서     론

   뇌혈관 연축은 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 후 중요한 합병증의 하나로서, 이러한 뇌혈관 연축으로 인한 지연적 뇌허혈증(Delayed ischemic neurologic deficit, DIND)은 뇌동맥류 파열로 인한 사망 및 이환의 중요한 원인이다.⁷⁾²⁰⁾ 지금까지 DIND는 지주막하 출혈 환자의 약 20~40%에서 보이며 이환률과 사망률은 각각 34%, 30%정도로 보고되고 있다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 
   일반적으로 뇌혈관 연축의 확진 검사로 고식적 뇌혈관 조영술(conventional cerebral angiogram)이 시행될 수 있으나 약 5%의 합병증 및 0.5~1%의 영구적인 뇌경색을 일으킬 수 있는 침습적인 방법이 문제가 될 수 있다.⁵⁾ 
   이와는 다르게 경두개 뇌혈류 초음파(Transcranial doppler sonography, TCD)와 3차원 전산화 단층촬영 혈관조영술(Three dimensional computerized tomography angiography, 3D-CTA)은 비 침습적인 방법으로 환자 상태에 따라 접근성을 가지고 신속히 시행할 수 있으며 혈관 연축에 대한 정보를 제공함에 있어 뇌혈관 조영술 만큼의 정보를 제공할 수 있지만,²¹⁾ 각각 의 단점²⁾으로 인해 혈관 연축의 진단 척도를 정확히 정하기 어려운 것이 사실이다. 
   본 연구의 목적은 TCD와 3D-CTA가 DIND의 치료로 혈관 성형술(angioplasty)를 시행하는 환자에 있어서 선별 검사(screening test) 및 혈관 성형술 시행 여부에 대한 지표로 활용될 수 있는지에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법 

1. 연구 대상 
   2005년 1월부터 2007년 12월까지 3년간 본원에서 뇌동맥류 파열에 의한 뇌 지주막하 출혈로 내원한 환자로 뇌동맥류 치료(동맥류 경부 결찰술 혹은 혈관내 수술)를 시행하였던 총 180명 중 혈관 연축과 함께 임상적인 변화를 보여 DIND가 진단된 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 그 중 수술 전, 후 경과 관찰 기간에 TCD와 3D-CTA를 모두 시행한 20명(11%)의 환자에서 의무기록과 방사선 영상 등을 분석하였다. 

2. 방  법 
   TCD와 3D-CTA를 모두 시행한 환자에서 수술 전 뇌전산화 단층 촬영에서 관찰된 뇌 지주막하 출혈의 정도는 Fisher 등급에 따라 분류하였고, 신경학적 상태는 Hunt-Hess 등급에 따라 분류하였다. 모든 환자는 수술 후 심폐 기능을 고려한 혈압 및 혈류량을 유지하였고 정맥주사를 통하여 nimodipine을 투여하였다. DIND의 발생 시는 적극적인 고혈압, 과혈량, 혈액희석(3 H-therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution) 등의 치료를 시행하였으며 치료 반응에 따라 TCD와 3D-CTA를 고려하여 nimodipine을 이용한 혈관 성형술을 시행하고 치료에 대한 결과를 분석하였다. 

1) 지연적 뇌허혈증(DIND)의 진단 기준 
   지주막하 출혈 후 혈관 연축에 의해 발생한 DIND는 지주막하 출혈 후에 재출혈, 혈청 전해질의 변동이나 수두증 없이 임상적인 관점에서 점진적으로 진행하는 신경학적 장애 증상으로 정의 하였다. DIND의 진단 시점은 다음과 같은 3가지 기준을 모두 만족하는 경우로 제한하였다. 

   ① 뇌 지주막하 출혈 후 3일부터 21일중에 갑작스런 의식의 변화를 보이기 시작할 경우 
   ② 뇌 컴퓨터 단층 촬영과 함께 적절한 조사 후 신경학적 악화의 원인이 뇌 수두증이나 재출혈 등의 원인이 아닌 경우 
   ③ 혈청전해질, 당 변화 및 저산소증, 경련 등의 다른 원인을 동반하지 않은 경우 

2) 경두개 뇌혈류 초음파(TCD)의 측정 및 이용 
   경두개 뇌혈류 초음파(TCD, 2-MHz transducer: EME Pioneer 2002)는 수술 후 1일 1회 이상 혈관 연축이 치료 될 때까지 실시하였다. 동맥혈 산소분압은 95mmHg 이상과 산소포화도는 100%를 유지하였고 동맥혈 이산화탄소 분압은 35~40mmHg를 유지하면서 측두골 접근방식(Transtemporal approach)을 통하여 전방 순환 혈관의 평균 혈류 속도를 측정하였다. 초음파 깊이는 중대뇌동맥 부위(M1)는 50~55mm, 전대뇌동맥 부위(A1)는 64~70mm, 그리고 내경동맥(C1)은 60~64mm 의 깊이에서 측정하였다. TCD에서 120cm/sec 이상의 혈류 속도 증가를 보이거나 내경동맥과 중대뇌동맥의 비율이(Lindegaard ratio) 3이상 및 하루를 기준으로 50cm/sec의 혈류 속도 증가를 보일 경우 TCD상에서 발생하는 혈관 연축 시점으로 지정하였다. 이를 기준으로 DIND가 시작된 시점과 TCD에서 혈관 연축이 시작된 시점을 비교하였고 TCD상에서 혈관 연축과 Lindegaard ratio에 따른 혈관 성형술 시행 유무를 알아보았다. 또한 혈관 성형술 후에 나타난 혈관 확장 결과를 TCD상의 혈류 속도와 비교하였다. 

3) 3D-CTA의 측정 방법과 혈관 연축에 이용 
   DIND 소견이 보인 환자에서 multidetector-row spiral CT(MX8000IDT, Philips CT, USA)를 이용하여 조영제 주입 후 Volume-rendering technique(VRT)을 이용하여 윌리스환(circle of Willis) 부위의 뇌혈관을 3차원 영상으로 얻었다. 혈관 연축이 발생한 위치는 Newell 등⁸⁾의 분류 방식에 따라 기저부형(basal type, BT)과 원위부형(distal type, DT)으로 위치를 나누었다. 기저부형은 혈관 연축의 위치가 양측 내경동맥과 중대뇌동맥의 무릎 부위까지와 전대뇌동맥에서 전교통동맥의 근위부에 위치하는 경우로 하였다. 원위부형은 중대뇌동맥의 무릎 부위 이후와 전대뇌동맥에서 전교통 동맥 이후의 원위부에 위치하는 경우로 하였다. 또한 혈관 연축이 기저 혹은 원위부에만 국한된 경우를 국소형(localized type, LT)이라 하였고, 기저부와 원위부 모두에 초래된 경우를 혼합형(combined type, CT)으로 구분하였다. 혈관 연축의 정도는 Graham 등¹⁾의 방법에 따라 혈관 연축 부위의 직경과 혈관 연축이 없는 동측 인접부, 반대측의 같은 부위의 직경을 비교하여, 혈관 직경이 25%이하로 감소된 예는 경도(mild), 25~50%는 중등도(moderate), 그리고 50%이상의 혈관 직경 감소는 중증(severe)으로 구분하였다. 이를 기준으로 혈관 연축의 위치와 정도를 혈관 성형술 시행 유무에 따라 분석하였다. 

4) Nimodipine을 이용한 혈관 성형술 
   혈관 성형술 시행 대상은 DIND가 발생한 환자 군에서 3H-therapy 의 치료에 반응한지 않는 환자를 대상으로 4F 혹은 5F 카테터를 대퇴동맥을 통해 경추의 내경동맥에 위치 시킨 후 혈관 연축이 있는 혈관에 직접적으로 nimodipine을 투여하는 방법을 사용하였다. 부작용을 최소화하기 위해 전체 용량은 5mg 을 넘어서지 않도록 하였으며 1~3mg의 용량을 생리식염수를 이용하여 25%로 희석하고 0.1mg/min 속도로 천천히 주입하였다. 

3. 통계분석 
   DIND가 발생한 환자에서 혈관 성형술 시행유무에 따른 TCD 및 3D-CTA의 결과 분석을 위해 SPSS(Ver11.5;, Inc., Chicago, IL)를 이용하였고 범주 안에 데이터에 대해 비교분석을 위해 Chi-square test, T-test 및 Pearson's correlation analysis를 이용하였다. 통계적인 유의성은 P. 0.05를 기준으로 하였다. 

결     과 

   총 180명의 뇌 지주막하 출혈 환자 중 DIND 소견을 보인 45명(25%)에서 수술(동맥류 경부 결찰술(n=19), 혹은 혈관내 색전술(n=1)) 전, 후 TCD와 3D-CTA를 모두 시행한 환자는 20명(11%, 남: 10, 여: 10)으로 평균 연령은 45.5세(34~62 세)였으며, 35%에서 고혈압을 보였다. 동맥류의 위치는 전교통 동맥류 8례, 중대뇌동맥류 7례, 후교통동맥류 5례의 분표를 보였고 Hunt-Hess grade는 각각 2등급 7명(35%), 3등급 8명(40%), 4등급 5명(25%) 이었고, Fisher grade는 2등급 1명(5%), 3등급 11명(55%), 4등급 8명(40%)이었다(Table 1). 혈관 성형술을 시행한 군은 13명(65%)으로 고혈압의 유무, 동맥류의 위치와는 연관성을 보이지 않았으나 Hunt-Hess와 Fisher grade에서 등급이 높을수록 혈관 성형술의 빈도가 높게 나타났다(p<0.05)(Table 1). 
   동맥류에 대한 수술 시기는 지주막하 출혈 후 평균 1.55±1.43일(0~6일)에 시행되었고, DIND의 발생 시기는 출혈 후 평균 7.15±3.15(2~15일)일을 보였으나 혈관 성형술을 시행한 군(평균 6.9±3.61일)에서 시행하지 않은 군(평균 7.5±2.23일) 보다 DIND가 빠르게 나타났지만 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 1). 

1. TCD 결과와 혈관 성형술 
   TCD에서 혈관 연축 소견은 90%(n=18)에서 보였으며 지주막하 출혈 후 평균 7.72±3.24일에 나타났고 혈관 성형술을 시행한 군(n=12, 평균 7.5±3.73일)에서 시행하지 않은 군(n=6, 평균 8.17±1.99일) 보다 혈관 연축이 빠르게 나타났지만 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 1). TCD에서 혈관 연축을 보이지 않았던 2명중 1명은 3D-CTA의 소견에 따라 혈관 성형술을 시행하였다. Lindegaard ratio에서 3이상을 보인 경우는 혈관 성형술을 시행한 군(n=13)에서 84.6%(n=11)였고 시행하지 않은 군에서 71.4%(n=5)로 Lindegaard ratio 값이 혈관 성형술 시행의 척도로서 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 2). DIND 진단 당시 중대뇌동맥의 혈류 속도는 혈관 성형술을 시행한 군(n=13)에서 평균 약 40cm/sec 정도 높게 측정되어 통계적으로 두군에 유의한 차이를 보이고 있었다(Table 3). 또한 DIND 진단 후 혈관 성형술을 시행한 군(n=13)에서 시행 전 후에 있어서 TCD상 다른 부위의 혈류 속도와는 달리 중대뇌동맥의 혈류 속도가 유의성 있는 감소 소견이 나타났다(p<0.05)(Table 4). 

2. 3D-CTA 결과와 혈관 성형술 
   3D-CTA 소견에서 혈관 연축의 위치는 전체 환자 20명 중 국소형(local type) 65%(n=13)와 혼합형(combined type, Fig. 1A) 35%(n=7)로 분류되었으며, 국소형65%(n=13)에서 기저형(basal type)은 50%(n=10)를 원위형(distal type)은 15%(n=3)로 나타났다. 혈관 연축에 의한 혈관 직경의 감소 정도에 따른 분류상 경도가 30%(n=6), 중등도 25%(n=5), 중증도가 45%(n=9)로 나뉘었다. 이러한 분류 에서 혈관 성형술을 시행한 군은 위치상 국소형이 46.2%(n=6)(기저형 30.8%(n=4), 원위형 15.4%(n=2명)) 혼합형은 53.8%(n=7)를 보였고, 혈관 직경 감소 정도에서는 경도 7.7%(n=1), 중등도23.1%(n=3), 중증도 69.2%(n=9)를 보였다. 혈관 성형술을 시행하지 않은 군은 위치상 국소형이 100%(n=7)(기저형 85.7%(n=6), 원위형 14.3%) 혼합형이 0%(n=0)를 보였으며, 혈관 직경 감소 정도에서는 경도 71.4%(n=5), 중등도 28.6%(n=2), 중증도 0%(n=0)의 소견을 보였다. 두 군 간에 있어서 혈관 연축의 위치상으로 국소형과 혼합형의 비교시 혼합형에서 혈관 성형술을 시행한 경우와 국소형에서 원위부에서 혈관 성형술을 시행한 경우에 두 군에 유의한 차이를 보이고 있었다(p<0.05). 혈관 직경의 감소에 따른 두 군간의 비교는 중등도에 따른 혈관 성형술 시행 유무에 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Table 5). 

4. TCD와 3D-CTA의 관련성 
   TCD에서 혈관 부위별 혈류 속도와 3D-CTA의 혈관 직경의 감소 정도를 비교 시 혈류 속도의 증가가 비례적으로 혈관 직경의 감소 정도를 반영하지는 않았고(p>0.05), 본 연구에서 기준으로 정한 부위별 TCD 측정 깊이는 대부분 기저부에 국한되어 원위부를 측정할 수 없었다. TCD에서 Lindegaard ratio 3이상을 보인 환자는 혈관 성형술을 시행한 군(n=13) 중에 84.6%(n=11)를 보였으며 이중 69.2%(n=9)에서 3DCTA에서 중증형의 혈관 직경 감소를 보였고 15.4%(n=2)는 중등도의 감소 소견을 보였다. Lindegaard ratio 3미만을 보인 환자에서는 중등도와 경도에서 각각 7.7%(n=1)의 소견을 보였다(p<0.05)(Table 6). 3D-CTA소견에서 중등도(moderate) 이상의 혈관직경 감소를 기준으로 분석한 TCD의 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성예측도(positive predictive value), 음성예측도(negative predictive value)는 각각 92.6%, 83.3%, 72.2%, 50.0%이었다. 또한 3D-CTA에서 혈관 연축의 정도가 중증형에 가까울수록 혈관 성형술을 시행한 후 TCD 부위별 전반적인 혈류 속도 감소의 폭이 증가하였고, 부위별 혈류 속도의 비교에서도 양측 중대뇌동맥의 수치 값이 유의성 있는 변화를 나타내었다. 

5. 예  후 
   환자의 GOS(Glasgow outcome scale)를 보면 Hunt-Hess 등급과 Fisher 등급이 불량한 환자일수록 환자의 예후가 좋지 않게 나타났다. 혈관 성형술을 시행한 군(n=13)은 모두 중증의 환자로 good recovery(GR), moderate disability(MD), severe disability(SD)는 각각 6, 4, 3명 이었고 혈관 성형술을 시행하지 않은 군은 7명 모두가 양호한 예후(good recovery, GR)를 보였다(Table 7). 

고     찰 

   뇌 지주막하 출혈 이후 혈관 연축과 함께 발생한 DIND에 대하여 고혈압, 과혈량, 혈액희석(3H-therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution) 치료와 함께 정맥내 nimodipine 사용 등이 이루어져 왔다. 그리고 내과적 치료에 반응하지 않은 경우 혈관 성형술을 고려하고 있지만 아직도 DIND는 뇌동맥류 파열로 인한 사망과 이환의 중요한 원인이다.⁹⁾ 혈관 연축의 발생 위치와 정도를 가장 정확히 평가하는 방법은 고식적 뇌혈관 조영술(conventional cerebral angiogram) 이지만 뇌혈관 조영술은 침습적인 검사 방법으로 반복적인 시행이 어렵고 시행 과정에 준비와 검사 시간이 많이 걸리는 문제가 있을 수 있다.²¹⁾ 
   문헌에 의하면 혈관 조영술에서 혈관 연축을 보인 경우 약 24%만이 임상적인 혈관 연축 소견을 보인다고 보고되었다.¹⁸⁾ 
1982년 TCD가 도입된 이후 이러한 뇌혈관 조영술에 비해 비침습적이며 혈류의 증가가 임상 증상보다 먼저 나타나는 장점 때문에 뇌허혈의 조기 진단에 보편적으로 사용되고 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 또한 3D-CTA도 비교적 빠른 시간 내에 비침습적 방법으로 두개내 혈관 영상을 얻을 수 있고 비교적 뇌혈관 조영술 만큼이나 뇌혈관의 상태에 대해 선별 검사 및 추적 검사로서도 효과적인 결과를 얻을 수 있다.^3)12)22) 그러나 TCD나 3DCTA의 사용이 모든 임상적인 상황에 대해 뇌혈관 연축의 진단과 모니터링이 가능하다는 것은 논란의 여지가 있다. 예를 들어 TCD를 측정하는 창(window)이 좋지 않아 측정값이 잘못 되는 경우가 있을 수 있으며 뇌 혈류의 충혈(hyperemia) 시에 상승된 평균 혈류 값이 위 양성 소견을 보일 수 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 또한 혈관이 불규칙성을 보이거나 동맥 경화성 변화가 존재시 혹은 혈관 연축이 기저부 보다 원위부에 발생 시에 측정값의 오류를 범할 수 있으며 혈관 연축의 진행이 있고 나서 뇌압의 상승으로 인한 위 음성이 역으로 발생할 수 있다.⁸⁾¹⁷⁾ 문헌에 발표된 중대뇌동맥 근위부 TCD의 혈관 연축은 민감도(sensitivity) 84~85%, 특이도(specificity)는 89~98%로 보고 되고 있으며^4)6)16) 저자들의 경우 혈관 조영술에 대한 TCD의 예측도는 확인 할 수 없었지만 3D-CTA에 대한 예측도는 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성예측도(positive predictive value), 음성예측도(negative predictive value)는 각각 92.6%, 83.3%, 72.2%, 50.0%로 TCD 결과값으로 혈관 연축에 대한 단일 검사로는 오차가 있음을 알 수 있었다. TCD에서 혈류 속도의 증가가 임상증상보다 먼저 나타나서 조기에 DIND를 진단할 수 있고 혈류 속도의 증가치가 높을 경우 DIND의 빈도가 증가하기에 조기진단과 함께 예후판정에 도움이 된다는 보고²⁴⁾와는 다르게 본 연구에서 DIND로 진단된 20명의 환자에 있어서 TCD의 혈관 연축 소견보다 보다 임상증상 먼저 나타나는 결과를 보였다(Table 1). 또한 20명의 환자 중에서 2명의 환자가 TCD상으로 혈관 연축 소견을 보이고 있지 않았으며 그 중에 1명이 3D-CTA 소견에서 원위형 이었다(Table 2, 5). 이러한 결과값은 DIND가 단순한 방사선학적인 혈관 조영술로 만 진단할 수 없음을 추측 할 수 있다. 
   DIND후 혈관 성형술 시행과 관련하여 시행한 군에서 TCD 상에 혈관 연축의 빈도가 많았으며(Table 2) 중대뇌동맥의 혈류 속도가 시행하지 않은 군에 비해 30~40cm/sec 높게 측정되었고(Table 3) Lindegaard ratio가 3이상이 85%를 보인다는 것으로 혈관 성형술이 필요한 경우를 어느 정도 예측 가능할 수 있었다(Table 2). 또한 혈관 성형술 이후 TCD 측 정상 중대뇌동맥부위에서 혈류 속도의 감소의 변화가 다른 측 정부위보다 높게 나타났다. 하지만 실제적인 대뇌 혈관의 직경이 어느 정도 중증도를 보이는지에 대하여 예측할 수는 없었다. 
   Otawara 등²⁾은 3D-CTA의 혈관 연축 소견과 고식적인 혈관 조영술의 소견을 비교한 결과 뇌혈관의 근위부와 원위부에서 약 90%이상 일치 한다고 보고 하였으며, 저자와 같이 Yoon 등²⁴⁾이 발표한 3D-CTA의 혈관 연축 소견과 고식적인 혈관 조영술의 소견의 민감도와 특이도는 97.5%, 98.1%이며 양성예측도 및 음성예측도는 90.7%, 99.5%로 3D-CTA가 어느 정도 혈관 연축을 반영하는지를 예측할 수 있다. 3D-CTA와 관련하여 고려해 볼 수 있는 문제점은 동맥류의 클립(clip)및 코일(coil)에 의해 발생하는 간섭으로 주위의 혈관 영상이 보이지 않을 수 있으며, 집중적인 관리가 필요한 혈관 연축 환자에게 검사실의 이동과 관련하여 적잖은 부담이 될 수 있으며 TCD처럼 반복적으로 시행하기는 어렵다는 문제가 있다. 또한 검사 방법으로서 이용하는 조영제로 인해 예상치 못한 부작용을 초래할 수도 있다.¹⁹⁾ 본 연구상에서는 뇌지주막하 출혈 후 출혈량이 많거나 임상적으로 불량한 등급을 보인 경우에 혈관 연축의 정도가 3D-CTA에서 중등도와 중증도를 보이는 것을 확인하였다. TCD측정에서 보이는 부위별 혈류 속도의 측정 값으로 3D-CTA상에서 보이는 혈관 연축의 변화를 예측할 수는 없었으나 Lindegaard ratio를 고려해볼 경우 3D-CTA에서 중증형의 혈관 직경 감소를 보이는 경우에 80%이상에서 3 이상의 증가소견을 보였다. 또한 혈관 성형술과 관련하여 3D-CTA상으로 기저부와 원위부 모두에 혈관 연축이 발생한 혼합형인 경우와 중등도 이상의 혈관 직경 감소를 보일 경우 내과적으로 고혈압, 과혈량, 혈액희 석(3 H-therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution) 치료가 반응하지 않아 혈관 성형술이 필요하였다. 혈관 성형술로는 풍선을 이용한 근위부 혈관을 확장 시키는 방법(Transluminal balloon angioplasty)과 대뇌 동맥 혈관에 약물을 직접 주입시켜 확장시키는 방법이 있다.⁴⁾ 풍선을 이용하여 혈관을 확장시키는 방법은 원위부 경동맥, 근위부 중대뇌동맥, 근위부 전대뇌동맥 등의 기저부 혈관에 혈관 내 약물을 주입하는 방법보다 영구적으로 효과가 있을 수 있으나 기술적으로 더 많은 숙련이 필요하며 혈관의 파열, 크립(clip)의 이동 및 뇌경색 등의 합병증이 있을 수 있다.⁹⁾ 본 연구에서는 nimodpine을 이용한 혈관 확장술을 사용하였고 임상적 예후가 좋지 않은 환자일수록 혈관 조영 컴퓨터 촬영상에서 중증도가 높았으며, 혈관 확장술을 시행한 경우가 더 많은 소견을 보이고 있었다. 
   지주막하 출혈후 혈관 연축을 예측하는 문헌을 보면 Gonzalez 등¹⁰⁾은 TCD, 뇌혈류측정(75 X133cerebral blood flow), 임상척도 등을 이용하면 혈관연축 척도(vasospasm probability index)를 예측할 수 있다고 보고 하였으며 Ionita 등¹²⁾은 CTA와 TCD의 사용이 혈관 성형술을 결정하는 좋은 진단 도구가 될 수 있다고 보고 하였다.
   본 연구의 제한점은 조사 대상의 한정으로 전체적인 TCD에 대한 민감도, 특이도를 조사하지 않았으며 혈관 확장술을 시행하지 않은 군에서 고식적인 혈관 조영술(conventional cerebral angiogram)을 시행하지 않아 3D-CTA 결과가 혈관 연축을 어느 정도 반영하는지를 조사하지 않고 저자와 같이 Yoon²⁴⁾이 발표한 3D-CTA의 혈관 연축 소견과 고식적인 혈관 조영술의 소견을 기초로 분석하였다는 점이다. 차후 비교 대상군의 TCD, 3D-CTA, 고식적 혈관 조영술에 대한 종합적인 비교분석이 이루어져야 할 것으로 사료된다. 

결     론 

   연구를 토대로 다음과 같은 결론을 추론하였다. 
   1) TCD에서 혈관 연축 소견이 보이면서 3D-CTA상 혈관 연축의 위치가 혼합형 혹은 혈관직경의 감소가 중증형인 경우에 혈관 성형술이 필요로 하였다. 
   2) TCD에서 혈관 연축과 함께 Lindegaard ratio가 3이상이며 3D-CTA에서 혈관 직경 감소가 중등도 이상일 경우 혈관 성형술이 필요로 하였다. 
   뇌지주막하 출혈 이후 혈관 연축에 의한 DIND소견으로 내과적 치료와 함께 혈관성형술이 필요할 때 TCD와 3D-CTA를 동시에 이용하는 것이 각각의 결점을 보완하는 유용한 진단 방법이라고 사료된다. 

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