서     론 

   대다수의 주머니모양 동맥류(saccular aneurysm)는 동맥의 분지부에서 발생하며 분지가 없는 위치에서 생기는 동맥류는 매우 드물다. 1979년 Ohara외 다수는¹⁾ 동맥의 분지부와 관계없는 동맥류의 발병기전으로 동맥경화를 보고하였고 그들은 또한 이러한 동맥류의 유병률을 대뇌 동맥류 중 1%(1116명중 11명) 로 기술하였다. 1996년 Yoshimoto외 다수는²⁾ 11년간 치료 받은 전체 동맥류 557명 가운데 동맥류 분지와 관련이 없는 곳에서 발생한 동맥류환자 29명(5.7%)을 분석하여 보고하였다. 이들의 보고 따르면 5예(17%) 가 혈액수포 모양 동맥류(blood blister-like aneurysms)였으며, 14예(48%)에서 동맥경화가 관찰되었다고 보고하였다. 분지와 관련 없는 곳에서 발생한 동맥류의 대부분은 동맥경화와 관련이 있음을 보여 주었으며 이 곳에 생긴 뇌동맥류 수술의 어려움과 합병증을 지적하였다. 
   수술 중 상돌기상 내경동맥 부위의 분지가 없는 곳에서 발생하는 동맥류는 내경동맥의 등쪽 벽으로부터 돌출하는 동맥류로서 이들은 주로 혈액수포 모양 동맥류(blood blisterlike aneurysms)로 알려져 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 그러나 발생 위치가 실제로는 내경동맥의 등쪽 벽이라기 보다는 내경동맥 앞 벽에서 생긴 동맥류(ICA anterior wall aneurysms)로도 알려져 있다. 이들 동맥류는 모든 내경동맥 동맥류의 0.9%에서 6.5% 빈도로 드물게 보고되고 있다.⁶⁾⁷⁾ 분지가 없는 부위에서 발생하는 상돌기상 내경동맥 동맥류는 흔하지 않아 이에 대한 정의는 확실히 정립되어 있지 않았으나 2000년에 Ogawa등의 보고에 의하면 1993년부터 1997년까지 전체 뇌 거미막하 출혈환자 7408명중 48명(0.6%)의 분지가 없는 내경동맥 동맥류를 수술적 시야에서 확인하였고 이들 동맥류 들을 내경동맥줄기 동맥류(ICA trunk aneurysms)로 정의하였으며 동맥류의 모양과 동맥류 벽과 목의 구조에 따른 후향적 연구결과에 의하면 혈액수포 모양 동맥류가 주머니모양 동맥류에 비해 훨씬 더 나쁜 예후를 보였다고 보고하였다.⁸⁾ 
   저자들은 최근 5년간 경험한 내경동맥 내 분지 부위가 아닌 곳에서 발생한 동맥류의 임상적, 방사선학적 특징을 분석하고, 이미 녹화된 이들의 수술 비디오를 통하여 그 특징에 따른 수술 방법을 분석하여 미래의 좀 더 나은 성공적인 치료 결과를 얻고자 한다. 

대상 및 방법 

   2003년부터 2007년까지 본원에서 346개의 동맥류(파열성 및 비파열성) 환자를 치료 하였으며 이 환자들 중 109명(31.5%) 이 내경동맥 동맥류 환자였다. 두개강 내 내경동맥의 분지부위와 관련 없는 곳에서 발생한 뇌동맥류를 가진 환자 19명(5.5%)을 분석하였다. 수술 전 뇌전산화 혈관촬영과 혈관 조영술을 통하여 뇌동맥류의 발생 부위와 모양에 따른 수술 방법을 이미 녹화된 수술 비디오를 통하여 관찰하였다. 
   Kyoshima등이 제시한 분류법¹⁴⁾과 마찬가지로 수술 중 확인된 내경동맥의 축을 따라 기시하는 동맥벽의 위치 별로 부위가 없는 곳에서 발생한 내경동맥 동맥류는 등쪽 동맥류(dorsal aneurysm), 배쪽 동맥류(ventral aneurysm), 안쪽 동맥류(medial aneurysm) 및 가쪽 동맥류(lateral aneurysm)의 네 가지 형태로 나누었다. 또, Bouthillier등 이 소개한 내경동맥류의 분류 법¹¹⁾에 따라 동맥류를 분류하였다. 19명중 수술 전 뇌혈관 조영술은 8명에서 시행했으며 한 명에서 두개강 내외 혈관 문합술의 준비가 필요한지 알아보기 위한 풍선폐쇄검사 및 Tc^99m을 이용한 뇌혈류 검사(SPECT)를 시행하였다. 또한 한 명을 제외 한 모든 파열성 동맥류의 경우에 24시간 이내 수술을 시행했다. 수술 방법은 관자놀이점-실비우스 틈새접근법(pterional transsylvian approach) 으로 실비우스 틈새를 크게 열고 내경동맥에 접근하였고 앞 침대 돌기 주변의 내경동맥 동맥류의 경우 미리 경부 내경동맥을 노출하거나 앞침대돌기 절제술(anterior clionidectomy) 을 경막내 또는 경막외로 시행하였다. Clip 종류는 Yasargil clip과 Sugita clip을 사용했으며, 포장재질(wrapping material)은 LyoplantR와 teflon및 glue를 이용하였다. 예후는 3개월째 글라스고우 회복 등급(Glasgow out-come scale)을 사용하였다.¹⁰⁾ 

결     과 

   두개강 내 내경동맥의 분지부위와 관련 없는 곳에서 발생한 뇌동맥류를 가진 환자 19명(5.5%)을 분석한 결과, 이 환자들의 평균 연령은 56.9(39~79) 세였고 여자가 14명(73.7%), 남자가 5명(26.3%)으로 여자에서 월등히 많았다. 항 고혈압 약을 복용 중인 환자는 5명(26.3%)이 있었으나 고지혈증으로 치료 중인 환자는 없었다. 13명이 파열성(ruptured)이었고, 6명이 비파열성(unruptured)이었으며 비파열성 중 2명은 동반 동맥류의 파열에 의해 우연히 발견되었다. 우측 내경동맥에서 동맥류가 발생한 경우가 12명(63.1%)이었고 좌측은 7명(36.9%)이었다. 다발성동맥류(multiple aneurysm)는 5명(26.3%)에서 있었다. 형태에 따라 주머니모양 동맥류는 10명(52.6%)이었고 혈액수포 모양 동맥류는 9명(47.4%)이었다. Kyoshima등이 제시한 분류법에 따른 동맥류 발생 부위별 조사 결과는 내경동맥의 축을 따라 등쪽에 생긴 동맥류가 7명(36.8%)으로 가장 많았고 이어서 배쪽 동맥류가 6명(31.5%), 가쪽 동맥류가 4명(21.0%), 내측 동맥류가 2명(10.5%) 이었다. 등쪽 동맥류는 안동맥분절에 5명(71.4%)이 발생했고 배쪽 동맥류는 5명(83.3%)이 교통동맥분절(communicating segment) 에 발생하였다. Bouthillier등이 소개한 내경동맥류의 분류 법에 따라 동맥류를 분류한 결과 교통동맥분절에서 12명(63.2%), 안동맥분절(ophthalmic segment)에서 7명(36.8%)로 내경동맥 원위부에서 더 많은 빈도를 보였으며 모든 환자의 분석 결과를 표로 제시하였다(Table 1, 2).
   19명의 분지가 없는 내경동맥 동맥류 중에서 6명이 비파열성이었으며 이들은 모두 크기가 10mm이하였다. 그 중에서 특히 혈액수포 모양 동맥류 3개중 2개는 3mm이하로 매우 작았으며 둘 다 LyoplantR로 포장한 뒤 이를 titanium clip으로 결찰 하였다(Table 1, case 2,3). 나머지 1 례는 5mm의 크기로 결찰 시 파열의 위험성이 높아 부분적 노출 후 Teflon과 Glue로 포장술을 시행하였다(Table 1, case 1). 비파열성 주머니 모양 동맥류는 모두 모 동맥에 대한 클립 각도가 수직 또는 경사각으로도 안전하게 완전 결찰이 가능했다(Table 1, case 4,5,6).
   파열성 내경동맥 동맥류의 경우는 혈액수포 모양이 6명, 주머니모양이 7명으로 비슷한 빈도를 보였으며 혈액수포 모양의 경우 등쪽 동맥류가 3명, 내쪽 동맥류가 2명, 배쪽 동맥류가 1명이었고 전체 파열성 혈액수포 모양 동맥류의 수술 중 파열은 6명중 3명(50%)이 파열되었다. 이들의 치료는 모두 내경동맥의 일부벽을 포함한 결찰술을 시행했으며 이들의 예후는 6명중 3명(50%)이 나쁜 예후를 보였는데 한 명은 등쪽에서 유래한 동맥류로서 내경동맥의 부분적 협착과 결찰 후 허혈에 의한 뇌경색이 원인이었으며(Table 2, case 7) 또 다른 한 명도 등쪽 내경동맥의 동맥류로 허혈에 의한 뇌경색과 수술 후 혈관 연축에 의해 나쁜 예후를 보였고(Table 2, case 9) 나머지 한 명은 가쪽 내경동맥 동맥류로 수술 중 파열과 뇌부종으로 인해 사망하였다(Table 2, case 12). 이에 반해 안쪽 내경동맥류를 가지고 있는 한 환자의 경우 수술 전 풍선폐쇄검사를 시행하여 내경동맥의 폐쇄가 뇌혈류를 심각하게 차단하는 결과를 초래 할 수 있음을 예측하여 수술 전 우회술을 시행하고 나서 동맥류의 결찰술을 하였다. 수술 후 내경동맥이 폐쇄되었음에도 불구하고 우회로를 통하여 좋은 혈류가 유지되고 있음을 확인 할 수 있었다(Table 2, case 10). 또 다른 안쪽 내경동맥 동맥류는 동맥류 결찰 후 내경동맥의 부분적 협착이 보였으나 우회술을 시행 하지는 않고 수술 후 항혈소판 제제만 복용하였지만 더 이상의 협착은 진행하지 않아 좋은 예후를 보였다(Table 2, case 11).
   파열성 주머니모양 동맥류의 7명 모두 수술 중 파열없이 결찰 하였다. 이들의 GOS는 예후는 7명중 1명이 사망하고(Table 2, case 13), 4명은 예후가 불량하였다(Table 2, case 14,15,16,17). 그 외에 나머지 2명은 가쪽 벽에서 유래한 주머니모양 동맥류로서 결찰 후 모두 좋은 예후를 보였다(Table 2, case 18,19).

고     찰 

   분지부위가 없는 곳에서 발생하는 내경동맥 동맥류의 모양은 동맥류의 벽 및 목의 성상에 따라 혈액수포 모양과 주머니 모양으로 나뉘는데, 대개는 수술 전 혈관 조영 사진 상으로도 두 모양의 감별이 가능하나 항상 분명하게 감별되는 것은 아니다.^5)6)7)9)17) 분지 부위가 없는 곳에서 발생한 내경동맥류의 30~40%는 혈액수포 모양 동맥류로 결찰이 어렵고 수술 시 파열되면 내경동맥을 폐쇄시킬 수 밖에 없는 경우도 있기 때문에 동맥류 모양의 수술 전 감별은 매우 중요하다.⁴⁾ 본 저자가 경험한 분지가 없는 내경동맥에서 발생한 동맥류는 19명으로 그 중 9(47.4%)명의 환자가 혈액수포 모양 동맥류로 매우 높은 분포를 보이고 있다. 이 혈액수포 모양 동맥류는 주로 배쪽(5예, 55%)에서 발생하였고 결찰을 할 수 없었던 경우가 3예(33%)에서나 있었다. 따라서 완전하고 안전한 수술을 위해서 분지가 없는 내경동맥에서 발생한 동맥류의 모양과 성상의 진단은 매우 중요하다. 
   이곳에서 발생하는 동맥류의 성상이 혈액수포 모양에서 주머니 모양으로 진행하는 경우도 보고되고 있다.^6)8)12) 또, 혈액 수포 모양 동맥류와 비슷한 얇은 벽을 가지고 있으나 박리할 때와 결찰 시에도 잘 터지지 않는 동맥 벽에 생긴 작은 돌출을 수술 중에 자주 볼 수 있는데,⁶⁾ 이런 작은 혈관 병변은 딸기동맥류(berry aneurysm)라고 한다. 즉 주머니 모양 동맥류의 초기 단계일 수 있다.^{7)10)11)13)21)} 혈액수포 모양 동맥류는 분지부위가 없는 곳에서 발생하지만 이 곳에서 생기는 원인에 대하여는 분명하게 기술되어 지지 않고 있다.^4)7)8)17) 단지 혈액수포 모양 동맥류가 있는 모든 환자는 내경동맥의 동맥경화가 동반되어 동맥경화성 동맥류(atherosclerotic aneurysm)의 모양을 하고 있다는 것이 저자들의 환자들에게서 발견되었다. 

임상적 특징 
   또한 혈액수포 모양의 동맥류는 주머니 모양의 동맥류보다 고혈압과 유의하게 관련이 있다고 보고 하였다.⁸⁾ 증례의 숫자는 비록 적지만 우측 내경동맥과 여자에서 많은 빈도를 보이는 것에 대한 여러 논문의 보고가 있지만,^{3)6)14)15)16)} Ogawa 등의 보고에 의하면 통계학적으로 유의하게 차이는 없었다.¹⁷⁾ 저자들의 경우에도 여자와 우측 내경동맥에서 많이 발생되는 경향을 보였다 

동맥류의 빈도와 병태생리 
   대부분의 주머니모양 동맥류는 두개강내 동맥의 분지부에서 일어난다. Rhoton 등은 이들 병변들의 대다수에 적용되는 기본적인 해부학적 원칙에 대해 언급했다. 모동맥으로부터 동맥의 분지부에서 발생한다고 했으며 동맥류의 천장이나 바닥은 모동맥의 동맥류 전분절에서 최대 혈역학적 압박이 있는 방향으로 돌출한다.¹⁷⁾ 
   동맥류의 분지부가 없는 부위에서 발생한 뇌동맥류는 대부분 내경동맥에서 주로 기술되어있다.¹⁸⁾ 내경동맥의 상돌기상 분절이 가장 흔하게 발생되는 위치이다. 이곳에서는 주로 혈액수포 모양 뇌동맥류가 호발되는 곳이다.¹⁶⁾ 상돌기상 내경동맥의 분지가 없는 부위에서 발생하는 동맥류의 두개강 내 동맥류에 대한 빈도는 0.9~1.7%로 보고되고 있고, 내경동맥 동맥류에 대한 빈도는 0.9~6.5%로 드물게 보고 되고 있다. 주머니 동맥류 또한 내경동맥의 상돌기 분절의 등쪽 부위에서 발생할 수 있다는 보고 또한 있다.¹⁷⁾ 저자들이 보고한 경우에 따르면 전체 두개강내 동맥류에 대한 분지가 없는 부위에서 발생하는 내경동맥의 동맥류는 5.5%였으며 내경동맥 동맥류에 대한 빈도는 17.4%로 다른 보고들에 비해 높게 나왔으나 Kyoshima 등은 전체 내경동맥 동맥류중 분지부위와 관계없는 동맥류에 대해 전체 156명 중 43명으로 28%의 빈도까지 보고한 바가 있다.⁹⁾ 
   방 추성, 박리성, 감염성 또는 외상성과 같은 여러 형태의 동맥류들은 일반적으로 선천적 또는 후천적 이상을 포함한 다양한 원인적 인자들의 명백한 증거를 나타내지만 동맥의 분지부와 분지부가 아닌 곳에서 발생하는 주머니모양 동맥류의 병인은 여러 원인이 있다고 한다. 동맥벽에 선행하는 선천적 혈관 중간막의 결손과 혈관벽의 후천적 퇴행성 변화 그리고 국소적 혈역학이 잠재적 인자들로서 Jellinger등에 의해 제안된 바 있고 Stehbens 은 병리학적으로 동맥의 분지부와 관계없는 주머니모양 동맥류들이 병리학적으로 동맥경화에 의해 발생될 수 있다고 보고하였다.³⁾ Ohara 등도 또한 내경동맥의 이런 변화를 경화성(sclerotic)이라고 해석하였다.^{1)5)6)7)8)9)10)} 고혈압은 주머니 모양 동맥류의 형성과 성장을 촉진할 수 있으며 높은 엇갈림 힘(shear stress)은 주머니모양이나 방추상 동맥류형성을 시작하게 하는 혈관 내막 층의 퇴행성 변화를 유발할 수 있다고 하였다.¹⁸⁾ 혈액수포 모양의 동맥류의 조직학적 특징은 혈괴(clot)와 섬유성 조직으로 덮여있는 국소적 혈관벽의 결 손이다.⁵⁾ 국소적 혈관 벽 장애는 동맥경화로부터 기인하며 속 탄력막(internal elastic lamina)으로 궤양(ulceration)과 관통(penetration)에 의해 유발되는 내경동맥 벽의 열상의 결과일 수 있다.⁴⁾ 저자들이 경험한 분지가 없는 부위에서 발생하는 내경동맥 동맥류들은 19명중 16명에서 동맥경화증이 보고되었고 파열성의 경우 모든 경우에서 발견되었으며 이들은 동맥류의 기시 부위에 존재하고 있는 것으로 보아 분지부위가 없는 곳에서 발생하는 동맥류의 병인에 아주 중요한 역할을 하는 것으로 여겨진다. 
   마찬가지로 갑자기 변하는 동맥벽의 굽이근처에서 경사각(oblique angle)에 있는 혈관 벽을 혈류가 때리면서 혈관벽을 따라 진행하면 혈관내피에 높은 강도의 엇갈림 힘이 작용하게 된다. Sano는 몇몇 경우에 내경동맥의 갑작스런 굽이에 동맥류가 발생하는 것에 혈역학적 인자들의 중요성에 대해 강조하였다.¹⁸⁾ 저자들이 경험한 경우에 의하면 등쪽 동맥류와 배쪽 동맥류의 빈도가 가장 많았는데 등쪽 동맥류는 안동맥 분절에 배쪽 동맥류는 교통동맥 분절부위에 더 많은 빈도를 차지 함으로써 가장 갑자기 변하는 굽이부분에서 동맥류가 많이 발생하여 이런 혈역학적 스트레스가 이들 동맥류의 발생에 또 하나의 중요한 인자라고 할 수 있겠다.⁸⁾ 이런 기계적인 스트레스가 퇴행적인 동맥경화성 조직과 합쳐진다면 전형적인 혈역학적 인자들과 동맥의 분지부와 관련된 혈관 중간막의 결손이 없다고 할지라도 동맥류를 형성하기에 충분하다고 할 수 있겠다.¹⁹⁾²⁰⁾ 

수술 중 파열 
   등 내쪽 벽 위에 원위부에서 기시하는 내경동맥 동맥류는 수술 중 파열의 위험이 아주 높다. 저자들의 경우에도 등쪽 내경동맥에서 기시하는 동맥류 두 예가 수술 중 파열이 있었으며 가쪽 동맥류 한 예의 경우에 수술 중 파열이 있었다. 실비우스 틈새의 박리와 동맥류 목의 노출은 최소한으로 전두엽의 견인을 적게 하면서 이루어져야 하는데 특히 등쪽에 있으면서 위쪽으로 돌출된 동맥류의 경우에는 뇌 실질에 붙어있거나 파묻혀 있기 때문에 주의해야 한다.¹⁹⁾ 저자들의 예에서는 등쪽 동맥류의 경우 아주 작은 견인이었는데도 동맥류 벽의 작은 혈액수포 모양 동맥류 파열이 발생하였다. 다른 한 명은 교통 동맥 분절의 혈액수포 모양 동맥류였으며 내경동맥의 가쪽 벽에서 기원한 동맥류였다. 이들 예 모두 혈액수포 모양의 동맥류로서 실비우스 틈새를 박리 시 동맥류의 천장이 노출될 때 전두엽이나 측두엽을 최소한의 견인을 행하였음에도 불구하고 출혈이 있었던 경우다 
   이러한 수술 중의 출혈은 주머니 모양보다 혈액수포 모양의 동맥류에 많은데, 이들은 바깥막(adventitia)이나 혈괴(blood clot)로만 덮여 있기 때문에 동맥류 벽이 매우 약하여 동맥류 결찰 준비 중에 동맥류 천장으로부터 혈괴를 제거하는 것은 큰 동맥류 벽의 결손을 유발하기 쉽다. 또한 주위 조직과의 유착 또한 수술 중 출혈의 위험성을 증가시키며 저자들의 경우에도 세 증례 모두 주위조직과의 유착을 보였었다. 그러므로 결찰하기 전에 실비우스 틈새를 넓게 열어서 유착으로 인한 동맥류의 노출을 최소한의 견인으로 시행할 수 있으며²⁰⁾, 동맥류와 혈괴를 조직으로부터 분리시키는 것은 연약한 벽이 파열 될 수 있어 특히 혈액수포 모양 동맥류의 박리 시에는 연질막 밑 박리(subpial dissection)를 할 만큼 주의 깊은 박리가 추천된다. 

수술의 방법 
   이전의 보고에 의하면 여러 그룹에서 내경동맥과 평행하게 뇌동맥류 결찰을 시도하거나, 포장을 하거나, 그리고 우회술의 동반여부에 상관없이 뇌동맥류 전후의 내경동맥을 포착(trapping) 하거나, 이들 두 방법을 혼합하는 것 등이 보고되어 왔다.^{8)18)21)22)23)24)25)} 불행하게도 등쪽 및 안쪽 내경동맥 동맥류들은 일반적으로 상대적으로 넓은 목이나 넓은 기저부를 가진 것들이며 이들은 중재적혈관내 수술로는 만족스런 폐쇄를 하기가 쉽지 않은 경우가 많다.²²⁾ 그리고 혈액수포 모양의 동맥류의 벽은 극도로 얇고 연약해서 수술적 치료 시에 동맥류의 목 부분에서 파열될 가능성이 매우 높다.²⁾ 따라서 동맥류의 포착법이나 내경동맥의 근위부 폐쇄가 다른 치료 선택법이 될 수 있다. 우회술이 추가적으로 수행된다고 하더라도 이런 방법들은 허혈성 합병증을 유발할 잠재적 위험을 가지고 있어서,²⁾ 혈액수포 모양의 동맥류의 색전술이 보고되어 왔지만 아직은 기술적 어려움이 있다.¹³⁾²³⁾ Yanaka 등은 평행하게 동맥류를 결찰하고 난 후에 내경동맥의 열상이 있으면 봉합법을 사용하고 Heifetz 두르기 클립(encircling clip)을 사용했다.²⁵⁾ 포장술 자체나 기저귀처럼 유창(fenestrated)클립과 함께 포장술을 사용하는 방법,²³⁾²⁴⁾ 수술 전 풍선 폐쇄를 한 후에 우회술을 하는 방법이 보고되었다.²⁴⁾ 
   저자들의 경우에는 파열성 동맥류의 경우 주머니모양 동맥류는 등쪽 동맥류를 제외하고는 예후가 나빴던 원인이 결찰술 자체보다는 수두증이나 고령, 감염 등 다른 요인에 의한 것이었고 혈액수포 모양 동맥류의 파열의 경우 대부분이 등쪽 및 안쪽에서 유래한 동맥류였으며 수술 전 혈관 조영술시 풍선폐쇄검사를 통한 우회술을 시행한 경우는 이후 내경동맥이 폐쇄가 되었더라도 좋은 예후를 보였고 나머지 한 명은 수술 후 내경동맥이 좁아져 있는 소견이 있었으나 항혈소판제제만 복용하고도 좋은 예후를 보였다. 이렇듯 혈액수포 모양이나 등쪽 또는 안쪽에서 유래하는 동맥류의 경우에는 수술 전에 적극적인 풍선폐쇄검사를 시행 하여 수술 후 올 수 있는 허혈성 뇌경색의 예방을 위해 우회술을 실시하는 것이 좋겠다. 수술 중 파열의 위험이 아주 높은 경우에는 우회술 및 포착법 등을 적극 고려하는 것이 나쁜 예후를 막는 선택법들 중 하나라 할 수 있겠다. 
   또한 저자들의 경우에는 크기가 매우 작은 비파열성 혈액수포 모양 동맥류의 경우 인공 경막을 이용하여 포장 후 결찰술을 이용하였고 현재까지 추적 관찰 중 파열된 경우는 없었다. 이렇게 비파열성 혈액수포 모양 동맥류의 경우 크기가 작은 경우에는 목의 결찰 시 파열의 위험이 높고 encircling clip 또한 직접적인 압박의 가능성이 있어 동맥류를 인공 경막으로 포장한 후 동맥류 크립으로 고정하는 것을 치료방법으로서 적극 고려할 수 있겠다. 

결     론 

   내경동맥의 분지부위가 없는 곳에서 생기는 파열성 동맥류의 경우 혈액수포 모양 인 경우와 등쪽에서 발생하는 주머니 모양 동맥류일 때는 수술 중 파열될 가능성이 높아 결찰이 어려운 경우가 생길 수 있다. 결찰이 된다고 하여도 동맥류와 내경동맥이 동시에 크립되어 이로 인하여 내경동맥이 좁아질 우려가 높아 예후가 좋지 않을 수 있으므로 수술 전 풍선폐쇄검사를 시행하여 우회술 후 결찰술이나 포착술등의 치료적 전략을 한층 다양하게 하는 것이 예후를 향상시키는데 도움이 될 수 있겠다. 또한 비파열성 혈액수포 모양 동맥류의 경우에는 직접 결찰을 시도하지 말고 포장술 후 결찰술이 유용한 방법이 될 수 있겠다. 이 곳에 생기는 주머니 모양의 동맥류는 내경동맥 축의 방향 대로 결찰 하지 않고 수직 또는 경사 방향으로 결찰 하여도 수술 중 파열되는 경우는 없었다. 

REFERENCES

1. Abe M, Tabuchi K, Yokoyama H, Uchino As. Blood blisterlike aneurysms of the internal carotid artery. J Neurosurg 89:419-24, 1998 

2. Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JTs. Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery 38:425-32; discussion 432-23, 1996 

3. Cantore GP, Santoro As. Treatment of aneurysms unsuitable for clipping or endovascular therapy. J Neurosurg Sci 42:71-5, 1998 

4. Endo S, Takaba M, Ogiichi T, Kurimoto M, Nishijima M, Takaku As. Pathological study of intracranial artery dissection with subarachnoid hemorrhage. Surg Cereb Stroke 25:169-76, 1997 

5. Ezaki Y, Takahata H, Kamada K, Baba S, Kaminogo Ms. Aneurysmal embolization of a blisterlike aneurysm of the internal carotid artery: a case report and review of the literature. Surgical Neurology 65:628-30, 2006 

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