서 론

뇌동맥류 수술의 핵심을 요약하면 뇌손상을 최소화하면서 접근하여, 동맥류 경부를 완벽하게 박리한 후 가장 적합한 클

립을 이용하여 잔여부분을 남기지 않고 주변 모동맥에 협착이 오지 않도록 결찰 하는 것이다. 성공적인 수술을 위하여 각 접

근법에 따른 수술체위, 미세 현미경 준비, 해부학적 위치 점검, 신경마취, 수술 중 감시장치 및 전산화 단층촬영(CT)과

혈관조영술의 면밀한 검토 등이 강조되고 있다. 이상의 조건들은 협소한 뇌지주막하 공간 안에서 뇌실질의 조작을 최소화

하면서 이루어지는 동맥류 수술의 특성상 지극히 기본적인 전제조건이지만 이 가운데 클립(clip)과 결찰기(clip applier)에

의하여 이루어지는 최종 결찰이 가장 중요한 단계임은 이론의 여지가 없다.

혈종과 부종으로 좁고 깊어진 뇌 지주막하 공간 속에서 모동맥과 주변에 유착되어 있는 여러 가느다란 관통동맥을 손상

시키지 않고 모동맥과 평행한 방향으로 클립을 위치시키라는 대원칙을 최대한 만족시키려면 가능한 한 많은 종류와 크기의

클립과 함께 진입하는 손을 피로하게 하지 않으면서 최대한의 시야를 보장해주는 다양한 결찰기가 필수적이다. 그러나 적합

한 클립과 결찰기를 선택하였다 하더라도, 최종 결찰 순간에 주로 사용하는 손(대부분의 경우 오른손)만을 사용할 경우 위

의 조건을 만족하는 결찰을 행하기 어려운 경우를 드물지 않게 경험한다. 이에 저자들은 양손을 이용한 결찰 결과를 보고

하면서 특히 왼손을 이용한 결찰이 유용하였던 동맥류의 기원및 돌출방향을 분석하여 그 효용성을 고찰하고자 한다.

대상 및 방법

환자군

2002년 1월부터 12월까지 본 신경외과에 내원한 파열형 및 비파열형 뇌동맥류 환자 중 교신저자에 의하여 집도되었던

37례의 경부 결찰 환자를 대상으로 하였다. 모두 전방순환계 동맥류였으며 통상적인 테리온(pterion) 또는 축소 테리온

(mini-pterion) 접근법을 이용한 수술을 시행하였다. 결찰이 아닌 포장술(wrapping) 또는 의도적 완전폐색(trapping)을

시행한 경우는 제외하였다.

분석자료 수집

동맥류의 위치 및 돌출방향은 수술 전 시행한 뇌혈관조영상을 근거로 기술하였다. 전례에서 동맥류의 성장방향을 해부학

적 기본자세(anatomical position)에 근거하여 전후면 상(straight anterior-posterior view)및 측면 상(lateral

view)을 참고하여 기술하였다. 동맥류 경부의 크기는 수술비디오 분석 상 평행결찰(parallel clipping), 또는 사면결찰

(oblique clipping)이 필요하였던 경우를‘넓다(wide)’로, 수직결찰(perpendicular clipping)로 충분하였던 경우를‘좁

다(narrow)’로 기술하였다. 결찰에 사용된 클립은 수술 기록지를 참조하였고, 클립을 위치시키기 위하여 사용한 손이 오

른손인지 왼손인지는 수술비디오를 통하여 확인하였다. 특히 결찰 전 예비행동(simulation)을 통하여 경부결찰 후 분지부

주행방향의 왜곡이나 경부협착이 예상되어 결찰기나 손을 바꾼 경우를 특히 주의 깊게 재검토하였다.

결 과

총 37명(남자 18명) 환자의 평균 연령은 50.8±10.5세였다. 동맥류의 위치별로 내경동맥부(ICA)가 2례, 후 교통동맥

부(P-com)가 6례, 전대뇌동맥부(ACA)가 1례, 전교통동맥부(A-com)가 10례, 중대뇌동맥(MCA) 분지부가 18례 였다.

오른손으로 결찰기를 다루었던 경우가 23례, 왼손을 사용하였던 경우가 14례 로서 왼손을 이용한 결찰이 보다 용이하

였던 동맥류가 전체의 1/3을 초과하였다(37.8%). 이들은 각각 2례의 좌측 내경동맥류, 1례의 좌측 전대뇌동맥 제 1 부위

(A1) 동맥류, 10례중 3례의 전 교통동맥류, 6례 중 1례의 후 교통동맥류, 18례 중 8례의 중대뇌동맥류 였다(Table 1). 내

경동맥 동맥류는 모두 좌측에서 발생하여 왼손을 이용한 결찰을 시행하였다. 전 교통동맥류를 오른쪽으로 접근한 경우 모

두 오른손을 이용하여 결찰 하였으나, 좌측으로 접근한 경우에는 7례 중 3례 에서 왼손을 이용하여 결찰하였다. 우측 후

교통동맥류는 2례 모두에서 오른손을 이용하였고, 좌측 후 교통동맥류는 4례 중 1례 에서 왼손을 이용하였다. 우측 중대뇌

동맥류 12례 중 6례 에서 왼손을 이용하였고, 좌측 중대뇌동맥류 6례 중 2례 에서 왼손을 이용할 수 있었다.

왼손을 이용한 클립은 동맥류의 좌, 우 또는 접근방향의 좌, 우와 연관이 없었고 좁은 뇌조(cistern)사이를 뚫고 결찰기와

클립을 순조롭게 진입하여 모동맥이나 분지부를 최대로 보존하는 평행결찰을 위하여 시행된 경우가 14례 중 9례(64.3%)

이었고, 불완전한 일차 결찰 후 남겨진 잔여 딸 주머니(daughter sac)를 클립 내로 함입시키거나 과도하게 좁아진

모동맥을 완화 시키기 위하여(Fig. 2) 시도한 경우가 5례(35.7%)였다(Table 2).

고 찰

1. 뇌동맥류 경부와 모동맥의 주행상관관계

최근에 보편화된 3차원 입체형 CT 혈관촬영 및 3차원 재조합형 뇌 혈관조영술은 모동맥과 동맥류 사이의 상호관계를 잘

보여줌으로써 응급 진단 및 조기 수술적 결찰 성적향상에 많은 도움을 주고 있다.3,4,6,7)뇌 혈관조영술을 통하여 획득된 영

상정보는 동맥류의 돌출방향 및 크기를 밝혀주어 동맥류를 분류하거나 코일색전술 시 작업각도(working angle)를 구하는

데 절대적인 요건이다. 이들 정보는 동맥류까지의 접근 및 노출에 많은 도움을 주지만 최종 결찰을 시도할 때에는 동맥류

경부의 양상, 동맥류 근위부와 모동맥의 주행각도 및 주변 미세분지 혈관과의 상호관계가 추가로 고려되어야만 한다. 이는

혈관 내로 접근하는 코일과 달리 동맥류 경부와 모동맥을 박리하여 클립이 삽입될 공간을 확보하여야만 하는 결찰술의 특

성 때문이다. 특히 경부노출을 최대화하고 주변뇌에 의한 시야가림을 최소화하기 위하여 수시로 변동하는 두위와 수술현

미경 각도는 수술 전 방사선검사 정보에서 예상한 결찰 계획을 무력화시킬 수 있으며 결찰 직전 최종 단계에서의 형성된

동맥류 경부와 모동맥의 주행각도에 최대한 순응하는 시야를 확보하는 것은 성공적인 결찰을 위한 필수 요건이다. 즉, 클립

의 날(blade)이 모동맥의 주행방향과 최대한 평행되게 거치하는 것이 모동맥의 협착을 방지하고 소위‘dog ear remnant’

의 가능성을 없애는데 유리하기 때문에5) 다양한 클립과 결찰기를 준비하고 수술에 임해야 한다.

2. 결정적 박리 및 결찰 시 여유각 확보와 양 손 사용

뇌동맥류에 인접하여 경부의 결정적 박리(critical dissection)를 시도할 경우 환자의 머리와 미세현미경의 각도를 아무리 조정하여도 오른손으로 수행할 수 있는 작업에 한계가 있으며 불가피하게 왼손에 의존할 수 밖에 없는 경우가 있다. 양 손목관절의 굴곡, 신전 등 운동각은 서로 반대방향을 향하고 상호 보완적이므로 수술기구를 잡은 손 자체에 의하여

더욱 좁아진 시야 하에서는 한 손을 이용하는 경우와 두 손을 모두 이용하는 경우 확보되는 공간에 현격한 차이가 있으며

특히 미세 박리기(micro-dissector)나 미세 가위를 이용하여 세밀한 조작을 가할 때 양손조작은 큰 도움을 준다. 미세박리

기나 미세가위를 동맥류 주변에서 사용할 경우 손떨림을 극복하여야 하지만 동맥류와 모동맥, 주변 미세분지의 주행상태,

각도 및 유착을 고려하여 최대한 순응하는 각도로 진입하여야 뜻하지 않은 손상을 막을 수 있다. 이는 손과 각종 기구의 근

위 진입영역에 의한 시야가림 현상을 최소화함으로써 기구의 말단 작업영역-직선형(straight) 혹은 굴곡형(angled)-효율

을 최대화 함을 의미한다.

3. 왼손을 이용한 결찰이 효과적인 동맥류

왼손으로 결찰기를 사용하여 보다 완벽한 결찰을 시행할 수 있었던 경우를 대별하여 보면 다음과 같았다. 첫째, 모동맥의

주행특성과 동맥류의 돌출방향이 이루는 각도를 고려하여야 한다.1,2) 좌측 전대뇌동맥 근위부(제1부위 ; A1)에서 기시한 넓

은 경부 동맥류의 경우 전대뇌동맥이 시야상 후방으로 멀리 도망가듯 주행하는 경우가 많으므로 모동맥과 평행하게 결찰

하기로 결정하였다면 오른손을 고집할 경우 꺾임각도가 90도를 넘는 클립을 선택하여야 하나 그런 클립은 아쉽게도 존재

하지 않는다. 이 경우 왼손을 이용하면 45도 내외로 꺾인 클립을 이용하여 순조롭게 결찰 할 수 있다. 전교통동맥은 통상

적으로 오른쪽으로 접근한 경우 오른손이, 왼쪽으로 접근한 경우 왼손이 결찰을 위한 시야확보에 도움을 주지만, 동맥류

와 모동맥이 겹치는 정도, 동맥류 양 끝 경부박리 용이도, 선택된 클립 및 일차 클립 후 재조정 여부 등에 따라 사용하는

손이 수시로 변경될 수 있음을 알 수 있었다. 즉, 좌, 우측 접근방향 보다는 동맥류와 전교통동맥이 형성하는 다양한 각도

에 따라 클립 및 사용하는 손이 결정되어졌으며 오른손을 이용할 경우 선택되는 클립과 왼손을 이용할 경우 선택되는 클

립간에 편차가 심하여 양손을 이용할 경우 경부를 남기지 않은 완벽한 결찰의 가능성을 높일 수 있었다. 중대뇌동맥의 경

우도 전 교통동맥부위와 마찬가지로 중대뇌동맥 제2부(M2) 간의 각도, 분지부의 상하좌우 높이 차이, 동맥류의 방향, 크

기 및 경부의 두께 등에 따라 모동맥을 최대한 보존하는 평행 클립을 진입시키기에 보다 쉬운 쪽에서 사용하는 손이 결정되

었으며, 좌, 우측 접근방향은 큰 의미가 없었다. 예를 들면 우측 접근에서 분지부의 높이 차가 외측이 높고 내측이 낮은 경

우에 평행결찰을 시도한다면 오른손을 사용하는 것이 용이한 반면, 외측이 낮고, 내측이 높은 경우라면 왼손을 사용하는 것

이 보다 완벽한 평행 결찰을 이룰 수 있다(Fig. 1). 특히 동맥류가 하방으로 돌출 된 경우라면 반대로 손을 이용할 경우 시

야확보에 많은 고충이 따를 수 있다. 둘째, 뇌조(cirtern)공간과 모동맥의 주행을 고려하여야 한다. 내경동맥 내, 외의 뇌조인 내경동맥-시신경 뇌조(carotico-optic cistern) 혹은 내경동맥-동안신경 뇌조(carotico-oculomotor cistern)를 공략하여야 하는, 내경동 맥류 중 가장 흔한 후 교통동맥류는 대부분에서 외측으로 돌출 되어 있으므로 동맥류 및 술자의 해부학적 각도 상 오른쪽 동맥류는 왼손이, 왼쪽 동맥류는 오른손이 일차적인 시야확보에는 유리하다. 그러나, 후 교통동맥류가 외측뿐만 아니라 복측 까지 두툼하게 자라있을 경우, 굴곡형(curved) 클립을 진입시켜야 하는데, 이런 경우라면 같은 쪽(오른쪽 동맥류에서

오른손) 손으로 굴곡형 클립 결찰기(curved applier)를 잡고 선택한 클립을 일단 위치시킨 후 반대 쪽 (오른쪽 동맥류에서

왼손) 손으로 재조정을 시도함으로써 보다 완벽한 결찰을 시도할 수 있다. 즉, 동맥류의 위치와 접근 방향이 일률적으로

결찰에 사용될 손을 선택하는 것이 아님을 알 수 있었다. 저자의 경험상 좌측 내경동맥의 복측 돌출형 동맥류를 천공동맥

(perforator) 보존 목적으로 중대뇌동맥 편 외측에서 전대뇌동맥 편 내측으로 결찰 할 경우 시야에 상당한 제약을 가져오

는 오른손 보다는 왼손을 이용하는 것이 유리하였다. 또한 내경동맥시신경 뇌조(carotico-optic cistern)가 넓은지, 좁

은지는 후 교통동맥부를 포함한 내경동맥 동맥류 결찰 시 사용하는 손의 결정에 영향을 미쳐 동맥류의 완벽결찰 및 내경

동맥 협착방지에 큰 도움을 받을 수 있다. 셋째, 동맥류 경부가 넓고 두꺼운 경우 일차 결찰 후 재조정 이 필요한 경우를 생각하여야 한다.

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