Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2009;11(2):61-66.
Published online June 1, 2009.
Causative analysis of cases with permanent complication following extracranial-entracranial bypass surgery in patients with hemodynamic ischemia.
Kim, Sang Hyo , Oh, Jong Yang , Cho, Chul Bum , Joo, Won Il , Chough, Chung Kee , Park, Hae Kwan , Rha, Hyoung Kyun , Lee, Kyung Jin , Park, Chun Keun
Catholic Neuroscience Center, Department of Neurosurgery, St. Mary's Hospital Catholic University, Seoul, Korea. hkrha@catholic.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
Extracranial-intracranial(EC-IC) bypass procedures have proved to be useful and safe in selected patients for revascularization. We have performed EC-IC bypass procedures in 170 patients with atherosclerotic cerebral ischemia and moyamoya disease. We analyzed the cases that had permanent complications after performing EC-IC bypass procedures in these 170 patients. METHODS: We performed ECIC bypass surgery during the recent 10 years for augmenting the cerebral blood flow in 170 patients with atherosclerotic cerebral ischemia and moyamoya disease. Of the 170 patients, the pathologic lesions were atherosclerotic cerebral ischemia in 125 and moyamoya in 45. All the patients were symptomatic and in a hemodynamic cerebral ischemic state, as diagnosed by the acetazolamide loading test. Superficial temporal artery-middle cerebral artery (STA-MCA) anastomosis was performed in 158 cases and graft bypass with using the saphenous vein or radial artery was done in 12 cases. RESULTS: Of 170 patients who underwent bypass surgery, twenty four patients had postoperative neurologic deficits. Of these 24 patients, the neurologic deficits of 17 patients resolved completely within 3 weeks, but the remaining 7 patients (moyamoya in 5 patients and 2 patients were atherosclerotic) had permanent deficits. The probable causes of the permanent neurologic deficits were that bypass was done too soon after an ischemic attack or hemorrhage (3 cases), intracerebral steal phenomenon during anesthesia (2 case), postbypass thrombotic occlusion of the prebypass stenotic artery (1 case) and postbypass thromboembolism (1 case) CONCLUSION: Permanent neurologic deficits could complicate some cases following bypass surgery. The suggested causes of neurologic deficit were hypoperfusion and inappropriate CO2 tension in the blood and fluctuation of the blood pressure during the perioperative period. To prevent complications, maintain an appropriate perfusion pressure and blood pressure control and follow this with antiplatelet or anticoagulation therapy as soon as possible.
Key Words: EC-IC bypass, Hemodynamic cerebral ischemia, Permanent complications
 

서 론

두개강내-외 혈관문합수술은 1969년 Yasargil31)에 의해서 뇌허혈 환자에 처음 시행한 후 뇌허혈환자 뿐만 아니라 경부

결찰이 불가능한 복잡한 뇌동맥류나 외상성 뇌동맥류, 또는 뇌기저부 종양에서 내경동맥의 근위부를 폐쇄시킨 후 시행할

수 있으며, 또한 모야모야병에서도 뇌내 혈류량 증진을 위한 유용한 치료 방법으로 이용되고 있다.5)6)12)13)15)21)22)24) 동맥경화성

폐쇄성 뇌혈관질환 환자나 모야모야병 등에서의 문합수술은 수술자체는 비교적 중한 합병증이 없는 안전한 수술로 알려져

있다.9)19)24) 그러나 수술전 저관류 되었던 부위에 문합수술 후 혈류량의 증가 및 문합부를 통한 새로운 방향의 혈류로 인하

여 여러 가지 예기치 않은 합병증이 나타날 수 있다.9)14)20)24) 이 들 합병증은 두통 및 구토에서부터 경련, 일시적인 신경학적

증상의 악화, 영구적 신경학적 결손 및 뇌내 혈종등 다양하며 뇌 허혈 환자에서 두 개내-외 혈관문합수술 후 뿐만 아니라

경동맥내막절제술 및 경동맥혈관 확장술 후에도 보고된다.2- 4)9-11)14)19-20)23)25-28)30) 이와 같은 혈류흐름의 변화에 의한 후유 증

상은 대부분 일시적으로 나타났다 수술 2주 이내에 소실되나 일부 예에서는 영구적으로 남는 경우도 있다. 저자들은 최근

10년간 동맥경화성 폐쇄성 뇌혈관질환 환자 및 모야모야병환 자들 중 혈역학적 뇌허혈로 진단된 170례에서 두개강내-외

혈관문합수술을 시행하였으며 수술 결과 문합부를 통한 재관류가 잘 이루어지고 있으나 수술 후 합병된 신경학적 결손증

상이 영구적으로 남은 7례를 대상으로 그 원인을 분석하였다.


대상 및 방법

최근 10년간 저자들이 동맥경화성 폐쇄성 뇌혈관질환 환자 및 모야모야병 환자 등에서 두개강내-외 우회로 수술을 시행

한 170례를 대상으로 수술후 과관류 및 혈류흐름의 변화에 의한 합병증을 분석하였다. 저자들의 170례중 동맥경화에 의한

뇌혈관 폐쇄나 협착으로 혈역학적 뇌허혈이 초래된 환자가 125례였으며 모야모야병 환자 45례 였다. 수술적응조건은 일

과성 뇌허혈 증상이 있었거나 현재 경미한 신경학적증상이 남아 있는 폐쇄성뇌혈관질환 환자 중, 경동맥 또는 뇌내동맥의

폐쇄나 70%이상 협착이 있는 환자 및 모야모야병환자를 일차적인 대상으로 하였으며, 이들 환자 중, 안정시 및

Acetazolamide를 투여한 후, SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography)를 이용하여 혈류예비 능력을 검사한 결과 이 능력이 현저히 떨어져 재발의 위험이 높은 혈역학적 뇌허혈 환자를 최종 수술대상으로 선택 하였다.21,24) 수술방법은 170례중 158례는 측두동맥-중대뇌동맥간 문합을 시행하였으며 12례는 기왕의 개두술로 측두동맥이 소실되었거나 굵기가 적어 공여혈관으로 적합하지 않은 경우로 대복제정맥 이나 요골동맥을 이용하여 문합수술을 시행하였다(Table 1). 혈관 문합 부위의 혈전 예방을 위해 수술후 1일째 CT scan을 시행하여 별다른 합병증이 없는 경우 Aspirin 100mg을 수술후 2~3일째부터 투여 하였다. 또한 수술후 3 일째 조영증강 뇌혈관 3D CT 및 뇌 관류 CT를 동시에 시행

하였고 뇌내 출혈 없이 신경학적 증상이 동반되는 환자에서는 필요에 따라 확산 뇌 MRI를 시행하였다.

두개 내-외 혈관문합수술을 시행한 170예 중 24례에서 문합부위를 통한 재관류가 이루어졌으나 수술 후 제반 신경학적

인 증상이 나타났으며 이들 24예 중 17례는 신경학적 증상이 수술 2~3주 이내에 모두 소실되었으나 7례에서는 신경학적

증상이 영구적으로 남아 있다(Table 2).


결 과

두개내-외 혈관문합수술을 시행한 170예 중 24례에서 문합수술 결과 성공적인 재관류가 확인 되었으나 수술 후 신경

학적인 증상이 나타났으며 이들 24례 중 17례는 신경학적 증상이 수술 2~3주 이내에 모두 소실되었으나 7례에서는 영구

적으로 신경학적 증상이 남아 있다. 7례 중 2례는 모야모야병 환자로 수술 후 즉시 신경학적증상이 나타났으며 검사결과 한

예는 수술을 시행한 쪽의 대뇌반구에, 다른 한예는 수술을 시행한 반대쪽 대뇌반구에 뇌경색이 유발되었으며 이는 마취중

뇌내절취현상(Intracerebral steal phenomenon)때문으로 판단되었다. 3예는 발병 후 너무 일찍 재관류 수술을 시행하

여 후유증이 나타났다고 판단되는 예들로 이중 2예는 모야모야병으로 인한 뇌내혈종 환자로 발병 4주내 재관류 수술을 시

행한 5일 후 뇌내혈종이 유발되었으며 다른 한 예는 경미한 뇌경색환자였으며 뇌혈관 조영술 후 기존증상이 악화되고 확

산 뇌 MRI상 뇌경색부위가 조영술전 보다 광범위해졌으나 증상의 악화를 우려해 악화된지 5일만에 재관류 수술을 시행

한 예였다. 나머지 2예는 재관류 수술 후 혈류 흐름의 변화로 혈류 속도가 지연되어 혈전이 생긴 예로 한 예는 기존의 협착

부위에 혈전성 폐쇄를 초래하였으며 나머지 한 예는 재관류수술 후 다발성으로 혈전성 색전이 발생하였다(Table 3).


고 찰

동맥경화성 폐쇄성 뇌혈관질환 환자나 모야모야병등 혈역학적 뇌허혈 환자들에서 두개내-외 혈관문합수술을 시행한

후, 문합혈관을 통하여 충분히 재관류가 이루어 질 경우에 수술전 저관류 부위에 과관류로 인한 또는 혈류흐름의 변화로

인한 증상들이 나타날 수 있으며9)10)14)18)27) 이 등14)은 이와 같은 증상들을 과관류증후군 및 저관류군으로 분류하였다. 이와같

은 증상들은 대부분 문합수술 후 2~3주후에는 소실되나 일부에서는 그 증상이 영구적으로 남을 수 있다. 저자들의 170 수

술례 중 24례에서 문합수술 결과 성공적인 재관류가 확인 되었으나 수술 후 제반 신경학적인 증상이 나타났으며 이들 24

례 중 7례에서는 영구적으로 신경학적 증상이 남아 있다. 저자들의 7례 중 2례는 모야모야병 환자로 수술 후 마취에서 깨

어나면서 새로운 뇌경색이 유발되었으며(Fig. 1) 이는 마취중 뇌내절취현상(Intracerebral steal phenomenon)때문으로

판단되었다. 혈류예비능력이 저하된 혈역학적 뇌허혈 환자 특히 모야모야병에서 수술 중 혈압저하 또는 혈중 산소 및 이산

화탄소분압의 변화에 의해뇌내절취현상이 일어나 병변부위의 혈류흐름이 더욱 악화되어 영구적인 신경학적 결손이 합병되는 경우가 보고되고 있다.17) 따라서 이와 같은 합병증을 예방하기 위하여 수술중 과호흡, 저혈압, 탈수, 고체온, 과탄산

혈증 등을 피해야 하며 이를 위하여 수술중 동맥혈가스 분석, 혈압, 체온, 중심정맥압 등의 모니터가 필요하다15)17)

Matsushima등15)은 특히 모야모야병의 수술시 동맥혈내 이산화탄소 분압을 45mmHg로 유지하였으며 50mmHg이상

초과할 경우, 뇌내 절취현상으로 오히려 뇌허혈증상이 나타날수 있다고 하였다. Oshima등은 SjO2의 지속적인 모니터링

이 재관류 수술중 초래될 수 있는 global hyperemia로 인한 뇌내절취현상 뿐만 아니라 저탄산증으로 인한 global

ischemia를 사전에 알 수 있는 유용한 방법으로 소개하였다.

또한 Oshima등17)은 마취제인 isoflurane과 propofol을 비교하였으며 isoflurane는 Propofol에 비해서 호흡시 배출되

는 가스의 이산화탄소 농도가 37~44mmHg의 광범위한 범위내에서 global hyperemia가 나타나나 Propofol은

42~44mmHg의 좁은 범위에서만 global hyperemia가 나타나기 때문에 isoflurane를 사용할 경우 이산화탄소의 적정

분압을 조절하기 어렵다고 하였다. 뇌내 절취현상을 일으킨 저자들의 두예 모두 수술중 감시에서는 과호흡, 저혈압, 탈수,

고체온, 과탄산혈증등의 소견은 없었으나 마취제로는 isoflurane을 사용하였다. 혈역학적뇌허혈 환자에서는 만성적인 저관류 부위에 있는 혈관의 자가조절능력이 손상되어 있으며 이들 환자에서 재관류 수술 후 관류가 이루어질 경우 손상된 혈관내피세포의 페쇄소대(tight junction)로 단백과 수분이 혈관외로 유출되어 뇌부종이 일어날 수 있으며 이로 인

한 두통, 구토, 정신착란, 전간 및 신경학적증상의 악화와 심하면 뇌내출혈도 일어 날 수 있다.9)10)14)18)19)26)29) 저자들의 수술

예들중 발병 후 조기에 재관류수술을 시행하여 영구적인 합병증을 유발한 예는 3예였으며 이중 2례는 출혈성 모야모야병

환자로 출혈 후 4주 째에 검사상 혈역학적 뇌허혈로 진단되어 조기에 재관류 수술을 시행하였으나 수술 5일 후 뇌내혈종을

일으켰으며(Fig. 2) 나머지 한예는 뇌경색 발병 후 경미한 증상이 있었으며 이 예에서 뇌혈관조영술 후 기존증상이 악화되

고 확산 뇌 MRI상 뇌경색부위가 조영술 전보다 광범위해졌으나 증상의 악화를 우려해 악화된지 5일만에 재관류 수술을

시행한 예였다. 뇌혈관 손상 후 혈관내피세포의 투과성 장벽이 치유되기 위해서는 최소 3주가 경과해야 하며 8주까지 치

유과정이 진행될 수 있다.10) 따라서 뇌허혈발작후 2개월 이내 재관류 수술을 시행할 경우에는 뇌내혈종의 위험이 있다10)

보고되고 있다. 재관류 수술 후에는 만성적인 저관류 부위에 일시적인 과관류로 인한 증상 뿐만아니라 기존의 혈류흐름에

대해서 문합부위를 통한 혈류 흐름의 변화로 인해 혈류 속도가 지연되어 혈전이 생길 수 있으며 이로 인해 중대뇌동맥의

협착으로 문합수술을 시행한 경우에는 기존의 협착부위에 혈전성 폐쇄를 초래할 수 있으며 또한 혈류흐름의 저하로 인하

여 다발성으로 혈전성 색전이 생길 수 있다.1)7)8)14)16) 오 등16)은 뇌내동맥의 협착환자 33례 중 재관류 수술 후 6례에서 문합

부위의 완전 폐쇄를 보였고 이중 5예에서는 일시적인 증상이 나타났으며 오직 1예에서만이 경도의 신경학적 결손 증상이

남아있다고 보고 하였다. 저자들의 예중 두예가 여기에 속하며 한예는 모야모야병 환자로 수술전 중대뇌동맥은 이미 폐쇄

되었으나 전대뇌동맥은 협착이 있었으며 재관류 수술 후 3일째 완전히 막혀 양쪽 전대뇌동맥 관류부위에 뇌경색이 발병하

였다(Fig. 3). 또 다른 한예는 동측 내경동맥이 폐쇄되어 반대편 내경동맥으로부터 전교통 동맥을 통하여 동측의 중대뇌동

맥으로 관류되는 예로 이 예에서는 병변부위의 저관류가 심해 측두동맥 전두측지 및 두정측지 두 동맥을 모두 문합수술을

시행하였다. 그러나 재관류 수술 후 3일 째 재관류 부위에 국소적으로 다발성의 급성 경색 소견이 나타났으며 매우 경미한

증상이 남아 있다(Fig. 4). 이 등14)에 의하면 동측 내경동맥이 폐쇄되어 반대편 내경동맥으로부터 전교통 동맥을 통하여 동

측의 중대뇌동맥으로 관류되는 예들에서의 문합수술을 시행할 경우, 반대편 내경동맥으로부터의 정방향의 혈류흐름과 문

합수술 후, 문합혈관을 통한 역방향의 혈류흐름이 중대뇌동맥에서 충돌함으로써 중대뇌동맥에 혈류흐름이 지연되어 중대

뇌동맥으로부터 분지되는 관통동맥의 일시적인 저관류나 중대뇌동맥과 전대뇌동맥으로부터 각각 혈류공급을 받는 경계

부위(border zone)에 일시적으로 저관류 현상이 나타나 이로 인해 신경학적증상이 나타나거나 심할 경우 정방향의 혈류와

문합혈관을 통한 혈류가 충돌하는 혈관 부위에서 혈전이 형성되어 관통동맥등에 혈전성 색전증이 일어날 수 있으며 저자들

의 예도 여기에 해당되리라 생각된다. 이와같이 저자들의 재관류수술 후 영구적인 합병증을 유발한 예들을 분석하였으며,

두예는 마취중 발생하였으며 3예는 발병 후 조기에 수술을 시행한 예들이었다. 나머지 두예는 재관류 수술 후 혈류흐름의

변화로 인하여 발병했다고 추정되는 예들로써 이들 영구적인 합병증을 예방하기 위해서는 혈역학적 뇌허혈 환자들에서 재

관류 수술을 시행할 경우, 마취중 혈압, 또는 혈중 산소 및 이산화탄소분압의 변화등에 대해서 철저한 모니터링이 필요하

며 또한 재관류 수술은 손상된 혈관내피세포의 투과성 장벽이 치유되었다고판단되는 발병 후 8주 정도 경과후 수술을 시행

하는것이 후유증을 줄일 수 있다고 생각된다. 또한 협착의 경우에는 재관류 수술 후 완전폐쇄가 될 수 있기 때문에 문합부

로부터 역방향의 혈류량을 줄이기 위해서는 두 분지 분합보다는 한 분지 문합을 시행하여야 하리라 생각되며 문합수술 후

혈전성 폐쇄나 혈전성 색전증의 합병증을 막기 위해서는 수술후 저혈압에 빠지는 것을 피해야하며 가능하면 수술 직후부터

항혈전제를 투여하는것도 고려해야 한다.

뇌내혈종 등이 발생할 수 있으며 저혈압으로 유지 될 경우에는 문합수술 후, 혈류흐름의 변화로 혈전이 발생하여 협착부

위가 완전 폐쇄 되거나 새로운 혈전성 색전증을 유발 할 수 있기 때문이다. 또한 문합 수술 후 발생될 수 있는 문합부 폐쇄

나 혈류 흐름의 변화에 의한 새로운 혈전형성을 막기 위하여 수술 후 조기에 항혈소판제나 항응고제 등의 복용이 고려되어

야 하며 문합수술 후 급작스런 혈류 흐름을 피하기 위해서는 고혈류 문합보다는 저혈류 문합이 도움이 된다.


중심 단어 : 두개내-외 혈관문합수술, 혈역학적 뇌허혈, 영구적 합병증.


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