Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2007;9(3):198-205.
Published online September 1, 2007.
Prognostic factors influencing outcomes in elderly patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Joung, Se Hyun , Rhee, Dong Youl , Park, Hwa Seung , Song, Joon Suk , Heo, Weon , Kim, Do Hyung
Department of Neurosurgery, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea. rdy@wmbh.co.kr
Abstract
OBJECTIVE
This study evaluated the prognostic factors that influence the surgical outcomes of elderly patients older than 65 years old with an aneurysmal subarachnoid hemorrhage. METHODS: Ninety-two patients older than 65 years old, who were operated in our hospital between 1998 and 2005, were reviewed retrospectively. The clinical outcomes were evaluated using the modified Rankin Scale three months after surgery. RESULTS: The preoperative neurological status, such as the Hunt-Hess grade (p<0.001), World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) grade (p<0.001), and the Fisher grade (p=0.001), was significantly associated with the surgical outcomes in this series. The vasospasm (0.016) and ventriculostomy (0.039) are factors influencing the surgical outcomes. However, the other factors including hypertension (0.831), smoking (0.228), accompanying disorder (0.706), size of aneurysms (0.177), location of aneurysms (0.755), shunt operation (0.356), and timing of surgery (0.194) had no influence on the surgical outcome. CONCLUSION: In elderly patients with intracranial aneurysms, the preoperative neurological status, vasospasm, and ventriculostomy are the most significant prognostic factors.
Key Words: Elderly patients, Preoperative neurological status, Ventriculostomy, Vasospasm

서     론


  
최근 전반적인 생활수준의 향상과 의료의 발달로 인해 다른 OECD 국가처럼 노인인구가 전체 인구에서 차지하는 비율이 증가하고 있다. 2006년 11월 통계청 발표를 보면 65세 이상 노인인구는 1996년에 279만 명에서(전체인구의 6.1%) 2005년에는 436만 명으로(전체인구의 9.1%) 노인인구의 절대수 뿐만 아니라 노인인구가 전체인구에서 차지하는 비율도 증가하였다. 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈 역시 이미 잘 알려진 대로 연령이 증가함에 따라 발생 빈도가 증가하므로, 노인인구의 증가는 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈을 보이는 노인환자의 수가 증가함을 의미한다.2)12)13)18)21)28)31) 노인환자의 경우 동일한 조건에서 수술을 시행하여도 여러 가지 이유로 약년자에 비해 예후가 불량할 위험이 높아 이전에는 적극적인 치료를 권장하지 않았지만 최근에는 여러 저자들이 치료 결과를 바탕으로 나이 자체만으로는 수술의 금기가 되지 않는다고 주장하며 적극적인 치료를 권하고 있다.2)7)12)19)27)32) 그러나 노인환자에서 적극적인 치료로 좋은 결과를 얻었다는 여러 보고들도 이전의 치료결과에 비해 예후가 개선되었다는 것만을 의미하며 약년자와 비교하면 비교적 예후는 불량하였기에 저자들은 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈을 보이는 65세 이상의 노인환자에서 어떠한 요인들이 예후에 영향을 주는지 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 예후에 영향을 줄 것으로 생각되었던 요소의 선택에는 이전의 여러 저자들의 문헌을 참고하였다.1)5)12)15)16)20)21) 

대상 및 방법 

   1998년 1월부터 2005년 12월까지 8년간 본원에서 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈로 진단되어 수술을 시행하였던 364명의 환자들 중 나이가 65세 이상인 92명(25.3%)의 환자를 대상으로 하여 후향적으로 분석하였다. 예후에 영향을 미쳤을 것으로 추측되는 요소로는 입원 당시의 임상등급, 전산화단층촬영에서 출혈량의 정도(Fisher 등급), 동맥류의 크기 및 위치, 고혈압의 유무, 흡연상태, 수술시 뇌실천자의 시행유무, 그리고 뇌실-복강단락술 시행여부 등이 사용되었다. 수술은 가능하면 조기수술을 시행하였으며 11명(12%)에서 발병 후 4일 이상 지나서 수술을 시행하였다. 88명의 환자에서는 결찰술을 시행하였으며 3명의 환자에서 포장술을 시행하였고 1명의 환자에서 코일색전수를 시행하였다. 치료의 결과는 수술 후 3개월에 modified Rankin Scale(mRS)을 이용하였으며 통계처리의 편리를 위해 Good(mRS 0, 1, 2), Disabled(mRS 3, 4, 5), 그리고 Dead(mRS 6)로 구분하였다. 
   통계분석은 SPSS program (version 12.0 SPSS Inc, Chicago, IL)을 사용하였으며 카이제곱검정(chi-square test)을 이용하여 통계학적 유의성을 검증하였고 유의수준은 0.05로 하였다. 

결     과 

   의료의 발전으로 평균 수명이 연장되면서 노인인구의 비율이 점차 증가하고 있다. 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈은 연령이 증가함에 따라 발생이 증가하는 질환으로12)13)14)18)21)28)31) 인구의 노령화는 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈을 보이는 노인환자의 수가 증가함을 의미한다. 또 나이의 증가는 수술 전 환자의 전신상태를 악화시키므로 나이가 듦에 따라 수술 후 예후가 나빠지고 수술사망률이 증가하는 것은 당연한 결과다. 그러나 몇몇 저자들은 동맥류파열에 의한 뇌지주막하 출혈 후 비슷한 임상등급을 보이는 노인환자와 약년자에서 예후가 비슷하다고 보고하였으며12)16)23) 노인에서 약년자에 비해 예후가 불량한 것은 의료진이나 가족이 고령 때문에 적극적인 치료를 주저하기 때문이라고 주장하며 나이 단독으로는 예후를 악화시키는 것이 아니므로 고령의 환자라도 적극적인 치료가 예후를 개선시킬 수 있다고 주장하였다.4)15) 나이가 증가함에 따라 출혈 후 예후가 불량해지는 것은 고령으로 인해 예후를 결정짓는 요인들이 영향을 받기 때문이며 이러한 요인들로 환자의 임상등급, 출혈의 정도, 재출혈의 빈도, 혈관연축, 고혈압, 동맥류의 위치, 동맥류의 크기, 동반질환, 뇌실천자, 그리고 뇌실천자를 필요로 하는 조기수두증, 합병증의 발생 등이 있다고 하였다.1)5)12)15)16)20)21) 
   많은 요인들 중에 최초 출혈에 의한 초기 뇌손상은 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈을 보이는 노인환자에서 예후를 결정짓는 가장 중요한 요소라고 알려져 있다.5)6)10)13)16)20)21)22)25)26)33) 출혈에 의한 뇌손상의 정도를 반영하는 지표로 많이 사용되는 Hunt-Hess 등급과 WFNS 등급의 경우 본 연구에서도 예후와 밀접한 연관이 있음을 보여주었다. 이는 약년자에 비해 노인들은 뇌혈류의 감소로 측부순환이 감소되어 있고 뇌의 보상능력(compensatory reserve)이 제한되어 있기 때문에 초기 뇌손상이 심할수록 회복이 될 수 있는 가능성을 저하시킴으로서 예후가 불량하다고 하였다.21) 뇌전산화단층촬영에서 출혈의 정도를 나타내는 Fisher 등급도 예후와 관련이 있다고 알려져 있다.16)21)26) Fisher 등급이 입원 당시 임상등급을 정확히 반영하지는 않지만 출혈의 양이 많으면 혈관연축이나 수두증의 발생위험을 증가시켜 예후에 악영향을 준다고 하였다. 특히 노인의 경우 대개의 환자가 고혈압과 동맥경화증을 가지고 있고 뇌위축으로 인하여 지주막하강이 확장되어 있기 때문에 약년자에 비해 Fisher 등급이 높은 환자의 비율이 많다고 한다.17)27) 본 연구의 경우에도 Fisher 등급 3과 4를 보인 환자가 63명(68.4%)으로 Fisher 등급 1과 2를 보인 환자에 비해 높은 비율을 차지하였으며 Fisher 등급이 높은 경우 예후도 불량하였다. 
   노인은 뇌지주막하출혈 후 수두증이 잘 발생한다고 한다.3)17)21)29)36) Ferch 등5)은 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈로 수술을 시행한 70세 이상의 노인환자의 44%에서 단락술이 필요한 수두증이 발생하였다고 보고하였으며, Yoshioka 등36)도 70세 이상의 환자 118명 중 65명(55%)에서 수두증이 발생하였다고 보고하였다. 본원의 경우 92명의 환자 중 14명(15.2%)에서 단락술이 필요하였던 수두증이 발생하였다. 또 Yoshioka 등36)은 70세 이상의 환자에서는 출혈의 양이나 동맥류의 위치에 상관없이 수두증이 잘 발생한다고 하였으며 단락술의 시행 여부는 예후에 영향을 주지 않는다고 주장하였다. 노인에서 약년자에 비해 수두증이 잘 발생하는 이유를 다음의 세 가지로 요약할 수 있다.5) 첫째, 노인들은 뇌위축으로 확장된 지주막하강(subarachnoid space)에 대량의 출혈이 모이게 되고 이것은 지주막과립(arachnoid granulation)을 변화시켜 뇌척수액의 재흡수를 방해하여 수두증을 유발한다. 둘째, 뇌위축으로 인해 뇌실의 크기가 커져 쉽게 수두증이 발생하며, 마지막으로 나이가 들면 출혈과 상관없이 뇌척수액의 재흡수가 감소하기 때문에 수두증이 쉽게 발생한다. 또 노인은 뇌실의 compliance가 감소되어 수두증의 증상이 잘 일어나며 일시적인 뇌실확장만으로도 기억력의 저하나 인지기능의 장애를 초래하여 예후에 영향을 줄 수도 있다.3) 그러나 본 연구에서 단락술의 여부는 예후에 영향을 주지 않았다. 출혈의 정도는 수두증의 발생에 영향을 준다고 알려져 있으며3)36) 본 연구에서도 Fisher 등급이 낮을수록 단락술을 시행하지 않을 확률이 높았다. 
   뇌실천자도 예후에 영향을 미치는 것으로 판명되었다.5)15)30) Rabinstein 등30)은 뇌실천자를 시행한 경우가 시행하지 않은 환자에 비해 수술 후 뇌경색증의 발생위험이 높다고 보고하였다. Johansson 등15)은 뇌실천자가 예후를 불량하게 만드는 것은 뇌실천자 자체가 아니라 뇌실천자를 시행하였던 환자의 임상등급이 나쁘기 때문이라고 주장하였다. 본 연구에서도 뇌실천자를 시행한 경우가 시행하지 않은 경우에 비해 예후가 불량하였으며 뇌실천자를 시행한 29명의 환자 중 27명에서 임상등급이 불량하여 뇌실천자 자체 보다는 임상등급이 예후에 영향을 주었을 것이라 생각된다. 또 뇌실천자를 시행하면 뇌압이 감소되어 transmural pressure가 감소되거나 파열된 동맥류에 형성된 혈괴(blood clot)의 박리를 유도해서 재출혈을 유발시키며 이런 재출혈이 예후를 불량하게 만들 수 있다. 그러나 일부 저자들은 출혈 후 뇌실천자를 시행하더라도 조기수술을 시행하면 재출혈의 발생을 막을 수 있어 예후에 영향을 주지 않는다고 주장하였다.8)24) 
   수술의 시기가 예후에 영향을 미치는 지에 대해서는 아직 이견이 많다. 일부 저자들은 수술 전 최악의 임상등급이 예후와 밀접한 연관이 있으므로 임상등급이 나쁜 환자는 지연수술을 하는 것이 좋다고 주장하였으며,6)25) Laidlaw 등19)은 환자의 임상등급이 불량할수록 초조기수술(ultra-early surgery)을 하면 약년자에 비해 예후가 개선될 확률이 높다고 주장하였다. 또 Lanzino 등21)은 노인의 경우 재출혈의 빈도가 높고 수두증이나 증상형 혈관연축(symptomatic vasospasm)이 발생할 위험이 높아 조기수술을 하면 예후가 개선된다고 주장하였으며 Lan 등20)은 임상등급이 좋을수록 조기수술을 시행하면 예후가 개선된다고 하였다. Johansson 등15)과 박 등29)은 수술의 시기와 예후와는 상관관계가 없다고 하였다. 본 연구에서도 수술의 시기는 예후에 영향을 주지 않았다. 
   혈관연축이 예후를 악화시키는 것은 널리 알려진 사실이다. 본 연구에서도 혈관연축은 예후와 상관관계가 있었다. 노인은 동맥경화 때문에 혈관의 경도(stiffness of vessel)가 증가되어 있고 지주막하강이 넓고 뇌척수액의 양이 많아 뇌척수액에 의한 청소효과(washout effect)가 증강되어 있어 뇌혈관조영술상 혈관연축(angiographic vasospasm)이 발생하는 빈도가 낮지만 혈관조영술상 혈관연축 없이 증상을 보이는 경우(symptomatic vasospasm)는 약년자와 비슷하다고 한다.6)21)34)35) 이러한 이유로 노인에서는 혈관조영술상 혈관연축은 예후와 관련이 없다는 보고도 있었다.5) 그러나 노인에서의 혈관연축은 영구적인 신경학적 손상을 초래하여 사망률을 높인다고 알려져 있으며, 본 연구에서도 혈관연축이 발생한 20명 중 6명(30%)이 사망하였으며 9명(45%)에서 심각한 신경학적장애가 발생하였다. 
   노인환자의 경우 대부분에서 고혈압과 동맥경화를 보이고 있는데 고혈압이 예후에 영향을 주는지에 대해서는 논란이 있다.1)6)9)16)20)21)23) 그러나 본 연구에서는 고혈압은 예후에 영향을 주지 않았다. 흡연이 노인에서 예후에 어떤 영향을 미치는지는 연구된 바 없지만 본 연구에서는 흡연도 예후와 상관관계가 없었다. 또 동반질환의 여부도 역시 예후와 관련이 없었다. Kassell 등16)은 동반질환은 수술 전 환자의 전신상태와 연관하여 예후를 결정짓는 요인이라 주장하였지만 여기에는 고혈압이나 동맥경화 등을 포함한 것이므로 본 연구의 동반질환의 정의와 차이가 있었다. 
   동맥류의 위치와 크기가 예후에 영향을 주는지에 대하여는 아직 명백하게 규명되지 않았다. Ogilvy 등26)은 25㎜ 보다 큰 후순환계동맥류인 경우 예후가 불량할 수 있다고 하였다. Mocco 등25)은 수술 전 임상등급이 불량한 경우 동맥류의 크기가 13㎜이상이 되면 예후가 나쁠 수 있다고 하였다. Amacher 등1)은 전순환계동맥류의 경우 노인과 약년자에서 예후의 차이가 없으나 후순환계동맥류는 차이가 난다고 하였다. 또 Ferch 등5)은 동맥류의 크기와 위치는 예후에 영향을 주지 않는다고 주장하였다. 본 연구에서는 동맥류의 크기는 예후에 영향을 주지 않았으며 동맥류의 위치 역시 예후와 관련이 없었다. 그러나 후순환계동맥류의 경우 전순환계동맥류에 비해 연령에 관계없이 예후가 불량하다고 알려져 있으나 본 연구의 경우 후순환계동맥류의 수가 절대적으로 부족하여 그 관련성을 정확히 알 수 없었다. 또 전순환계동맥류의 경우에 정신신경증상(neuropsychic complication)에 대한 조사가 이루어지지 않아 의미가 감소하였다. 또한 통상적으로 동맥류의 크기가 커지면 파열의 위험도 증가하여 예후에 영향을 줄 수도 있을 것으로 생각되므로 동맥류의 크기와 예후와의 관계에 대해서는 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

결     론 

   노인의 경우 예후를 결정짓는 중요한 요인으로는 내원 당시의 임상등급, 최초 출혈의 정도, 혈관연축, 그리고 뇌실천자 등이 있다. 임상에서 동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈을 보이는 노인환자를 만날때 예후에 관여하는 인자에 대하여 주의깊게 조사하여 환자의 선택에 주의를 기울인다면 환자의 예후를 개선시킬 수 있을 것으로 생각된다. 


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