Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2007;9(3):183-187.
Published online September 1, 2007.
Clinical Characteristics of Pediatric Cerebral Aneurysms.
Kim, Tae Yong , Kim, Jae Hyuk , Kim, Su Hyun , Lim, Eun Kwang , Park, Kee Hyung , Sung, Young Hui , Park, Hyeon Mi , Shin, Dong Jin , Lee, Yeong Bae
Department of Neurology, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, South Korea. lyb@gilhospital.com
Abstract
BACKGROUND
Hypercholesterolemia is a major risk factor for ischemic stroke. It was reported that a low triglyceride (TG), not a low cholesterol concentration, was independently associated with the poor outcome of ischemic stroke. There are no reports on relationship between the serum TG level and the clinical outcome of acute stage of ischemic stroke. Moreover, the differences in clinical outcome of each subtype of ischemic stroke in relation to the serum TG level are unknown. This study examined relationship between the serum TG level upon admission and the clinical outcome at discharge in each subtype of acute ischemic stroke. METHODS: Four hundred and fifty consecutive patients with their first-ever ischemic stroke, who admitted between January 2004 and December 2006, were examined retrospectively. The serum TG level was measured within 24 hours after stroke onset. The subtypes of stroke were classified according to the Trial of ORG 10172 in the Acute Stroke Treatment (TOAST) classification. The severity and outcome of stroke were assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score upon admission, at discharge, and 4 weeks after discharge. The population was divided into 3 groups according to the serum TG level (Normal TG group : serum TG level 150mg/dl, Borderline-high TG group : 150 degrees ¬ TG< 200mg/dl, High TG group : serum TG level 200mg/dl) and 2 groups by NIHSS score (Improved outcome group: NIHSS score decreased or unchanged, Worsened outcome group: NIHSS score increased). The relationship between the level of TG of each stroke subtype and the clinical outcome of those patients was analyzed. RESULTS: The study population was divided into three groups, according to the serum TG level. The Normal TG group consisted of 128 patients (mean serum TG level : 74.0 17.2mg/dl). The borderline-high TG group consisted of 230 patients (mean serum TG level : 168.9 20.4 mg/dl). The high TG group consisted of 92 patients (mean serum TG level : 474.5 197.0 mg/dl). Hypertension and diabetes are prevalent in the high TG group, which also had higher incidence of large artery disease in the TOAST classification. The normal TG group showed more severe stroke upon admission and a poor clinical outcome after 4 weeks than the other two groups (p<0.05). Each TOAST classification of TG group showed a similar clinical outcome. CONCLUSION: The normal TG group had a more severe the stroke and poorer clinical outcome than the other groups. TG may play a role as a protective factor in the acute stage of ischemic stroke.
Key Words: Triglyceride, Ischemic stroke, Cholesterol, Clinical outcome

서     론


  
최근 선진국을 비롯한 여러 산업화된 국가들에서의 지속적인 비만율의 증가로 인해 점차 그와 연관된 질병의 이환과 사망률이 꾸준하게 증가하고 있다.11) 우리나라에서도 식습관의 서구화에 의한 비만율 증가와 고지혈증으로 인한 죽상동맥경화가 중요한 관심사로 대두되고 있다. 
   죽상동맥경화는 여러 혈관을 침범하며 심장의 관상동맥 질환이나 뇌경색 같은 질환을 초래 하게 되는 전신적인 반응을 보이는 질병이다. 죽상동맥경화의 주요 원인으로 고지혈증이 잘 알려져 있고 그 아형중 저밀도 지단백 콜레스테롤(Low Density Lipoprotein Cholesterol : LDL-C)과 고밀도 지단백 콜레스테롤 (High Density Lipoprotein Cholesterol : HDL-C)에 대하여는 많은 연구가 이루어져 왔다. 최근의 연구에서 심혈관계 질환의 위험인자로서 높은 혈청 총 콜레스테롤 (Total Cholesterol : T-chol) 농도와 낮은 HDL-C과의 연관성은 명백하게 확립되어져 있다.6) 그러나 허혈성 뇌경색의 위험인자로서 혈청 콜레스테롤 농도에 대한 연구는 다양한 결과를 보이고 있다.3)8)9) 그 중 HDL-C만이 The Framingham study, The Copenhagen study, The Israeli Heart Disease study 등에서 낮은 혈청 농도가 뇌경색의 높은 위험인자로 밝혀졌다.12) 
   뇌경색 발현 당시 혈청 중성지방 (Triglyceride : TG)이 낮은 경우는 뇌경색 정도가 심했으며 나쁜 예후를 가진다는 것이 보고 되었다.10) 또한 Vauthey에 의하면 높은 혈청 콜레스테롤 농도는 허혈성 뇌경색 환자에서 1개월 뒤 더 좋은 예후와 연관되어 있다고 보고하고 있다.14) 낮은 콜레스테롤 농도를 가지고 있지 않으나 낮은 혈중 TG농도는 TG가 독립적으로 급성기 뇌졸중 이후에 나쁜 예후와 연관이 있다는 연구결과도 있었다.2) 
   이에 본 연구에서는 급성 허혈성 뇌경색 환자에서 혈청 콜레스테롤 중 TG의 농도가 높은 환자와 그렇지 않은 환자, 뇌경색 아형에 따른 임상정도를 입원 당시의 급성기 상태와 그후의 뇌경색 정도를 비교함으로써 TG가 허혈성 뇌경색의 급성기 경과에 어떠한 영향을 끼치는지를 연구하였다. 

대상 및 방법 

1. 대  상 
   2004년 1월부터 2006년 12월까지 가천의과학대학교 길병원 신경과에 입원한 환자 470명을 대상으로 후향적으로 조사하였다. 그 중 초발 허혈성 뇌경색 환자로서 임상소견과 뇌 컴퓨터 단층 촬영, 뇌 자기공명영상 소견, 경두개 초음파, 경동맥 초음파 등을 통해서 출혈성 변화를 동반하거나 이전에 항지질 약물 복용 경력이 있는 환자 등을 제외한 450명이 선정되었다. 

2. 생화학적 분석 
   입원 후 24시간 이내 12시간 공복을 지속 시킨 이후 환자의 상박에서 정맥 채혈 하였다. T-chol, TG, HDL-C 농도는 효소방법을 통해 측정 하였다. LDL-C 농도는Friedewald formula를 사용 하여 계산 하였다.4) 

3. 위험인자의 분석과 대상 환자군의 분류 
   급성 허혈성 뇌경색의 진단은 모든 환자에서 뇌 자기공명영상과 뇌혈관 조영술 (MR angiography)검사를 통해 진단하였고 뇌경색의 위험인자에 대한 문진을 통해 환자의 나이, 성별, 고혈압, 당뇨, 흡연력, 음주력 등을 조사 하였다. 
   고혈압은 환자가 과거에 진단 받아 혈압약을 복용하고 있거나 심전도나 심초음파에서 좌심실 비대 소견이 발견되는 경우이고 기왕력이 없는 경우 급성기 뇌졸중이 경과한 후(2
~3 주) 안정 상태의 앉은 자세에서 측정한 혈압이 2회 이상 수축기 혈압 140mmHg, 이완기 혈압 90mmHg이상일 경우로 정의하였다. 당뇨의 경우 기왕력이 있거나 공복시 혈당이 126mg/dl이상이고 75g 당 경구 투여 2시간 후에 측정한 혈당이 200mg/dl이상인 경우로 정의 하였다. 흡연은 과거와 현재의 흡연 여부를 통해 흡연군과 비흡연군으로 분류하였다. 음주는 3개월 이상 매일 알코올 섭취량이 20g이상 되는 경우를 위험인자로 구분하였다. 
   뇌경색의 입원시와 퇴원시 임상정도는 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)을 사용하여 비교하였다. 임상적인 호전을 보인 결과 군은 퇴원시 NIHSS 점수가 변화가 없거나 감소된 군으로 하였고 임상적인 악화를 보인 결과 군은 입원당시에 비해 NIHSS 점수가 상승된 그룹으로 하였다. 
   허혈성 뇌경색 환자들을 Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) 분류에따라 Large artery disease (LAD), Small artery disease (SAD) 2군으로 구분하였다. 심장 질환 (cardiac embolism)에 기인한 원인인 경우, 발생 기전이 2가지 이상이거나 충분한 검사가 이루어 지지 않아 원인 질환을 밝히지 못한 경우 (undetermined etiology), 정맥 혈전이나 모야모야 등과 같이 죽상동맥경화가 원인이 아닌 경우 (other determined etiology), 그리고 일과성 허혈성 발작, 출혈성인 경우는 제외하였다. 
   모든 환자를 혈중 TG 농도에 따른 ATP III 기준에 따라 세 군으로 구분하였다.6) 고 TG 군은 혈중 농도가 200mg/dl 이상인 환자들과 정상 TG 군은 혈중 농도가 150mg/dl 미만인 환자군, 경계성 고 TG 군은 150mg/dl 이상 200mg/dl 사이로 정의 하였다. 

4. 통계분석 
   환자군들의 기초정보 중 연속변수인 환자 나이와 입원일수는 ANOVA 검사를 이용하였고 NIHSS 점수는 kruskal-Wallis 검사를 사용하였다. 통계적 처리는 SPSS(statistical package for social science ver.9.0)을 이용하였고 통계적 유의성은 p<0.05로 설정하였다. 

결     과 

   총 450명의 환자중 정상 TG 환자는 128명, 경계성 고 TG는 230명, 고 TG 는 92명이었다. 각각 환자군의 평균 나이는 정상 TG는 64.1±15.2세, 경계성 고 TG는 63.0±11.8세, 고 TG는 64.8±12.3세로 환자 대부분이 60대 였으며 서로간의 유의한 차이는 보이지 않았다. 
   남녀 성비, 음주와 흡연은 각각의 군별로 큰 차이를 보이지는 않았다. 고 TG군에서 고혈압과 당뇨의 유병율이 각각 73%, 61%로 높았고 세군간의 비교분석에서도 유의하게 높았다(P<0.05)(Table 1). 환자군 간의 입원기간이 정상과 경계성, 고 TG군에서 각각 9.4±2.7, 10.6±3.9, 10.3±2.5일로 세군간에 큰 차이를 보이지 않았다. 입원당시와 퇴원 한달 후 정상 TG군에서 NIHSS 평균 점수가 각각 13.8±7.9, 7.5±6.0으로 다른 군에 비해 유의하게 높았으며, 퇴원당시 NIHSS점수 상승을 보여 임상적인 악화를 보인 환자도 정상 환자군 중 25%를 차지해 다른 군과 비교시 유의하게 많았다(P<0.05)(Table 2). TOAST 분류에서는 고 TG군에서 76%로 유의하게 LAD 환자가 많았고(P<0.05)(Table 3), TOAST 분류에 따른 LAD와 SAD군 각각의 TG 농도에 따른 NIHSS 점수는 세군간의 큰 차이를 보이지 않았다(Table 4). 

고     찰 

   이전의 다양한 연구에서 TG이 죽상동맥경화에 있어서 독립적인 위험인자로서의 연관성은 분명하지 않다. 대표적인 4가지 이유로서 첫째, TG이 단독으로 상승된 경우는 드물고 대부분 콜레스테롤 역시 상승 되어있다. 둘째, TG이 상승되어 있는 경우 HDL-C이 저하 되어있는 경우가 많다. 그 이유로는 TG가 풍부한 지단백과 HDL-C사이에서 TG이 콜레스테롤 ester를 교환하기 때문에 서로 간의 농도 변화가 연관되어 있기 때문이다. 이것은 또한 특별하게 TG농도를 낮추는 약물이라도 결국엔 HDL-C농도를 높이는 효과를 가져오는 이유중의 하나로 생각해 볼 수 있다. 셋째, 혈중 TG이 풍부한 지단백은 동맥경화성인 작은 초저밀도 지단백질(Very Large Density Lipoprotein ; VLDL), remnants, 중저밀도 지단백질 (Intermediate density Lipoprotein ; IDL)이나 동맥경화성이 아닌 chylomycrons, 큰 VLDLs 등으로 그 크기와 지질 구성성분이 다양화 되어 있다. 그리하여 chylomicrons와 큰 VLDL은 동맥 벽을 통과 할 수 없어서 죽상동맥경화의 위험 기여도가 적으며 반면에 작은 VLDL과 IDL은 동맥 내막을 통과 할 수 있기 때문에 죽상동맥경화의 진행에 기여한다. 이러한 동맥내막을 통과 할 수 있는 능력에 따라 동맥경화와의 연관성이 구분되어 진다.5) 넷째, TG농도가 높은 환자들은 종종 죽상동맥경화의 다른 원인이라고 생각할 수 있는 대사증후군 같은 질환을 가지고 있는 경우가 많다. 인슐린 저항성, 비만, 고혈압 등에서 위험인자로서의 TG는 잘 알려져 있다. 하지만 죽상동맥경화에 있어서의 TG의 병태 생리에 대하여는 많이 알려져 있지 않은 것도 위험인자로서의 고려를 어렵게 하고 있다.13) 
   TG와 뇌졸중과의 연관성에 대한 이전의 연구에서는 서로 상반되는 결과를 보여주고 있다. 물론 연구대상, 연구 계획, 결과, 분석방법 등이 상이하여 각각의 연구들의 종합적인 결론 도출은 쉽지가 않다. 이전의 연구에서 입원당시 낮은 TG 농도는 높은 허혈성 뇌경색의 중증도와 연관되어 있었고 그 원인으로는 뇌경색으로 인한 입원 당시의 영양부족, Gamma glutamyltransferase(γ-GT)에 의한 아미노산의 감소, 콜레스테롤 자체의 항산화 작용등이 그 원인으로 제시되어졌다.10) 낮은 TG농도는 또한 뇌졸중 이후 6개월 뒤 높은 사망률과 연관이 있다는 연구가 있었고14) 낮은 혈중 TG농도가 급성기 뇌졸중 환자에서 나쁜 예후와 관련이 있다는 연구결과가 있었으나 이 연구에서는 허혈성 뇌경색에 국한하지 않은 모든 뇌졸중 환자를 대상으로 하였었다. 국내에서도 박진석 등이 허혈성 뇌경색 환자에서 혈중 TG 농도가 정상 대조군에 비해 의미있게 증가된 결과가 있었으며 더 많은 연구가 필요하다는 지적이 있었다.7) 그러나 상기 연구들에서는 TG가 허혈성 뇌경색의 급성기 경과에 어떤 작용을 미치는지에 대한 연구결과는 없었다. 
   TG는 우리 몸의 대사작용에 있어서 에너지 원천으로 중요한 작용을 한다. 급성기 뇌경색에 이환된 환자에서는 대사작용의 증가로 인해 평소에 비해 많은 열량을 필요로 하게 되지만 뇌경색으로 인한 연하곤란 같은 신경학적 증상으로 인해 적절한 영양섭취가 어렵다. 그러므로 불량한 영양상태를 평가하는데 중요한 지표인 TG혈중농도는 입원당시 혈중농도로 뇌경색 발생 당시 환자의 영양 상태를 추정해 볼 수 있으며 입원후 급성기 뇌경색의 진행과 그 임상경과에 중요한 역할을 할 것으로 생각된다.15) 특히 뇌경색 이후 첫 일주일동안 혈중 콜레스테롤과 LDL-C는 감소를 보이나 TG의 혈중 농도 변화는 보이지 않았다.1) 그러므로 입원 당시 검사한 TG농도를 검사 함으로써 급성기 뇌경색의 진행과 추후 임상경과를 예측할 수 있겠다. 
   이번 연구에서는 입원 당시 검사한 TG의 비교적 낮은 혈중 농도가 급성기 뇌경색 동안 입원 당시 높은 NIHSS점수와 퇴원시 NIHSS 상승에 따른 임상적 악화를 보여주고 있다. 이것은 급성기 뇌경색에 의한 허혈성 세포 변화에 있어서 정상보다 높은 체내의 TG농도가 급성기 뇌경색 임상경과 호전에 작용을 하고 있음을 시사한다. 기존의 전통적인 뇌경색에 대한 cholesterol의 부정적인 역할뿐만 아니라 급성기 뇌경색에 대한 긍정적인 측면이 기대되는 부분이다. 이러한 TG의 역할을 뒷받침 하는 것으로서 기존의 죽상동맥경화와 TG와의 연관성에 대한 연구 결과에서 급성기 뇌경색 기간중 혈중내에 존재하는 TG의 아형들 중에서 특히, VLDL성분이 TG의 아형중 가장 많은 부분을 차지 하였고 급성기 뇌경색의 임상경과에서 혈중내 VLDL의 농도가 낮을수록 임상경과의 악화와 연관이 있다는 이전의 연구결과가 있었다.2) VLDL이 급성기 뇌경색 경과에 어떠한 기전으로 영향을 미치는지 또한 다른 TG아형들이 미치는 영향은 없는지 등은 더 많은 연구가 필요하겠다. 
   이번 연구의 장점은 허혈성 뇌경색에 국한해서 연구를 진행했다는 것이다. 일반적으로 두개외나 두개내 동맥의 죽상동맥경화가 혈전과 연관된 동맥대동맥 색전이나 제자리에서의 죽상혈전에 의한 폐색으로 기인한 허혈성 뇌경색이 뇌경색 원인 중에 상당수를 차지하고 있다. 허혈성 뇌경색의 더 자세한 아형 분류가 쉽지는 않기 때문에 더 자세한 아형 구분 방법이 연구 되어 진다면 혈중 지질과 허혈성 뇌경색과의 연관성이 더 분명해 질 것이다. 
   이번 연구의 제한점은 동일 초발 뇌경색 환자를 대상으로 정상 대조군 없이 후향적으로 입원한 환자에 제한 하여 진행한 점이고 또한 혈중 지질 농도에 영향을 끼치는 여러 인자를 보정 하였음에도 또 다른 혼란 변수들이 존재하여 결과에 영향을 끼쳤을 가능성이 높다는 것이다. 특히 입원 도중 급성기 치료방법 선택에 있어 환자 상호간의 여러 가지 차이가 존재한 것도 상당한 영향을 끼쳤을 것이다. 

결     론 

   이번 연구에서는 입원 당시의 정상 수준 이하의 비교적 낮은 혈중 TG농도가 급성기 허혈성 뇌경색으로 입원한 환자의 상태와 예후와의 연관성에서 입원시의 높은 NIHSS 점수와 퇴원시 임상증상의 악화와 연관되어 있었다. 이것은 급성기 허혈성 뇌경색 환자에서 혈중 정상이상의 TG농도가 급성기 뇌경색 임상경과에서 긍정적인 역할을 하는 것으로 여겨진다. 


REFERENCES


  1. Butterworth RJ, Marshall SJ, Bath PM. Changes in serum lipid measurements following acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 7:10-3, 1997 

  2. Christopher JS, Naveed MR, Kennedy RL. Low Triglyceride, Not Low Cholesterol Concentration, Independently Predicts Poor Outcome following Acute Stroke. Cerebrovasc Dis 16(1): 76-82, 2003 

  3. Demchuk AM, Hess DC, Brass LM, Yatsu FM. is cholesterol a risk factor for stroke? Arch neurol 56:1518-20, 1999 

  4. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 18:499-502, 1972 

  5. Jean-charles F, Patrick D. HDL and triglyceride as therapeutic targets. Curr Opin Lipidol 13:605-16, 2002 

  6. NCEP. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 19:2486-97, 2001 

  7. Park JS, Choi JY. Comparison of lipid levels in cerebral ischemic patients and normal persons. J Korean Neurol Assoc 1:8-14, 1998 

  8. Qlizilbash N. Are risk factors for stroke and coronary disease the same? Curr Opin Lipidol 9:325-8, 1998 

  9. Taylor WC, Landau WM. Atherosclerosis and stroke. Ann Neurol 28:109-10, 1990 

  10. Tomsaz D, Agnieszka S, Elzbieta AG, Andrzej S. Lower serum triglyceride level is associated with increased stroke severity. Stroke 35:e151-e152, 2004 

  11. Tsai SP, Donnelly RP, Wendt JK. Obesity and Mortality in a Prospective Study of a Middle-Aged Industrial Population. J Occup Environ Med 48(1):22-7, 2006 

  12. Wannamethee SG, Shaper AG, Ebrahim S. HDL-Cholesterol, Total Cholesterol, and the Risk of Stroke in Middle-Aged British Men. Stroke 31(8):1882-8, 2000 

  13. William GH. Triglyceride-rich lipoprotein and vascular function. Arterioscler Thromb Vasc Biol 23:153-5, 2003 

  14. Vauthey C, de Freitas GR, van MG, Devuyst G, Bogousslavsky J. Better outcome after stroke with higher serum cholesterol levels. Neurology 54(10):1944-9, 2000 

  15. Verdery RB, Walford RL. Changes in plasma lipids and lipoproteins in humans during a 2-year period of dietary restriction in Biosphere 2. Arch Intern Med 158:900-6, 1998



ABOUT
BROWSE ARTICLES
EDITORIAL POLICY
FOR CONTRIBUTORS
Editorial Office
The Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery (JCEN), Department of Neurosurgery, Wonkwang University
School of Medicine and Hospital, 895, Muwang-ro, Iksan-si, Jeollabuk-do 54538, Korea
Tel: +82-2-2279-9560    Fax: +82-2-2279-9561    E-mail: editor.jcen@the-jcen.org                

Copyright © 2022 by Korean Society of Cerebrovascular Surgeons and Korean NeuroEndovascular Society.

Developed in M2PI

Close layer
prev next