서     론

뇌동맥류가 파열하여 뇌지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage : SAH)이 발생하면 한 달 사망률이 약 45%에 이른다.4) 또한 생존한 약 반수의 환자들은 비가역적인 뇌 손상으로 인하여 이전의 상태로 돌아가지 못한다. 최근 비침습적인 방사선 영상기제의 발달로 인하여 비파열성 뇌동맥류의 발견과 치료의 빈도가 높아지고 있다. 그러나 비파열성 뇌동맥류의 자연 경과나 그 치료의 위험도에 관한 자료가 불충분하여 치료에 대해 여전히 논란이 되고 있다. 본 논문의 목적은 비파열성 뇌동맥류의 자연 경과 및 뇌동맥류 결찰술의 위험도에 관하여 고찰하며, 본원에서 시행한 비파열성 뇌동맥류의 수술적 치료 결과를 알아보고, 향후 이에 관한 치료 방침을 결정하기 위함이다.

대상 및 방법

2000년 1월에서부터 2007년 12월까지 본원에서 수술적 치료를 받은 비파열성 뇌동맥류 48명 중 개두술을 시행 받은 46명의 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 수술적 치료는 수술 전 적절한 신체적 및 정신적 상태를 가진 환자에 대해 나이(80세 이하), 동맥류의 위치, 크기(2mm 이상)를 고려하여 시행하였다. 뇌지주막하 출혈이 동반된 다발성 뇌동맥류의 경우 재수술은 최초 파열된 후 4~6주 경과 후 재수술을 시행하였으며, 이들의 의식상태는 혼동 이상이었다. 수술적 결과는 수술 후 1개월 시점의 신경학적 검사 결과를 토대로 Glasgow Outcome Scale(GOS)로 작성하였으며, 뇌지주막하 출혈이 있었던 다발성 뇌동맥류 환자는 비파열성 뇌동맥류의 수술 이후 임상결과에 따라 평가 되었다.

결     과

환자 중 여자는 24명, 남자는 22명이었고, 환자의 연령분포는 37세에서 80세로 평균 연령은 56.6세였다. 환자에 대한 자세한 인구통계학적 자료는 Table 1에 요약되어 있다. 이 중 34명(73.6%)에서 고혈압을 가지고 있었다. 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈로 인하여 발견된 다발성 뇌동맥류는 21례(45.7%)였고 이 중 파열부위는 중대뇌동맥과 전교통동맥이 각각 8례(38.0%), 7례(33.3%)로 빈도가 높았으며(Table 2), 25례(54.3%)는 뇌지주막하 출혈과 연관 없이 우연히 발견되었다. 뇌동맥류의 위치 별로 분류해보면 중대뇌동맥(MCA)이 27례(58.8%)로 가장 많았으며, 전교통동맥(AComA)이 10례(21.7%), 후교통동맥(PComA)이 3례(6.5%), 내경동맥(ICA)이 2례(4.3%), 전맥락막동맥(AChA)이 2례(4.3%), 전대뇌동맥(ACA)이 1례(2.2%), 추골동맥(VA)이 1례(2.2%) 였다(Table 3). 동맥류의 크기는 직경 5mm 이하가 6례(13%), 6mm에서 10mm 사이가 30례(65.2%)로 가장 많았으며, 11mm에서 25mm사이가 9례(19.6%), 25mm 이상의 거대 뇌동맥류가 1례(2.2%) 이었다(Table 1). 임상 결과는 수술 후 1개월의 GOS에 따라 평가 되었으며, 총 46명 중 good recovery(GOS 5) 39명(84.8%), moderate disability (GOS 4) 5명(10.9%), severe disability(GOS 3) 2명 (4.3%)의 분포를 보였으며 GOS 2 이하는 없었다(Table 4). Moderate disability을 보인 5명은 수술 후 경미한 신경학적 변화(운동감소 3례, 혼동 상태의 의식변화 2례)를 보였으며, severe disability을 보인 2명은 뇌내출혈(intracerebral hematoma : ICH)이 발생하여 중등도의 후유장애가 발생하였다. 운동감소를 보였던 3례(motor grade : 3, 회복후 motor grade : 4)는 이전 뇌지주막하 출혈이 있었던 경우 2례, 뇌지주막하 출혈이 없었던 경우 1례였으며, 의식변화를 보였던 2례는 뇌지주막하 출혈이 있었던 경우 1례, 뇌지주막하 출혈이 없었던 경우 1례였다. 뇌내출혈이 발생한 2례는 뇌지주막하 출혈이 있었던 경우 1례, 뇌지주막하 출혈이 없었던 경우 1례 였으며, 전자는 운동능력의 감소만 보였으며, 후자는 운동능력 감소 및 의식 명료에서 혼동상태로 의식변화를 함께 보이며 신경학적 결손증상으로 남았다. 수술적 결과는 크기에 따른 분류 중 10mm 이상의 경우 총 10례 중 9례(90%), 10mm 이하의 경우 총 36례 중 35례(97%)에서 favorable outcome(GOS≥4)를 보였으며, 뇌지주막하 출혈이 있었던 다발성 뇌동맥류의 경우 총 21례 중 20례(95%), 뇌지주막하 출혈과 관련되지 않은 경우 총 25례 중 24례(96%)에서 favorable outcome(GOS≥4)를 보였다(Table 5).

고     찰

최근 진단기술의 발달과 이의 광범위한 보급에 따라 비파열성 뇌동맥류의 진단과 치료의 빈도가 높아지고 있다. 그러나 여전히 비파열성 뇌동맥류 환자의 치료에 관하여서는 논란의 여지가 있다. 비파열성 뇌동맥류의 유병률은 약 0.5% 정도이고, 연중 출혈되는 빈도는 1~2% 정도이며, 일생 중 약 20% 정도가 파열을 하는 것으로 알려져 있다.1)10) Juvela등5)은 비파열성 뇌동맥류의 추적관찰 연구결과 파열율을 해마다 1.4%로 보고하였다. 그러나 년간 파열율은 일정하지만, 누적위험률은 진단 30년 후 32%로 높아진다고 주장하였다. 비파열성 뇌동맥류의 뇌동맥류 결찰술의 치료결과는 일반적으로 사망률 3%, 이환율 11%정도로 알려져 있다.9)14) 비파열성 뇌동맥류의 치료 결정에 필요한 파열 위험 요소로 크기, 위치, 모양, 동반된 증상, 나이, 흡연력, 고혈압, 이전 뇌지주막하 출혈의 유무 등이 관여한다.12)15) 크기에 따른 분류 중 Solomon11)등은 10mm 이하의 경우 약 1%의 이환율을 가지며, 10~25mm인 경우 5%, 25mm 이상의 경우 20%까지 이환율이 증가한다고 하였다. 본원의 경우 10mm이하의 경우 2.7%로 이전보다 높게 나왔지만 환자가 이전 뇌경색 기왕력이 있던 환자로 변수로 작용한 것으로 보인다. Mira JM등7)은 뇌지주막하 출혈로 내원한 환자 중 전교통동맥의 수가 비파열성 뇌동맥류로 치료받은 전교통동맥의 수보다 약 3배가 많다고 시사 했으며, 또한 다발성 뇌동맥류 환자 중에서 전교통동맥이 가장 잘 파열 되었다고 한다. 본원에서는 21례의 뇌지주막하 출혈이 있었던 다발성 뇌동맥류의 파열 위치 중 중대뇌동맥이 8명으로 가장 많았으나, 전교통동맥 또한 7명으로 비슷한 분포를 보였다. 본원의 경우 수술을 시행한 환자 중 34명(73.6%)에서 고혈압을 가지고 있었으며, Nahed8)등은 고혈압이 있을 경우 2.6배 후방 순환계의 경우 3.5배의 파열 위험률이 높아진다고 하였으며 이러한 고위험군의 경우 수술적 치료가 꼭 필요하다 하였다. International Study of Unrupture Intracranial Aneurysms(ISUIA)의 2004년 치료 결과에서는 이전 뇌지주막하 출혈이 있었던 경우 12.6%, 뇌지주막하 출혈이 없었던 경우에서는 10.1%의 이환율을 보인다고 하였다.13) 본원의 경우는 이전 뇌지주막하 출혈이 있었던 경우 5%, 뇌지주막하 출혈이 없었던 경우에서는 4%의 이환율을 보였다. 이는 이전 결과 보다 낮은 수치를 보여주고 있다. 비파열성 뇌동맥류의 치료에 있어 우리는 뇌동맥류 결찰술, 뇌동맥류 색전술, 경과 관찰이라는 세가지 관점에서 치료방법의 결정을 고려한다. 그러나 어떠한 종류의 비파열성 뇌동맥류를 치료하는데 있어 경과 관찰 만을 해야 하는지에 관한 결론은 없다. 최근 비파열성 뇌동맥류의 치료에 관하여 뇌동맥류 결찰술과 색전술에 관한 의견이 양분되고 있으나, 뇌동맥류 결찰술의 경우 동맥류의 재발과 재 출혈의 가능성이 거의 없다는 점에서 현재까지 제일 효과적인 치료 방법으로 인정되고 있고, 따라서 표준적인 치료라고 할 수 있겠다. 또한 수술 시에 출혈을 하는 경우 근위부의 제어가 가능하고 출혈을 쉽게 제거할 수 있는 점 또한 장점이라 할 수 있다. 그러나 뇌동맥류 결찰술의 경우 환자가 수술에 대한 심리적 부담이 크고, 동맥류의 특성, 즉 위치나 크기, 환자의 나이, 수술자의 경험도 등에 따라 위험부담도 달라지게 된다. 비파열성 뇌동맥류의 meta-analysis에서는 4~10.9%의 이환율과 1~2.6%의 사망률을 가진다고 한다.9) 본원에서는 수술적 치료의 적응증으로 환자의 나이(80세 이하), 위치(MCA), 크기(2mm 이상)를 고려하여 선별하였으며, 치료 결과는 4.3%의 이환율, 0%의 사망률을 보였다. Kim등6)은 그들의 연구에서 수술적 사망률과 이환율은 수술 전후의 환자 관리가 더 큰 영향을 준다고 보고하고 있다. 본원에서 경험한 뇌내출혈 역시 이전 허혈성 뇌질환이 있었던 환자로 수술 전후 환자 관리가 중요함을 시사한다. 본원에서는 46명에게 뇌동맥류 결찰술을 시행하였고 이중 2명에서 뇌내출혈을 경험하였다. 이는 이환율 4.3%로 ISUIA에서 제시한 것과 비슷한 결과를 보인다. 본원에서 경험한 뇌내출혈의 원인을 후향적으로 확인해 보았을 때, 이전 허혈성 뇌질환이 있었던 환자로 수술 중 과도한 retraction에 의한 venous infarction이나 CSF의 over-drainage에 의한 것으로 생각된다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 수술 전 적절한 CSF의 drainage 및 뇌동맥류의 위치, 크기, parent vessel 들과의 관계 등에 관하여 충분히 확인 후 수술을 시행하여야 한다고 생각된다. Figueiredo3)등은 minipterional craniotomy가 classical pterional craniotomy에 비하여 수술시간의 감소와 retraction의 감소를 통하여 조직의 손상을 덜 끼친다고 하였다. 본원에서도 합병증을 감소시키기 위해 navigator guided mini-craniotomy를 시행하였으며, 그 결과 최소한의 retraction과 CSF의 over-drainage를 예방할 수 있었으며 수술 중 및 수술후 환자는 합병증이 없었으며, 그 예후는 매우 좋았다(Fig. 1). 이상에서 확인된 바와 같이 비파열성 뇌동맥류 환자의 치료 여부 결정에 있어 크기, 위치, 모양, 동반된 증상, 나이, 흡연력, 고혈압, 이전 뇌지주막하 출혈의 유무 등의 파열 위험 요소의 고려가 중요하며, 치료 방법의 결정에 있어서 다양한 요소의 선별이 중요하다.2)8) 최근 뇌동맥류 색전술이 비파열성 뇌동맥류 치료의 대세이긴 하지만 그 자체에 아직 한계가 있으므로 아직까지는 수술적 치료도 중요하다. 이와 같이 최근 치료방법의 다양성과 발달에 따라 이환율과 사망률이 감소하고 있는 추세로 파열 위험성과 환자의 불안감의 감소를 위해 비파열성 뇌동맥류의 적극적인 치료가 필요하다.

결     론

본원의 결과는 이환율 4.3%, 사망률 0%로 이전 ISUIA의 결과와 부합하며, 비파열성 뇌동맥류의 수술적 치료의 낮은 위험 수준을 가진다. 이는 이전 연구에서의 이환율과 사망률과 비교할 만 하다. 10mm 이하의 작은 동맥류의 치료에서 이전 연구들은 약 1~2%의 이환률을 가진다고 하였으며, 본원의 결과는 2.7%로 조금 높게 나왔지만 환자의 변수(고령, 뇌경색 기왕증)를 고려하면 큰 차이는 보이지 않는다. 그러나 본원에서의 결과는 수술 1개월 후의 GOS를 기초로 작성되어, 이후 환자의 변화에 대한 장기간의 추적 관찰의 결과를 필요로 한다. 또한 후방순환계의 치료에 대한 사례가 부족하여 향후 더 많은 결과와의 비교분석을 필요로 한다. 하지만 이상에서 확인한 결과와 같이 이는 비파열 뇌동맥류의 자연경과상의 출혈 및 이에 따른 사망률 및 이환율보다 나은 결과이며, 10mm 이상의 큰 뇌동맥류 뿐만 아니라, 10mm 이하의 작은 비파열 동맥류의 경우에도 뇌지주막하 출혈을 동반한 경우, 특히 환자가 고혈압이 있는 경우, 나이가 어린 경우는 발견과 함께 적극적인 치료를 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 이러한 결과는 비파열성 뇌동맥류의 치료 여부 및 치료 방침의 결정에 큰 도움을 줄 수 있겠다.

중심 단어 : 비파열성 뇌동맥류, 치료결과, 합병증.

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