Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2009;11(1):19-24.
Published online March 1, 2009.
Causes of Neurologic Deterioration before Management in the Patients with a Ruptured Aneurysm.
Lee, Young Suk , Park, Yong Sook , Kwon, Jeong Taik , Suk, Jong Sik
Department of Neurosurgery, Chung-Ang University Hospital College of Medicine, Seoul, Korea. sukjs@hananet.net
Abstract
OBJECTIVE
Although there are many reports describing the risk of rebleeding in hospitalized patients with subarachnoid hemorrhage (SAH), it is common for these patients to deteriorate during transportation or while waiting for surgery. The aim of this study was to estimate the possible causes of neurological deterioration in patients with a ruptured aneurysm prior to hospitalization and management and the effect on patient prognosis. METHODS : Two hundred and thirty patients with aneurysmal SAH that arrived to the hospital within 24 hours after the initial bleeding were recruited. The course of neurological deterioration, age, gender, Hunt and Hess grade, Fisher grade, the arterial blood pressure, the clinical findings when neurological deterioration occurred, aneurysm location and size, treatment and the outcome were analyzed. RESULTS: Among the 230 patients, 32 (13.9%) patients had neurological aggravation prior to management. Fifteen (46.8%) patients had definite rebleeding, 5 (15.6%) acute hydrocephalus and 2 (6.3%) intracerebral hematomas. Two (6.3%) patients had a cardiac arrest, and another 8 (25%) patients likely had rebleeding. Such deterioration occurred in 15 (46.8%) patients within 3 hours after the initial event and in 21 (84%) patients within 6 hours. The patients experiencing neurological deterioration had a more severe Hunt and Hess grade, higher rates of intracerebral hematoma and intraventricular hematoma, reduced operability, and a poorer prognosis. CONCLUSION: The findings showed that neurological deterioration occurred much earlier than expected. Thus, more rapid and careful preoperative management and earlier neurosurgical intervention might prevent neurological deterioration and improve patient outcome.
Key Words: Neurological deterioration, Subarachnoid hemorrhage, Rebleeding
 

서 론

자발성 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 환자에서 수술 및 내과적 치료 전에 발생하는 신경학적 악화의 원인은 다

양하다. 그 원인으로는 재출혈(rebleeding), 급성 수두증 (acute hydrocephalus), 뇌내출혈(intracerebral hematoma), 뇌실내출혈(intraventricular hematoma) 및 경련 등이 있다.4) 그 중에서 가장 흔한 원인은 재출혈이며 높은 사망률과 이환율을 보인다. 뇌동맥류 파열 환자에서 2주 이내 재출혈은 9~23%4)10)14)17)18)20)로 재출혈에 의한 사망률은 50~80%2)4)5)8)12)18)로 다양하게 보고되고 있다. 최근 연구에 따르면 뇌동맥류 파열 이후 24시간 이전에 재출혈이 발생하는 경우가 273명의 환자 중 39명으로 13.6%이었으며, 특히 2시간 이내에 77%의 환자에서 재출혈이 발생하였다고 보고하였고, 뇌동맥류 파열 후 수시간 내의 재출혈과 신경학적 악화(neurologic deterioration)의 예방 및 치료의 중요성에 대하여 보고하였다.15)

파열 동맥류의 치료성적이 좋아지고 있으나, 이들 분석은 수술이 가능했던 환자를 대상으로 하기 때문에 초기에 상태가

좋지 않아서 수술을 시행하지 못하는 일정 비율의 환자는 연구 대상에서 제외되는 경우가 많다.

본 연구에서는 뇌동맥류 파열 환자에서 수술적 치료 전 신경학적 악화가 발생하는 비율, 발생원인과 관련인자를 비교하

여 그 발생 원인 및 예방에 대하여 분석하였다.


대상 및 방법

2005년 1월부터 2007년 11월까지 본원에서 자발성 뇌동맥류 파열로 인하여 뇌지주막하 출혈이 발생한 환자 230명을

대상으로 시행하였다. 이들 환자의 임상기록과 영상을 후향적으로 분석하였다. 신경학적 악화는 갑작스러운 신경학적 결손

및 의식 단계의 저하로 정의하였다. 신경학적 악화는 컴퓨터 단층촬영(Computed tomography)에서 원인을 판별하였다.

나이, 성별, 동맥류의 크기와 위치, Hunt-Hess(H-H) 등급,6) Fisher 등급(Fisher grade),3) 뇌동맥류 파열 이후 신경

학적 악화가 발생하기까지의 시간을 조사하였다. 또한, 이들에 대하여 고혈압, 당뇨병의 병력, 내원 당시 수축기혈압(systolic blood pressure)/이완기혈압(diastolic blood pressure), 뇌실내출혈, 뇌내출혈, 뇌경막하출혈의 동반 여부, 혈액응고검사에서의 프로트롬빈 시간(PT), 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT), 출혈시간(BT), 혈소판 수치와 심장 효소(cardiac enzyme) 검사를 시행하였으며 신경학적 악화와 관련여부에 대하여 조사하였다. 총 230명의 환자 중 32(13.9%)명에서 신경학적 악화가 발생하였다. 신경학적 악화가 발생하였던 군(Neurological deterioration group, ND group)과 발생하지 않았던 군

(No neurological deterioration group, NND)으로 분류하였다. 신경학적 악화가 발생하지 않았던 환자는 198명이었으

며 평균 연령은 55.0±13.0세, 남녀 비율은 74 : 124 였으며 신경학적 악화가 발생하였던 32명의 환자의 평균 연령은

54.0±12.0세, 남녀 비율은 15 : 17로 두 군간의 통계학적인 차이는 없었다(Table 1). 뇌지주막하 출혈 환자들의 치료는 수술이 가능한 경우 수술적 치료(동맥류 결찰술, 코일색전술 또는 뇌실외배액술)를 시행하였다. 동맥류가 발견되지 않았거나 수술적 치료를 시행하기에 전신상태가 나쁜 환자의 경우에는 수술적 치료를 시행하지 못하고 약물치료를 시행하였다.

통계분석은 SPSS 12.0을 이용하여 성별, 고혈압, 당뇨, H-H 등급, Fisher 등급, 뇌내출혈, 뇌실내출혈, 뇌경막하출

혈 및 사망률은 Chi-square test을 이용하였고, 나이, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 프로트롬빈 시간, 활성화 부분 트롬보

플라스틴 시간, 출혈시간, 혈소판, 심장 효소의 연속변수는 T-Test를 이용하였다. 모든 분야에서 p value가 0.05 미만

일 경우 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.


결 과

뇌동맥류 파열 230명의 환자 중 32명(13.9%)의 환자에서 신경학적 악화가 발생하였다. 신경학적 악화가 발생한 군과

신경학적 악화가 발생하지 않았던 군별로 H-H 등급을 살펴보면 신경학적 악화를 보였던 환자들에서 악화되기 전에 검사

한 컴퓨터단층촬영에서 H-H 등급이 1~3점이었던 경우와 비교하여 4~5점이었던 경우는 32명 중 26명으로 신경학적 악

화를 보이지 않았던 군이 198명 중 58명이었던 것에 비해 통계학적으로 유의하게 초기 H-H 등급이 좋지 않았다 (p��

0.05). 즉, H-H 등급이 4~5점인 혼미(stupor)이상의 상태인 경우 신경학적 악화가 더 많은 경우에서 발생함을 알 수 있

다(Table 1). Fisher 등급이 1~3등급인 경우에 비해 4등급인 경우에 32명 중 24명(75.0%)에서 신경학적 악화가 발생하여

통계적으로 유의한 결과를 보였다(p�.05)(Table 1). 신경학적 악화를 보였던 군 32명 중 신경학적 악화가 발생한 원인 별로 살펴보면 재출혈에 의한 경우가 15명으로 46.8%를 차지하였으며, 뇌실내출혈을 동반한 급성 수두증(5명), 뇌내출혈(2명), 뇌경색(2명) 순이었으며 나머지 8명은 재출혈이 의심되는 상태였으나 증명할 수 없는 환자였다.

신경학적 악화 발생을 시간 별로 살펴보았다. 뇌지주막하 출혈 발생 이후 신경학적 악화까지 걸린 시간을 살펴보면 2시

간 이내 10명(31%), 2시간에서 4시간 사이가 10명(31%)으로 전체의 50%이상이 4시간 이내 신경학적 악화가 발생하였다.

신경학적 악화의 흔한 원인인 재출혈과 뇌실내출혈을 동반한 급성수두증의 발생 시간대별로 살펴보았다.

재출혈의 경우 2시간 이내가 7명 (47%), 2시간에서 4시간 사이가 4명(27%)으로 전체 15명 중 11명(73%)이 4시간 이내

발생하였으며 뇌실내출혈을 동반한 급성 수두증의 경우 2시간 이내가 3명(60%), 2시간에서 4시간 사이가 1명(20%)으로

전체 5명 중 4명(80%)이 4시간 이내 발생하였다(Table 2 and Fig. 1). 신경학적 악화와 관련 인자에 대하여 조사하였

다. 조사한 두 군의 관련인자에서 뇌내출혈 및 뇌실내출혈이 동반되었을 경우 통계적으로 유의하게 신경학적 악화가 많이

발생하였으나 다른 원인의 경우 차이가 없었다(Table 3). 두 군간의 동맥류의 분포 및 동맥류의 크기를 비교하였다

(Table 4). 두 군간의 동맥류의 위치는 통계적으로 의미는 없었으나 신경학적 악화를 보였던 환자에서 전교통동맥류, 중대

뇌동맥류 및 후교통동맥류 순으로 분포하였다. 동맥류의 크기에서도 두 군간의 차이는 없었다. 두 군의 수술적 치료여부는 신경학적 악화가 발생하지 않았던 198명의 환자 중 167명 (84%)에서 수술적 치료를 시행 하였으며 나머지 31명 (16%)의 환자에서는 동맥류가 발견되지 않았거나 가족의 수술 거절로 약물치료를 시행한 반면에, 신경학적 악화를 보였던 32명의 환자 중 15명 (47%)의 환자에서 수술적 치료를 시행하였다. 나머지 17명의 환자에서는 신경학적 악화로 인해 수술적 치료가 힘든 상태였다(Table 5). 두 군의 Glasgow outcome Scale(GOS) 및 사망률(mortality)을 조사하였다. 신경학적 악화를 보였던 환자 군에서 나쁜 결과를 보였으며 사망률은 신경학적 악화가 없었던군에서 45명(22.7%)였지만 신경학적 악화를 보였던 환자에

서 23명 (71.8%)로 통계학적으로 유의하게 높은 사망률을 보였다(P�.05)(Table 6).


고 찰

뇌동맥류 파열 후 신경학적 악화의 대표적인 원인인 재출혈의 발생률은 4.3~13.6%로 다양하게 보고되고 있으며 재출혈

의 발생률이 최고점에 이르는 시기는 2시간,4) 3시간1) 또는 6시간7)내로 보고되었다. 본 연구에서는 230명의 환자 중 32명

의 환자에서 신경학적 악화가 보였으며 이 중 재출혈은 컴퓨터단층촬영에 의해, 사전에 검사한 컴퓨터단층촬영에 의해 확

인된 경우 15명과 재출혈로 추측할 수 있는 경우 8명을 포함하면 32명 중 23명이며 총 뇌동맥류 파열환자에서 약 10.0%

로 이전의 보고와 비슷한 결과를 보였다. 그러나, 신경학적 악화를 정확히 평가할 수 없는 환자를 미리 제외시켰기 때문에,

아마도 좀 더 많은 환자에서 신경학적 악화 및 재출혈이 발생하였을 것이다.15) 뇌동맥류 파열 후 응급실 도착까지의 시간이

짧은 경우, 내원 후 재출혈 발생이 높은 것으로 알려져 있다.4) 즉, 뇌동맥류 파열 후 응급실 도착까지의 시간이 짧은 환자의

경우 재출혈의 발생이 최고점인 6시간 이내 응급실로 도착하였기 때문에 좀 더 재출혈이 많은 것으로 조사되었을 것이다.

본 연구에서도 4시간 이내 신경학적 악화를 보였던 환자가 32명 중 18명 (56%)에서 발생하여 이전 연구와 비슷한 결과

를 보였다. 또한, 응급실 내원 전에 재출혈이 발생한 환자의 경우 응급실 내원 후에도 또 다시 재출혈의 가능성이 높다고

한다.5) 뇌지주막하 출혈의 양과 재출혈의 관계 사이에는 Fisher 등급을 기준으로 분석하였으나 통계학적 유의성은 없

었으며 타 연구에서도 같은 결과를 보였다.4) 컴퓨터단층촬영에서 뇌내출혈, 뇌실내출혈 및 뇌경막하출혈이 발생한 경우

재출혈이 더 잘 발생한다는 보고가 있다.15)16)21) 본 연구에서도 Fisher 등급이 4인 경우에 신경학적 악화가 더 많이 발생하였는데 재출혈의 경우는 뇌동맥류 파열 후 뇌동맥류에 유착된 뇌 및 지주막에 의해 출혈이 멈춰진 상태이나 뇌내출혈 및 뇌실내출혈이 동반될 경우 동맥류의 출혈을 멈추게 한 압력이 혈종에 의해 가해지므로 재출혈이 더 잘 발생할 가능성이 있다.15) 또한, 뇌실내출혈에 의한 수두증 및 뇌내출혈, 뇌경막하출혈에 의한 부피효과에 의해 신경학적 악화도 가능하다.4)15)

뇌동맥류 파열 환자의 이송도중에 재출혈 및 신경학적 악화가 19.9%에서 발생한다고 보고된바 있다.19) 본 연구의 뇌동맥

류 환자 중 이송도중 신경학적 악화를 보였던 환자는 1명으로 낮은 분포를 보이나 이송도중 발생 유무를 판단하기 힘들므로

더 높은 발생률을 보일 것으로 예상된다. 뇌동맥류 크기가 10mm 이상의 경우 10mm 이하의 경우에 비해 재출혈이 더 잘 발생한다.13) 본 연구에서는 신경학적 악화를 보였던 군에서 동맥류의 크기가 좀 더 크게 분포하였으나 통계학적 의미는 없었다.

수축기혈압이 재출혈의 발생에 영향을 주는 인자로 알려져 있다.4)7) 최근에는 수축기혈압이 160mmHg이상일 경우 재출

혈이 더 발생하였다고 보고하였다.15) 수축기혈압이 재출혈에 영향을 주었을 가능성은 있으나 타 연구에서도 내원 후 재출

혈 발생한 환자에서 짧은 기간 동안 높은 수축기혈압(≥200mmHg)을 보였으나 시간 별로 (0~1, 1~2, 2~6, 및 2~6

시간) 비교하였을 경우 통계적 차이가 없었으며4) 본 연구에서는 신경학적 악화를 보였던 군과 보이지 않았던 군 사이의 내

원 당시 수축기혈압의 차이를 볼 수 없었다. 재출혈 당시의 수축기혈압을 측정할 수 없으며 뇌동맥류 파열만으로도 수축기

혈압이 높아지므로 두 군간의 차이가 없었던 걸로 사료된다. 혈액학적 인자는 다른 연구에서도 재출혈에 기여하였다고 생

각할 수 있는 통계적 유의성을 보고한 예는 없다.9)15) 응급으로 조영제를 사용한 컴퓨터단층촬영의 시행이 재출혈에 영향을 준다고 한다.11) 하지만, 조영제 사용 컴퓨터단층 촬영이 단독으로 재출혈에 영향을 주는 인자인지는 아직 근거가 미약하며 다른 위험인자와 발생시간을 제외한 연구가 필요하다.4) 본 연구에서도 1명의 환자에서 컴퓨터 단층촬영 중 신경학적 악화를 보였다. 초기 4시간 이내 신경학적 악화의 55%는 재출혈 때문에 발생하였으며 신경학적 악화의 71.8%가 재출혈에 의해 발생하였다. 대상 환자수가 적어시간 별 분포에 대한 유의성을 타진하기는 어려우나 초기 악화는 재출혈이 가장 많은 원인을 차지함을 시사한다. 이러한 악화를 줄이기 위하여는 가능한 조기에 수술과 코일 색전술을 통한 동맥류 폐색을 시도하는 것이 좋을 것 같다. 최근 혈관 내 시술이 일반화됨과 더불어 뇌경색에 대하여 3시간내 혈전용해술을 시행하는 것이 치료 원칙으로 굳어진 바와 같이, 좀더 큰 수의 동맥류 재출혈에 대한 연구를 통하여 동맥류에 대한 시술의 시간(time window)을 재정립하는 것이 필

요할 것 같다.


결 론

뇌동맥류 파열 환자에서 수술적 치료를 시행하기 전에 발생하는 신경학적 악화는 재출혈과 수두증이 가장 많았으며 4시

간 이내 주로 발생하였다. 신경학적 악화에 영향을 주는 인자는 나쁜 H-H 등급, Fisher 등급이었으며 신경학적 악화를

보였던 환자에서 수술 적 치료를 적은 수에서 시행하였으며 나쁜 경과를 보였다. 신경학적 악화의 대부분이 재출혈에 의

해 발생하므로 증상 발생 후 4시간 이내 수술이나 코일 색전술로 치료 하여 재출혈을 방지한다면 뇌동맥류의 치료 결과

향상에 기여할 수 있을 것이다.


중심 단어 : 신경학적 악화∙�지주막하출혈∙�재출혈.


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