는 수술 후, 신경학적증상이 악화되었으며 이중 5례는 일시적인 증상으로 수술 3주이내에 완전 회복되었으나 한 예에서는 재관류 손상으로 생각되는 언어장애 증상이 남아 있다. 또한 한 예에서는 수술 후 일시적인 국소경련이 있었다. 

임상경과 
   수술 후, 임상증상의 변화는 신경학적 증상이 남아 있던 13례에서 수술 3
~6 개월 후, 미국 국립보건원의 뇌졸중척도(NIHSS)를 기준으로 판정하였으며 이 결과 8례에서 호전을 보였고, 4례에서는 증상의 변화가 없었으며 나머지 한 예에서는 수술 후, 재관류 손상으로 생각되는 언어장애증상이 일부 악화되었다. 수술 후, 추적관찰기간(3개월~7년)동안 뇌허혈 증상이 재발된 예는 없었다. 

수술 후 뇌혈관촬영 및 MRA 촬영 
   수술 후, 문합부를 통한 재관류정도 및 수술전 협착부위의 변화를 관찰하기 위해서 19례에서는 뇌혈관촬영을, 14례에서는 MRA를 촬영하였다. 문합부를 통한 재관류는 전체 33례중 한 예에서 문합부 폐쇄소견을 보였으며 32례에서 문합부를 통한 재관류가 이루어졌다. 또한 수술 전, 후 협착부위의 협착 정도를 비교하여 협착부위가 폐쇄된 군을 폐쇄군, 협착이 10%이상 진행된 군을 진행군, 10%이상 완화된 군을 완화군, 10%미만의 차이를 나타낸 군을 변화없음 으로 분류하였다. 그 결과 6례에서는 수술 전 협착부위가 완전 폐쇄되었으며, 7례에서는 협착이 진행되었고, 2례에서는 오히려 협착이 완화되었으며 18례에서는 협착정도의 변화가 없었다. 협착부위가 완전 폐쇄된 6례 중 1례에서만이 일시적인 신경학적증상이 악화되었으나 5례에서는 증상의 악화가 없었다(Table 2). 

수술 후 뇌혈류량의 변화 
   수술 후, 안정기 및 Acetazolimide를 투여한 후, 뇌혈류량 검사를 시행하였다. 뇌혈류량검사는 병변부위와 반대편의 정상부위에서 관심영역을 정한 후, 방사선 동위원소양을 측정하여 양측을 비교하여 Asymmetry index를 측정하였으며 수술전과 비교하였다. 그 결과 문합부가 폐쇄된 1례에서는 변화가 없었으며 수술 후 협착부위가 완전히 폐쇄되어 일시적인 뇌허혈증상이 나타났던 한 예에서는 오히려 감소하였으나 나머지 31례에서는 방사선 동위원소양이 10%이상 증가된 혈류 예비능력의 향상을 보였다. 

고     찰 

   경동맥 및 뇌내동맥의 협착이나 폐쇄에 의한 뇌허혈증의 치료 및 예방에 있어서 두개내-외 혈관문합수술은 이 수술법이 뇌허혈증상의 예방에 효과적이지 못하다는 1985년도의 국제적인 합동연구결과20)의 발표로 그 이용이 매우 제한되었으나 이 후, 혈역학적 뇌허혈의 개념이 도입되고 적절한 적응증을 갖는 환자들에서 이 수술의 효과가 입증된 이 후, 현재까지 꾸준히 이용되고 있다.2)6)13)15)16)18)19)21)24)25) 그러나 뇌내동맥의 협착으로 인하여 뇌허혈증상이 나타난 환자에서의 우회로 수술은 수술 후, 오히려 기존의 협착이 악화되거나 심지어는 완전 폐쇄를 초래할 수 있다는 보고가 있어7)9) 이 수술을 시행하는데 있어 제약이 되어 왔다. 그러나 뇌내동맥의 협착은 충분한 내과적 치료를 하더라도 높은 빈도로 뇌허혈증상이 재발하며 재발할 경우 치명적인 증상을 유발한다고 보고되고 있다.3)5) 현재 이에 대한 예방 및 치료방법으로 혈관내수술방법이 시도되고 있으며 그 동안의 경험축적결과 두개내 내경동맥 및 추골, 기저동맥의 경우 긍정적인 효과가 보고되고 있으나 중대뇌동맥의 경우 혈관의 굵기가 가늘어 시술이 어렵고 시술 중, 합병증이 나타날 수 있으며, 성공하여도 재협착의 빈도가 높다고 알려져 있다.11)23) 
   뇌 내혈관 협착환자에서 우회로 수술을 시행할 경우, 협착부위를 통한 정상방향의 혈류와 문합수술 후, 우회혈관을 통한 역행성의 혈류가 협착부위에서 충돌하게 되어 소용돌이(vortex)를 일으키거나 역행성의 혈류에 의해서 정상방향의 혈류에 의한 협착부위의 혈류속도가 감소되어 오히려 기존의 협착이 악화되거나 심지어는 완전폐쇄를 초래할 수 있다고 보고되고 있으며 저자들에 따라서 20
~25%를 보고 하기도 한다.7)9) Gumerlock 등9)은 18명의 협착환자에서 우회로 수술 후 5례(28%)에서협착부위가 완전 폐쇄되고 신경학적증상이 악화되었다고 발표하였으며 따라서 협착환자에서의 두개내-외 혈관문합술은 협착부위의 위치, 환자의 증상 등을 잘 검토하여 신중하게 결정해야 할 것으로 보고하였다. 저자들의 경우, 두개내-외 혈관문합술을 시행한 뇌내혈관 협착환자 33례 중 수술 후, 6례(18%)에서 협착부위가 완전히 폐쇄되었다. 그러나 Gumerlock 등9) 및 Furlan등7)의 보고와는 다르게 이들 6례 중 영구적인 신경학적 결손증상이 나타난 예는 없었으며 한 예에서만이 일시적으로 신경학적 증상이 나타났으나 2주 이내에 완전 소실되었다. 수술 전 협착부위가 수술 후 완전히 막힌 6례 중 4례에서는 수술 후 2주에 촬영한 뇌혈관촬영에서 나타났으나(Fig. 1) 2례는 수술 1년 후 검사한 뇌 MRA 상 지연성으로 폐쇄되었다(Fig. 2). 또한 수술 후, 협착부위가 심해진 예들은 7례 있었으나 모든 예에서 신경학적 증상이 재발 되거나 악화된 예는 없었으며 오히려 문합혈관을 통한 혈류증가로 혈류예비능력의 향상을 보였다. 문합수술 후 협착부위가 완전 폐쇄되거나 협착이 심해진 예들은 혈관촬영결과 대부분의 예에서 문합부를 통한 광범위한 순환이 이루어지고 있는 예들이었다(Table 2). 즉, 문합부를 통한 광범위한 순환으로 기존의 협착부위를 통한 혈류가 감소되어 협착부위가 막히거나 더욱 좁아졌으리라 생각되며 따라서 협착부위가 막히거나 좁아져도 문합부를 통한 광범위한 순환으로 혈류예비능력은 오히려 향상을 보였으리라 판단된다. 중대뇌동맥의 협착환자에서는 문합수술 후, 협착부위가 완전 폐쇄되는 것을 예방하기 위하여, 수술 후, 저혈압이 초래되는 것을 막아야 하고, 수술 후, 조기에 항혈소판제나 항응고제등의 복용이 필요하며, 문합수술시 고혈류문합보다는 저혈류문합이 도움이 된다고 알려져 있다.7)9) 뇌내혈관 협착에 의한 뇌경색증은 불충분한 혈류로 인한 혈역학적 저관류, 동맥벽의 죽상편의 파열로 인한 협착부위의 혈전형성, 협착 원위부 혈전성 폐쇄, 및 관통동맥의 폐쇄등에 의해 발병한다고 알려져 있으며 이중 불충분한 혈류로 인한 혈역학적 저관류 환자들에서 두개내-외 혈관문합술이 이용될 수 있다.11) 최근 혈관내시술법의 발달로 뇌내혈관의 협착에 대해서도 혈관확장 및 스텐트삽입수술이 많이 시도되고 있으나 이 시술법은 혈관 굵기가 2.5~4.5mm정도의 굵은 혈관에서 가능하기 때문에 뇌내혈관중 중대뇌동맥의 경우 기술적으로 시술이 어려우며 특히 시술에 성공하여도 재협착의 빈도가 높다. Wojak 등23)은 뇌내혈관 협착환자에서 혈관확장수술 및 스텐트 삽입시술 결과 시술중 뇌졸중이 발병하거나 사망할 확률이 4.8%라고 하였으며 시술후 뇌졸중이 재발하거나 사망할 빈도는 1년에 3%라고 보고하였다. 저자들의 수술결과에서 수술 후 1례에서만이 영구적인 언어장애가 있었으나 이 예는 수술 전 혈관 촬영직후, 혈관촬영에 의한 뇌손상이 인지되었으나 뇌손상부위가 크지 않아 충분히 치유될 때까지 기다리지 않고 서둘러(혈관촬영 후 1주일)수술을 시행한 예로 이미 뇌손상을 받은 부위에 재관류 손상이 새로 가해져서 합병증이 나타났다고 생각된다. Heros 등10)은 이미 뇌손상이 있었던 환자들에서는 발병 후 2개월 후에 우회로 수술을 시행하는 것이 안전하다고 하였다. 저자들의 수술 예 중 영구적 신경학적 결손이 남아있는 예는 수술시기를 잘 조절하였을 경우 충분히 예방 할 수 있는 합병증이라고 판단되며 이외의 예들에서는 최장 7년의 추적관찰 기간 동안 협착부위가 수술 후 완전히 막힌 예들을 포함하여 전 예에서 증상이 재발하거나 악화된 예들은 없었다. 저자들의 수술 예 중 협착부위가 완전히 막힌 예들은 모두 재관류 수술에 의해서 막혔다고 볼 수 없으며 재관류 수술 후 막혔다고 하여도 막힌 6례중 뇌혈관촬영을 시행한 5례 모두에서 이식혈관을 통한 광범위한 순환이 이루어지고 있기 때문에 협착부위의 폐쇄에 의한 증상이 나타나지 않았으리라 판단되며 또한 일부 예에서는 협착부위가 자연경과적으로 막혔다고 볼 수 도 있기 때문에 이들 예에서 재관류 수술을 시행하지 않았을 경우, 뇌내혈관의 중증협착환자의 위험스런 자연경과로 미루어 상당한 후유증이 나타났으리라 생각할 수 있다. 따라서 저자들의 연구결과 적정한 수술 적응증, 수술시기 및 수술 후 집중적인 치료를 시행할 경우, 뇌내협착환자들에서도 우회로 수술은 상당히 안전하고 효과적인 수술로 생각된다. 

결     론 

   저자들은 혈류량검사결과 혈역학적뇌허혈로 진단된 뇌내동맥협착환자 33례에서 두개-내외 혈관문합수술을 시행하여 3개월
~7 년간의 장기 추적관찰결과 좋은 결과를 얻었다. 수술 후 18%에서 협착부위가 완전 폐쇄되었으나 문합혈관을 통한 충분한 재관류로 영구적인 신경학적 결손증상은 나타나지 않았다. 전례에서 추적관찰기간동안 재발된 예도 없었다. 뇌내동맥의 협착환자에서는 두개내-외 혈관문합술 후 협착부위가 완전폐쇄 되는 것을 예방하기 위하여, 수술 후 저혈압이 초래되는 것을 막아야 하고, 수술후 조기에 항혈소판제나 항응고제등의 복용이 필요하며, 문합수술시 고혈류문합보다는 저혈류문합이 도움이 된다. 따라서 저자들의 연구결과 적정한 수술적응증, 수술시기 및 수술 후 집중적인 치료를 시행할 경우, 뇌내협착환자들에서도 우회로 수술은 상당히 안전하고 효과적인 수술로 생각된다. 


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