Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2009;11(3):122-126.
Published online September 1, 2009.
Ischemic Complication of Ruptured Anterior Choroidal Artery Aneurysm.
Seong, Hyun Seok , Rim, Byeong Cheol , Min, Kyung Soo , Lee, Mou Seop , Kim, Young Gyu , Kim, Dong Ho
Department of Neurosurgery, Chungbuk National University College of Medicine & Medical Research Institute, Cheongju, Korea. mslee@cbnu.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
Vasospasm is known to play the key role in determining the prognosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH). We have experienced a higher incidence of vasospasm in the cases of SAH caused by rupture of an anterior choroidal artery (AChA) aneurysm than aneurysms of other area. The purpose of this study is to analyze the ischemic complications in patients with a ruptured AChA aneurysm. METHODS: We retrospectively reviewed 13 patients who were treated for ruptured AChA aneurysm from 1994 to 2007 at our hospital. The prognosis and complications were analyzed based on the institution's data, gender, age, the Hunt and Hess grade, the Glasgow coma scale, the Glasgow outcome scale, the symptoms and neurological examinations, the medical treatment, the digital subtraction angiography (DSA), the computed tomography (CT) and the magnetic resonance imaging (MRI). RESULTS: Forty-one (6%) out of 678 SAH patients had ischemic complications. Thirteen cases (2%) were caused by rupture of an anterior choroidal artery (AChA) aneurysm and 3 of these 13 cases (23.1%) had ischemic complications. Two of these 3 cases (15.4%) had neurological abnormality. Twelve out of the 13 AchA aneurysms had the saccular form. CONCLUSION: In cases of SAH from ruptured AchA aneurysm, the probability of ischemic complications was higher than that of general aneurysmal SAH. This seems to be due to the thin AChA and that the vascular territory of AChA is the area where ischemic brain damage can occur even by a mild vasospasm. So, when operating on a AChA aneurysm, maximum effort should be done to preserve the AChA. However, in the exceptional case with multiple AChAs, one AChA can be trapped without a definitive neurological deficit.
Key Words: Anterior choroidal artery aneurysm, Vasospasm, Ischemic complication
 

Key words : Anterior choroidal artery aneurysm·Vasospasm·Ischemic complication.












서     론


전맥락동맥류는 전체 뇌동맥류 중에서 2~5%를 차지한다.4)16) 전맥락동맥류가 발생하는 빈도는 높지 않지만, 해부학적 구조상 혈관이 가늘고(0.5mm~2.0mm) 그 분포영역이 중요 부위를 담당하고 있어, 다른 부위의 뇌동맥류보다 심각한 신경학적 장애를 유발하는 경우가 많아 전맥락동맥류의 치료 및 예후에 있어 어려운 점이 있다.3)10)

한편, 뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈이 있는 환자에서 혈관 연축은 그 예후를 결정하는데 중요한 인자 중 하나이다. 일반적으로 뇌지주막하출혈에 의한 혈관 연축으로 인한 허혈성 합병증으로 신경학적 이상이 나타나는 확률은 5~8%로 보고되고 있다.1)3)6)

저자들은 전맥락동맥류에 의한 뇌지주막하출혈 환자에서 다른 부위의 혈관에 의한 뇌지주막하출혈에서의 경우보다 높은 확률로 허혈성 합병증이 발생하는 것을 경험하였으며 이에 전맥락동맥류의 파열 시 발생하는 허혈성 합병증에 대해 알아보고자 한다.


대상 및 방법


저자는 1994년부터 2007년까지 뇌동맥류에 의한 뇌지주막하출혈로 입원한 678명의 환자를 조사하였고, 그 중 전맥락동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈로 본원을 방문한 환자 13례를 후향적으로 연구하였다. 환자의 의무 기록 및 혈관조영술, 전산화단층촬영, 자기공명영상을 토대로 환자의 성별, 나이, 헌트헤스등급, 증상 및 신경학적 검사 소견, 동맥류의 크기 및 모양, 치료의 방법과 예후 및 합병증에 대해 조사하였고 조사대상에 대한 대략적인 것은 Table 1 과 같다.

연령 분포는 25세에서 61세로 평균 45.3±11.1세였으며, 남자가 7례, 여자가 6례였다. 환자 내원 당시 헌트헤스등급은 등급 Ⅱ가 10례로 가장 많았으며 그 외 등급 Ⅲ가 2례, 등급 Ⅳ가 1례였다. 후교통동맥과의 감별 및 혈관 연축은 수술 소견과 영상의학과 전문의의 소견을 참조하였고, 혈관조영술에서 전맥락동맥류로 의심되었으나 수술 소견에서 후교통동맥류이거나 동맥류가 명확하지 않은 6례의 경우는 제외하였다. 동맥류의 크기 및 모양은 3차원으로 이미지를 재구성하여 기술하였으며, 기간이 오래되어 3차원 재구성을 할 수 없었던 경우는 2차원 이미지를 참고하여 기술하였다. 동맥류를 형태학적으로 분류했을때, 낭형(saccular) 동맥류가 12례, 방추상(fusiform) 동맥류가 1례였으며, 그 크기는 평균 5.3mm±4.6 였다. 중재적 시술을 시행한 경우, 전맥락동맥이 내경동맥에서 기시하거나 후교통동맥에서 기시하는 것과는 상관없이 그 모양과 주행방향을 고려하여 전맥락동맥을 감별하였고, 그 분포영역이 전맥락동맥의 것이라면 영상의학과 전문의의 소견을 참조하여 전맥락동맥으로 분류하였다. 전맥락동맥류의 치료에 있어서는 중재적 시술(GDC) 및 수술적 처치(Clipping)를 실시한 경우를 분류하여 수술과 중재적 시술의 허혈성 합병증의 발생 빈도를 구분하였고, 수술적 처치를 받은 경우는 10례, 중재적 시술을 받은 경우는 3례였다. 수술 및 중재적 시술 시행 시 12례에서 전맥락동맥을 보존하였다. 신경학적 검사에서 이상을 동반한 허혈성 합병증과 이상이 없는 허혈성 합병증을 구분하기 위해 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상과 의무 기록을 참조하였고, 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 전맥락동맥류의 영역에 경색 소견이 있는 경우는 총 3례였다. 이 중 신경학적 검사에서 반신부전마비(hemiparesis)나 편측감각소실(hemianaesthesia) 소견이 새로 발생하거나 내원 당시보다 심해진 경우는 2례였다. 1례는 중재적 시술 후 시행한 뇌전산화단층촬영에서 우측 소뇌 및 우측 속섬유막뒷다리(posterior limb of internal capsule)에 허혈성 손상이 있었으나, 신경학적 검사에서 특이소견이 없었다.

통계는 SPSS 12.0(Microsoft Corp., Redmond, WA, and SPSS, Inc., Chicago, IL) Fisher의 검정을 이용하여 통계 분석하였으며, 검정치(p)는 0.05미만에서 통계학적 유의성이 있다.


결     과


조사 기간 동안 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈 환자는 678명이었다. 678명중 309명(46%)이 수술적처치를 받았으며, 41명(6%)이 중재적시술을 받았다. 이 중 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 허혈성 합병증을 보인 경우는 41명(6%)이고, 수술적처치를 받았던 환자 중에서 허혈성 합병증을 보인 경우는 19명(6%), 중재적시술을 받은 경우에서 허혈성 합병증을 보인 경우는 5명(12%)이었다. 한편, 전맥락동맥류의 파열로 인해 뇌지주막하출혈이 발생한 환자는 13명(2%)이었으며, 이중 허혈성 합병증을 보인 경우는 13명 중 3명(23%)이었고, 그 중 신경학적 검사에서 이상이 있는 경우는 2명(15%)이었다.

전맥락동맥류의 주변 혈관과의 모식도는 Fig. 1과 같고, 이중 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 혈관 연축으로 인한 허혈성 합병증이 있었던 경우는 Fig. 1A가 1례, C가 2례였다.

수술적 처치 후 시행한 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 허혈성 합병증이 발생한 경우는 2례(20%)였으며 모든 경우의 신경학적 검사에서 이상이 동반되었고, 중재적 시술 후의 방사선학적 검사에서 허혈성 합병증이 발생한 경우는 1례(33.3%)였으며 신경학적 검사에서 이상이 수반된 경우는 없는 것으로 조사되었다. 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 나타나는 허혈성 합병증은 두 처치 간에 차이가 없었으나, 신경학적 이상을 동반하는 경우는 수술적 처치에 의한 경우에서 더 높았다. 그러나 교차분석을 통한 통계학적 검토에서 유의성을 갖지는 못하였다.(p쨧0.05)

한편, 전체 동맥류성 뇌지주막하출혈 환자 중에서 허혈성 합병증이 발생한 경우와 전맥락동맥류에 의한 뇌지주막하출혈 환자에서 허혈성 합병증이 발생한 경우는 경계상 유의성이 있는 것으로 나타났다.(p=0.057)


고     찰


본 연구에서 전맥락동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈이 있는 환자의 혈관 연축으로 인한 지연성 허혈성 합병증은 23%로, 전체 뇌동맥류파열로 인한 허혈성 손상인 5~8%보다 높은 수치이며, Jonathan 등의 연구에서 밝힌 전맥락동맥류 파열에 의한 허혈성 합병증 발생률인 16%보다 높은 수치이다.2)3)9)13)15) 또한, 같은 시기에 본원에서 치료 받은 전체 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈 환자에서의 허혈성 합병증 6%보다 높은 수치이다.

전맥락동맥의 주행경로는 내경동맥의 후벽에서 기시하여 시상을 향해 주행하다 대뇌각의 바깥쪽 가장자리를 거쳐 가쪽무릎체(lateral geniculate body)의 앞 모서리를 돌아서 다시 시상을 내측에서 외측으로 가로지른 다음 측두엽의 갈고리이랑(uncus)에 도달하고 맥락막틈새(choroidal fissure)를 거쳐 맥락총(choroidal plexus)에 혈류를 공급한다.1)4)10)11)12)14)

Rhoton 등의 보고에 의하면 전맥락동맥은 후교통동맥에서 원위부로 평균 2.9mm, 내경동맥 분지에서 근위부로 평균 3.9mm 정도의 거리에 위치하며, 다른 보고자들은 후교통동맥의 원위부로부터 평균 2.0~2.7mm, 내경동맥분지에서 근위부로 평균 5.0mm의 거리에 위치한다고 하였다. 또한, 미세해부학적 검사를 시행하였을때 전맥락동맥이 후교통동맥의 기시부에서 첫 번째 분지인 경우가 68%, 두 번째 분지인 경우가 14%, 3번째 분지인 경우가 12%, 4번째 분지인 경우가 6%였으며, 32%에서 관통동맥(perforating artery)이 발견되어 전맥락동맥과 관통동맥의 구별이 힘들 수도 있다고 하였다.15) Carpenter도 약 6.7%의 전맥락동맥이 후교통동맥에서 기시한다고 했으며, 이 경우 후교통동맥 기시의 관통동맥과 구별이 힘들 수 있다고 하였다.4)

본 연구에서도 뇌혈관검사에서 전맥락동맥류로 생각되었지만 수술 소견에서 후교통동맥이거나 그 구분이 명확하지 않은 경우가 6례 있었다. 이는 다른 보고에서처럼 뇌혈관검사에서 전맥락동맥과 후교통동맥의 관통동맥이 구분하기 어렵고, 실제로 전맥락동맥류이지만 그 기원이 후교통동맥에서 기인하는 경우도 있기 때문으로 생각된다.

한편, Rhoton 등은 전맥락동맥이 시각로(optic tract), 갈고리이랑, 해마(hippocampus), 측두엽, 대뇌각(cerebral peduncle), 가쪽무릎체를 통과한다고 하였다.1)15)16) 또한 전맥락동맥은 모든 예의 시상, 내낭, 맥락총의 혈류를 공급하고, 대뇌각의 98%, 갈고리이랑의 88%, 측두엽의 38%, 해마, 치아이랑(dentate gyrus), 뇌활(fornix)의 22%, 시상베게(pulvinar)에서 10%로 혈류를 공급한다고 하였다.14)15)

이 연구에서 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 뇌경색이 의심스러운 부분을 조사하였는데 모든 경우에서 속섬유막뒷다리에 경색이 있었다.

전맥락동맥은 후대뇌동맥, 후교통동맥, 내경동맥 및 중대뇌동맥분지들과 문합을 하는데, 속섬유막뒷다리 부분에서는 측부순환의 정도가 다른 부위보다 적어 전맥락동맥의 연축이나 폐쇄 시 해당부위의 경색이 잘 발생한다는 보고가 있다.4)8)10)11)14)

전맥락동맥의 측부순환은 후대뇌동맥과 맥락총과 가쪽무릎체 표면에서 문합을 한다.8)16) 후교통동맥과의 문합은 대뇌각의 표면과 시각로에 주로 있으며, 중대뇌동맥과 내경동맥과의 문합은 전천공질(anterior perforated substance)과 측두엽에서 일어날 수 있다. 따라서 전맥락동맥이 결찰됐을 때는 내낭 및 대뇌각 경색에 의해 반부전마비, 편측감각소실이 발생할 수 있고, 시각로 및 가쪽무릎체의 경색에 의해 시야결손 등이 발생될 수 있다. 하지만, 이 측부순환에 의해 반부전마비, 편측감각소실, 시야결손이 발생되지 않는 경우도 있을 수 있겠다.

Choo 등은 전맥락동맥류 수술시 전맥락동맥이 꼭 보존되어야 하지만 부득이한 경우, 동맥류와 함께 폐쇄되어도 측부순환이 충분한 경우에는 신경학적 결손 없이 회복될 수도 있다고 하였다.6)

본 연구에서 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 허혈성 합병증이 확인된 환자 3례(23.1%) 중 2례(15.4%)에서 반신마비 및 반신감각 이상이 동반되었다. 이중 1례는 아무런 신경학적 이상 없이 회복되었는데 이는 이러한 전맥락동맥의 측부순환에 의한 것으로 생각해볼 수 있겠다.

Friedman 등 과 Cho 등의 연구에서는 동맥류의 해부학적 모양이 방추형이거나 동맥류의 기시부가 전맥락동맥과 혼재된(incorporated) 형태에서 혈관 연축의 발생 빈도가 높다고 발표하였고,5)7) 본 연구에서의 Fig. 1D 의 경우가 그에 속할 것이다. 하지만 본 연구에서는 Fig. 1D 의 경우 지연성 허혈성 합병증 없이 잘 회복 되었고, 이는 내경동맥에서 여러 개로 기시하는 전맥락동맥의 존재로 설명 할 수 있겠다.

본 연구에서 혈관 연축으로 인해 발생한 허혈성 합병증이 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상 검사에서 확인된 경우는 Fig. 1A, 1C 의 경우였는데, 1A에 속하는 1 례는 신경학적 검사에서 이상소견 없이 회복되었고, 1C에 속하는 2 례는 내원 시 헌트헤스등급이 등급 Ⅳ로 등급이 높은 상태였다. 이는 일반적으로 알려진대로 헌트헤스 등급이 혈관 연축의 발생과 상관이 있다는 것을 반증하는 것이라고 할 수 있겠다.16)

이 연구에서 전맥락동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자의 수는 소수이지만 전맥락동맥류의 처치 후 허혈성 변화를 보인 경우가 전체 동맥류에 의한 뇌지주막하출혈 환자의 경우에서보다 월등히 높아 전맥락동맥류의 예후의 경향을 예측하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 그리고 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상에서 허혈성 합병증이 발생한 2례에서 수술 후 뇌혈관조영술이 실시되진 못했지만, 수술 중 전맥락동맥이 잘 보존되었고, 허혈성 손상이 발생한 부위가 전맥락동맥의 분포 영역이기 때문에 이는 전맥락동맥류의 치료 후 혈관 연축으로 인해 발생한 허혈성 손상으로 보는데 큰 무리는 없을 것으로 생각된다.


결     론


이 연구에서 전맥락동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈에서 혈관연축으로 인한 허혈성 합병증은 전체 뇌지주막하출혈에서의 허혈성 합병증 보다 높은 확률로 나타났다. 전맥락동맥은 다양한 측부순환이 존재하고, 하나 이상의 전맥락동맥이 존재하는 경우도 있어 전맥락동맥의 처치 시에 전맥락동맥이 손상되거나 폐쇄되어도 허혈성 합병증 없이 회복되는 경우도 있다. 하지만, 전맥락동맥의 측부순환 및 여러 전맥락동맥의 존재에 대해 수술 전 검사로 정확히 알 수 없는 경우가 있고 그 분포영역이 중요부위이므로 수술 및 중재적 시술 시에 전맥락동맥의 보존에 대한 각별한 주의가 필요할 것이다.


중심 단어 : 전맥락동맥류, 뇌혈관 연축, 허혈성 합병증.


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