Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2009;11(1):31-36.
Published online March 1, 2009.
Surgical Outcome of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage of Elderly Patients.
Choen, Se Hoon , Lim, Dong Jun , Ha, Sung Kon , Kwon, Taek Hyun , Park, Jung Yul , Chung, Yong Gu
Department of Neurosurgery, Korea University, School of Medicine, Seoul, Korea. nsdjlim@gmail.com
Abstract
OBJECTIVE
The number of elderly patients with cerebral aneurysm has markedly increased. We investigated the clinical characteristics and the surgical outcomes of cerebral aneurysms among elderly patients more than 65 years of age compared to a control group including patients less than 65. MATERIALS AND METHODS: From March 2001 to May 2007, 590 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) were treated; among them, 88 patients (14.9%) more than 65 were candidates for this study. The variables included in the analysis were: age, gender, size and site of the aneurysm, the Hunt-Hess grade, size of the hematoma on the CT scan, and comorbidities. RESULTS: The mean age was 69 (range 65-84 years), 72 patients (81%) were female, 72 of the patients had a Hunt-Hess grade of I-III, 37 patients (42%) had anterior communicating artery bleeds, and 13 patients (16.7%) had multiple aneurysms. The treatments consisted of neck clipping for 77 aneurysms and endovascular therapy for 11 aneurysms. Fifty eight patients (65.9%) had a favorable outcome and the overall mortality was 11.4%. The main causes of unfavorable outcomes among the elderly patients included a poor Hunt-Hess grade on admission and a concurrent intracerebral hematoma. CONCLUSIONS: The results of this study showed that advanced age was not a contra-indication to aneurysm surgery and early craniotomy can lead to a better outcome in elderly patients.
Key Words: Cerebral aneurysm, Subarachnoid hemorrhage, Surgical clipping, Endovascular treatment, Elderly patient
 

서 론

의료기술의 발전으로 인해 최근 세계적으로 노인인구는 증가하는 추세에 있다. 노인인구의 증가에 따라 뇌동맥류 파열

로 인한 지주막하출혈을 일으키는 노인환자도 증가하는 추세이며 지주막하출혈 환자 3257명 중 65세를 기준으로 비율을

비교한 논문에서는 65세 이상 환자가 1441명으로 전체 대상중 44.2%를 차지하여 이를 증명하였다.10)

현재까지 노인환자에서 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈의 이상적인 치료 방법에 대해서는 논쟁의 여지가 있다. 일

부 저자들은 지주막하출혈 환자에서 고령은 좋지 않은 예후인자로 주장하고 있고9)11) 노인 환자에서 지주막하출혈 발생

시 좋지 않은 예후를 초래하는 경우는 입원 당시 환자의 의식상태가 불량한 경우17) 또는 소극적 치료 방침 및 동반질환의

높은 유병율에 의한 것이라는 보고도 있다.7) 하지만 일부 저자들은 고령의 뇌지주막하출혈 환자도 적극적인 치료로 좋은

결과는 얻을 수 있다고 주장하였다.6)14)26)

저자들은 뇌동맥류 파열로 인한 고령의 지주막하출혈 환자에서 치료방침을 결정하는데 도움을 얻고자 65세 이상의 환

자를 대상으로 임상양상 및 수술결과 등을 후향적 연구를 통해 분석하였다.


대상 및 방법

2001년 3월부터 2007년 5월까지 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈을 진단받고 동맥류 결찰술 또는 관혈적 폐색술을

시행한 590명 환자 중 65세 이상의 88명(14.9%) 환자를 대상으로 하였다.

환자의 임상적 특징을 연령, 성별, 동맥류의 위치 및 크기, 내원 당시 신경학적 소견, 전산화 단층촬영에서 출혈량의 정

도, 동반된 질환 등에 따라 분석하였다. 연령에 따른 임상적 특징은 65세에서 69세, 70세에서 74세, 75세 이상으로 세분

하였다. 내원 당시 신경학적 상태는 Hunt-Hess 등급을 사용하였으며 전산화 단층촬영에서 뇌출혈의 정도는 Fisher의 분

류에 따랐다. 치료결과는 지주막하출혈 발생 시점으로부터 3개월 뒤에 Glasgow outcome scale(GOS)을 기준으로 평가

하였으며, GOS 4, 5는 양호한 예후로 1, 2, 3은 불량한 예후로 분류하였다. 통계분석은 chi-square를 이용하여 통계학

적 유의성을 검증하였고 유의 수준은 0.05로 하였다.


결 과

연령 및 성별

연령 분포는 65세에서 84세로 평균연령은 69.3세였으며 65세에서 69세는 53명, 70세에서 74세는 26명 75세 이상은

9명이었다. 성별 분포는 남자가 16명 여자가 72명이었으며 남녀비는 1 : 4.5로 여성에서 높은 발병빈도를 보였다.

수술 후 연령에 따른 예후 평가를 시행했을 시 양호한 회복을 보인 경우는 65세에서 69세는 37예(69.8%), 70세에서 74

세는 18예(69.2%), 75세 이상에서 3예(33.3%)로, 전체적으로는 58예(65.9%)에서 양호한 회복을 보였다(Fig. 1).

동맥류 위치 및 크기

뇌혈관조영술에서 발견된 뇌동맥류의 위치는 전교통동맥 37예(42.0%), 내경동맥 30예(34.0%), 중뇌동맥 16예

(18.1%), 후순환부 5예(5.8%) 등의 순이었으며, 이 중 13예(14.8%)에서는 다발성으로 동맥류가 발견되었다. 각각의 경

우 전교동맥 37예 중 28예(75.6%), 내경동맥 30예 중 18예(60.0%), 중뇌동맥 16예 중 7예(43.7%), 후순환부 5예 중 5

예(100%)에서 양호한 회복을 보였다(Fig. 2). 뇌동맥류의 크기는 1cm을 기준으로 소형 및 대형으로 분류하였다.

이는 각각 66예(75.0%) 및 22예(25.0%)였으며, 47예(71.2%) 및 11예(50.0%)에서 양호한 회복을 보였고 소형 및

대형 두 군 간의 통계학적 차이는 없었다(P=0.124)(Table 1).

내원 당시 신경학적 상태

내원 당시 의식수준은 Hunt-Hess의 분류를 기준으로 하였으며 수술을 시행한 88명 중 I-II등급이 33예(37.5%), III

등급이 43예(48.8%), IV-V등급이 12예(13.6%)로 III 등급에서 높은 비율을 보였으며 I-III등급까지는 76예로 86.4%의

비율을 보였다. 내원 당시 H-H 등급에 따른 예후는 I-II등급에서 28예(84.8%), III등급에서 28예(65.1%), IV-V등급에서 2예

(20.0%)로 양호한 회복을 보였으며 I등급에서 III등급까지는 66예 중 56예(72.7%)가 양호한 회복을 보였다(Fig. 3).

전산화 단층촬영에서 출혈량의 정도 내원 당시 최초로 시행한 전산화 단층촬영 소견을 Fisher의 분류에 따라 분류하였다. I등급에서 IV등급까지 분류했을 시 I등급 3예(3.4%), II등급 11예(12.5%), III 54예(61.3%), IV등급 20예(22.7%)로 나타났으며(Table 6) IV등급 중 뇌실질내 출혈 또는 뇌실내 출혈이 동반된 경우가 11예(12.5%)였다.

내원 당시 Fisher의 분류에 따라 수술 후 예후를 비교했을 시 I등급 3예(100%), II등급 10예(90.9%), III등급 38예

(70.3%), IV등급 7예(35.0%)로 양호한 예후를 보였으며 I등급에서 III등급까지는 총 68예 중 51예(75.0%)가 양호한 회복

을 보였다(Fig. 4).

동반 질환

고령 환자 중 고혈압 또는 당뇨가 있었던 환자를 분류했을 시 질환이 없는 경우는 44예, 고혈압 또는 당뇨가 있는 경우

는 각각 40예, 12예이었으며 이 중 고혈압, 당뇨가 모두 있는 경우는 8예였다. 이들을 수술 후 예후에 대해 분류했을 시 질

환이 없는 경우 44예 중 31예(70.4%), 고혈압만 있는 경우 32예 중 20(62.5%)예, 당뇨가 있는 경우 4예 중 2예(50%),

고혈압 및 당뇨 모두 있는 경우 8예 중 5예(62.5%)에서 양호한 회복을 보였다(Table 2).

관혈적 폐색술 환자의 예후

총 88명의 노인환자 중 11예(12%)에서는 관혈적 폐색술을 시행하였다. 적응증으로는 동맥류의 해부학적 위치로 인해 수

술적 접근 불가능한 경우, 내원 시 의식상태가 불량한 경우, 동반된 질환이 있는 경우 및 수술적 치료가 실패한 경우였으

며 그 중 해부학적 위치로 인해 수술적 접근 불가능한 경우가 가장 많았다. 그 중 8예(72.7%)에서 양호한 예후를 보였다

(Table 3).

사망 및 장애

수술 후 사망한 경우는 88예 중 10예(11.4%)이었으며 20예(22.7%)에서 중증 장애를 보였다. 그 원인으로는 초기출혈 9

예(30%), 혈관연축 5예(16.6%), 수두증 6예(20%), 호흡기계 합병증 3예(10%) 등이었으며 수술로 인하여사망하거나 장애

가 남은 경우는 각각 4명(4.5%), 3명(3.4%)이었다(Table 4).

14% 이상일 경우 고령사회, 20% 이상일 경우에는 초고령 사회로 정의하고 있다. 2007년 통계에 따르면 우리나라는 전체

인구 중 65세 이상이 9.5%로 고령화 사회에 진입하였으며 2018년에는 14.3%, 2026년에는 20.8%로 각각 고령사회, 초

고령 사회로 진입할 것으로 발표되었다.

최근 신경외과적 미세수술 수기의 발달, 수술기구 및 마취방법의 향상, 중환자실 집중치료법 및 감시 장치 등의 발전으

로 동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈에 대한 수술적 치료 후 치료성적이 크게 개선되었다. 이에 따라 근래에는 고령의 지

주막하출혈 환자라도 내원 당시의 의식 상태가 양호하다면 수술적 치료를 함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있어 적극적인 치

료를 권장하는 추세이다.12)25) Nieuwkamp 등18)은 지주막하출혈로 내원한 75세 이상의 고령 환자에서 내원 시 의식상태가

양호한 경우 수술적 치료 후 양호한 회복을 보였으며 사망률에 있어서 수술을 시행하지 않은 환자들에 비해 각각 14%,

48%로 수술적 치료를 시행한 환자들에서 예후가 좋음을 결론지었다. 또한 Yano 등26)은 Hunt-Hess I-II등급 32명 중 수

술을 시행한 19명과 시행하지 않은 13명의 환자를 비교하였을 때 각각 9명(47.5%), 2명(15.4%)의 양호한 예후의 결과가

있었음을 보고하고 의식 상태가 좋은 환자에서 적극적인 수술적 치료가 필요함을 결론지었다.

저자들은 앞에서 얻은 자료를 다른 보고들과 비교하여 다음과 같은 내용을 분석하였다.

뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈은 연령 증가에 따라 빈도가 증가한다고 알려져 있고3)4)25) 뇌동맥류의 치료 성적을 보

고한 논문에서도 60세 이상의 고령 환자가 증가 추세에 있다고 하였다.10) 또한 남녀 성비는 25세에서 45세까지는 남성의

비율이 높으나 연령이 증가하면서 여성의 비율이 높아진다고하였다.3) 19세에서 94까지의 환자 436명을 대상으로 연구한

결과를 보고한 논문에서는 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈은 전체적으로 여성이 62%로 전체적으로 높은 비율을 보였

고 연간 발생률 또한 여성에서 9.7%로 남성(6.5%)보다 높게 측정되었으며 연령도 발생비율과 연관이 있음을 밝혔다.1)

연구에서도 65세 이상의 환자 중 여자 대 남자의 비는 4.5 : 1로 여자의 빈도가 높았다.

Sahr 등22)에 의하면 뇌동맥류의 발생위치는 전교통동맥, 후교통동맥, 중대뇌동맥, 기저동맥 분지부 순으로 30%, 25%, 13%, 2%의 비율을 보인다고 보고하였다. 또한 뇌동맥류의 크기와 예후의 상관관계에 대해 1cm 이상 및 미만의 동맥류에 대한수술 후 불량한 예후는 각각 63%, 41%로 동맥류의 크기가 클수록 수술 후 예후가 좋지 않음을 보고하였다. 또한 최근 Fisher의 분류에 따른 출혈량과 예후의 상관관계를 분석한 논문에서는 연령보다는 출혈량과 예후의 관계에 있어서 더 근접한 관계가 있음을 주장하였다.13)

본 연구에서는 Fisher의 분류 I등급에서 II등급까지 환자중 양호한 회복이 전체 14예 중 13예로 높은 비율을 보였으며 III등급 환자에서도 전체 54예 중 32예(70.3%)에서 양호한 예후를 가지는 결과를 보여 낮은 등급의 Fisher 분류의 환자에서도 적극적인 치료가 필요함을 시사하였다. 출혈량의 정도에 따른 예후는 통계학적으로 유의하였다.

아직 논쟁의 여지는 있지만 관혈적 폐색술의 발전과 더불어 최근에는 동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자에서 첫번째

치료 방법으로 시행해야 한다는 주장도 있다.2) Mont’ alverne 등19)은 60세 이상의 고령 환자에서 내원 당시 Hunt-Hess 등급이 1등급에서 3등급인 경우 관혈적 폐색술을 시행하여 60.7%에서 양호한 회복을 보였다고 하였다. 또한 80세 이상의 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈 환자 33명 대상으로 관혈적 폐색술 시행 시 60%에서 양호한 예후를 보였으며 내원 당시 의식이 양호한 환자에서는 70%의 양호한 예후를 보였다고 보고하였다.21) 본 연구에서도 관혈적 폐색술을 시행한 11예 중 8예(72.7%)에서 양호한 회복을 보여 전체적으로 총 88예 중 양호한 회복을 보인 58예(65.9%)와 비교하여 유의한 차이는 보이지 않았다.

수술 후 좋지 않은 예후 인자로는 초기출혈로 인한 뇌손상, 재출혈, 지연성 뇌경색, 수술합병증, 뇌수두증, 내과적 합병

증 등이 원인이 된다.24) Le Roux 등12)은 지주막하출혈 후 내원 시 의식상태가 좋지 않은 고령 환자의 빈도가 높으며 고혈

압이나 동맥경화증과 같은 질병이 동반된 경우가 많다는 점과 의사들이 고령의 환자에 대해 적극적 치료를 회피하는 경향이

있어 치료 후 예후가 나쁜 것으로 보고될 것이라고 지적하였다. 이에 고령에서 수술적 결과가 좋지 않다는 점은 연관성이

있으나 내원 당시 임상 등급과 수술 결과의 상관관계를 분석했을 때는 연령 자체보다는 임상 등급이나 방사선학적 소견이

수술 후 예후와 관련 있다는 보고를 한 바 있다. 일부는 내원 당시 신경학적 상태의 불량 정도나 출혈량의 차이에 관계없이

빠른 수술, 관혈적 폐색술 또는 뇌강내출혈 제거를 통해 양호한 예후를 가져올 수 있다고 보고한 바 있다.5) 본 연구에서도

내원 당시 임상 등급이 좋을수록 수술 결과 또한 양호한 결과를 보였다.


결 론

본 연구를 정리하면현재 65세 이상의 인구는 증가 추세에 있으며 고령일수록 뇌지주막하 출혈의 위험은 증가한다. 여러

연구 보고들과 본 연구의 결과를 비교해 볼 때 연령이나 전신질환 및 동맥류의 위치 자체로 의식상태가 양호함에도 불구하

고 적극적 치료가 이루어지지 않는 것은 타당하지 않다고 생각한다. 또한 뇌동맥류 파열 환자는 방사선학적 소견에서 출

혈량이 많다 하더라도 임상등급이 양호한 경우에는 수술적 치료 또는 관혈적 폐색술 등의 적극적인 치료를 함으로써 치료

결과의 향상에 도움이 될 것으로 생각된다.

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