서     론

앞머리 쪽 우묵(anterior cranial fossa) 및 안장 옆(parasellar) 부위의 병변에 대한 미세침습적인 접근법은 정상 구조물의 파괴를 최소화함으로서 개두술로 인한 합병증을 줄이고, 환자의 빠른 회복, 비용절감 등의 이점이 있다.6)14)22)24)30)32) 이제는 미용적 측면을 고려하여 이러한 수술을 원하는 환자들이 늘고 있다. 천막 위 뇌동맥류에 대해 관자놀이(pterional), 안와위(supraorbital), 반구간(interhemispheric)부위를 통한 작은 구멍(keyhole surgery)을 통한 성공적인 사례가 많이 보고되었다.22)32) 미세침습적 개두술을 통한 접근법에는 신경내시경(neuroendoscopy), 수술 중 영상(intraoperative imagrao)과 항법 장치(navigation system)등 특별한 수술 장비가 종종 사용되는데 이런 기계장치의 발전도 미세침습적인 접근법을 가능하게 하였다.22)30)32) 우리는 이런 미세침습적인 접근법을 전방 순환 동맥류의 치료에 응용하였다. 이전에 소개된 안와위 접근법(supraorbital)은 안와 상연(supraorbital rim)을 제거하면서 시행하였기 때문에 수술 후 안검 부종 및 안와 주변의 얼룩출혈 소견을 자주 보였으나 안와 상연을 보존함으로써 이러한 합병증을 최소화하였다. 미세 침습적 관자놀이 접근 개두술은 기존의 관자놀이 접근법에 비해 측두근의 박리 범위와 개두술 크기를 줄이는 접근법이다.

저자들은 전방 순환 뇌동맥류의 치료를 위해 시행한 미세침습 접근법에 대한 경험과 결과를 논의 하고자 한다.

대상 및 방법

대상

2007년 1월부터 2008년 12월까지 본원에서 전방 순환 뇌동맥류를 가진 173명 환자가 뇌동맥류 경부 결찰술을 받았다. Table 1, 2는 환자들의 자료와, 동맥류의 위치 및 경과 관찰 기간, 동맥류의 크기를 보여준다. 뇌부종이 심하여 감압적인 두개골 절제술을 받은 20명은 본 연구에서 제외하였다.

환자의 연령은 14세에서 86세까지 분포를 하였고 평균 연령은 52.4세였다. 성별분표는 여자가 102명, 남자가 51명이었다. 동맥류의 크기는 뇌혈관 조영술(catheter angiography)과 Brain Computed Tomographic Angiography(CTA)로 측정했다. 평균 뇌동맥의 크기는 6.67mm(range 2~35mm)이었다. 수술 후 평균 경과 관찰 시간은 16.7개월 (range 2~32 months)이었다.

저자들은 전방 순환계의 뇌동맥류의 치료에 대해 알고리즘을 만들었으며 내용은 다음과 같다. 우선 파열된 뇌동맥류를 Hunt-Hess(H-H)등급에 따라서 good grade(Grade I-III)와 poor grade(grade IV-V)로 나누었다. 동맥류의 돌출방향, 위치, 모양의 3-Dimensional Computed Tomographic Angiography(3D-CTA) 소견에 따라 접근 경로를 결정하였다. Poor grade(H-H IV,V)인 경우와 뇌부종이 심한 환자는 감압적인 광범위 두개골 절제술과 뇌동맥류 경부 결찰술을 받았다(Fig. 1).

비파열성 뇌동맥류와 good grade인 파열성 뇌동맥류환자는 이러한 프로토콜에 따라 CT검사실에 있는 work station에서 시뮬레이션(simulation) 3차원 영상 재구성 프로그램(InSpace ,Siemens, Germany,Si사용하여 술자가 직접 실제 수술시 결찰 하는 것과 같이 동맥류의 위치, 모양, 돌출모양을 파악하고 시뮬레이션(simulation)을 시행하였다. 수술시야 관점에서 뇌동맥류의 방향이나 크기를 볼 수 있으며 이에 따른 결과로 최적의 미세침습적인 접근로를 결정하였다.

증례 1

40세 여자 환자로 1주일 전부터 간헐적인 두통과 현훈을 주소로 내원하였다. 3D-CTA에서 4mm 크기의 비파열성 뇌동맥류가 전 교통동맥에서 발견되었다. 환자는 안와위 접근법을 통하여 뇌동맥류 경부 결찰술을 시행 받았으며 합병증 없이 5일 만에 퇴원하였다(Fig. 2).

증례 2

38세 여자 환자로 갑작스러운 터질듯 한 두통으로 본원 응급실 내원하였다. 내원 당시 GCS(glasgow coma scale)는 15점, H-H 등급 III이었으며 뇌전산화단층촬영에서 우측 중대뇌동맥의 분지부에 6mm 크기의 뇌동맥류와 Fisher 등급 II의 지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage)소견이 보였다. CT검사실에 시행한 시뮬레이션 결과 안와위 접근법 보다 관자놀이 접근법이 더 뇌동맥류의 경부를 잘 보여 줬다. 관자놀이 접근법으로 뇌동맥류 경부 결찰을 시행하였으며 합병증 없이 입원 16일 만에 퇴원하였다(Fig. 3).

증례 3

40세 남자 환자로 등산 후 샤워하던 도중 의식을 잃고 쓰러진 뒤 응급실로 이송되었다. 내원 당시 GCS 10점. Fisher II, H-H 등급 III 이었으며 두부 3D-CTA상 지주막하출혈과 전뇌동맥 원위부에 3.8mm 크기의 뇌동맥류가 발견되었다. 뇌 반구간 접근법으로 뇌동맥류 경부 결찰술을 시행 하였으며 수술 중 항법장치를 사용하였으며 두개골편의 크기를 최소화하고 동맥류의 위치를 쉽게 찾을 수 있었다. 수술 후 특별한 합병증 없이 입원 26일 후 퇴원하였다. 퇴원 시 GCS는 10-쨧13점으로 호전된 양상 보였다(Fig. 4).

수술 기법

안와위 접근법

모든 환자는 전신 마취 하에서 수술을 시행을 하였으며 환자는 바로 누운 자세에서 머리를 회전시키고 수술 자세를 잡는다. 머리를 돌리는 정도는 수술 부위 및 접근로에 있는 정상 구조물에 따라서 달라지나 일반적으로 20도에서 45도 사이에서 진행을 한다. 일반적인 개두술시 사용하는 두개골 고정용 핀은 사용하지 않는다. 수술 전에 피부의 소독은 알코올과 제피란을 이용하여 소독을 하며 포비돈은 색소 침착의 우려가 있어서 사용을 하지 않는다. 눈썹은 깍지 않은 상태에서 진행을 한다. 눈 주위 및 일부의 이마는 수술용 비닐 부착포를 이용하여 노출을 한다. 피부 절개는 눈썹의 중앙으로 안와위 신경(supraorbital nerve) 및 동맥의 손상을 막기 위해 눈썹의 외측 1/2 또한 안와위패임(supraorbital notch)으로부터 외측으로 약 3cm까지 눈썹을 따라 절개를 한다. 안구 주위의 근육을 이마 쪽으로 박리를 한다. 작은 천공은 전두엽의 외측에 만들고 두개골 절편은 안와에 붙여서 2×2.5cm 크기의 타원형으로 만든다. 수술 후 안검 부종 및 안와 주변의 얼룩출혈을 예방하기 위하여 안와 상연은 보존한다. 두개골 절편을 만들고 난 후 경막을 열기 전에 드릴을 이용하여 안와 천정을 평편하게 만든다. 이러한 과정은 가능한 뇌의 견인을 최소화 하는데 꼭 필요하다. 이 과정에서 안와가 열려서 안구 주위의 지방 조직이 노출되는 경우도 있으나 이로 인한 특별한 조치는 필요하지 않다. 경막은 반원 모양으로 열고 안와에 고정을 한다. 뇌 견인을 적게 하고 두개강 내압을 낮추기 위해서는 뇌척수액을 충분히 제거하고 필요시에는 만니톨을 줄 수 있다. 뇌척수액 배액 방법으로는 뇌실 천자를 하거나 지주막하에서 흡입을 하거나 종말판조(lamina terminalis)를 조기에 열어준다. 수술을 마치고 경막을 닫고 지혈을 하고 마치면서 두개골 절편은 작은 판(miniplate)으로 고정을 한다. 피부는 흡수되는 실로 피하를 봉합하고 테이프로 고정하며 배액관의 삽입은 하지 않는다.

미세침습 관자놀이 접근법

만져지는 전두골의 상측두선(superior temporal line)아래쪽의 측두 옆에 절개선(incision line)이 지날 수 있는 만큼만 삭발을 하고 소독을 한다. 수술 반대 측으로 30~60°머리를 돌리고 나머지 머리카락들은 머리핀으로 수술시야 바깥쪽으로 고정시키고 surgidrape으로 수술시야를 밀폐시킨다. 피부절개는 손가락으로 테리온(pterion)을 찾아 확인하고 이곳을 중심으로 반월 상으로 모발선(hair line)1.5cm안에 협골 궁에서 1.5∼2cm위에서 시작, 약4∼5cm 위로 그리고 안와위 전두부 주름 중 제일 낮은 곳에 맞추어 눈썹 선까지 절개하면 전두부 감각이나 근육운동에 지장 없이 절개할 수 있다. 피판(skin flap)은 측두근에서 free flap으로 박리(dissection)하고 측두근(temporal muscle)은 monopolar을 이용하여 협골 근방에서 절단, 지혈을 철저히 하고 피판(skin flap)과 같이 견인기(retractor)로 견인하고 테리온을 중심으로 하고 직경 3×3cm 크기의 골 절편(free bone flap)을 만든다. 남은 접형골은 burr로 갈아(drill out) 평편하게 한 후 경막 절개를 둥글게 하면 곧바로 시야에 실비우스 구(sylvian fissure)와 실비우스 정맥(sylvian vein)이 노출된다. 경동맥 조를 열어 뇌 척수액을 배액하고 경동맥을 노출시켜 수술중 동맥류 파열에 대비한다. 비파열 중대뇌동맥류의 경우 노출된 실비우스 열(sylvian fissure)가장 외측부터 박리를 해야 나중에 전두엽과 측두엽 분리가 좋아 뇌 견인이 거의 필요 없게 되며 뇌동맥류 결찰 시에도 넓은 시야를 얻게 된다. 만일 뇌 종창(brain swelling)이 심해 실비우스 열의 박리(dissection)가 어려우면 Payne’s point를 통해 전 두각(frontal horn)의 뇌척수액을 배액 시킨다. 필요시 만니톨을 줄 수도 있다. 수술을 마치고 경막을 닫고 지혈을 하고 마치면서 두개골 절편은 작은 판(miniplate)으로 고정을 한다.

뇌 반구 간 접근법

전신 마취하에 고정 핀과 항법 장치를 사용하며 환자는 대부분 앙와위 자세를 유지한다. 전두부분을 면도하며 항법 장치로 뇌동맥류의 위치를 측정한 후 동맥류를 확인할 수 있는 최단거리에 골 절편을 만들도록 계획한다. 피부절개는 양측 관상절개로 필요한 만큼만 한다. 시상봉합에 2개의 천공을 만들고 약 3×4cm 크기의 두개골 절편을 만들고 경막을 선형으로 박리한 후 뇌 반구간 접근법으로 수술을 마친 후 두개골 절편을 닫는다. 저자들은 한쪽 경막을 열고 대뇌 겸(falx)을 절개하지 않으며 열성반구인 우측접근을 선호하였다.

결     과

전방 순환 뇌동맥류를 가진 총 153명 환자에 미세침습적 접근법으로 개두술을 시행하였다. 내원 당시 평균 GCS는 평균13.8점이었으며 퇴원 시 GCS는 평균14.6점이였으며 파열성 뇌동맥류인 경우 mRS(modified Rankin scale)0, 1은 110명, 11명이었으며 나머지 2명이 mRS 2였다(Table 3).

안와위 접근법을 이용한 82명의 환자 중 창상감염, 뇌척수액 누출, 경막하 혹은 경막외 출혈 등으로 재수술을 한 경우는 없었다. 비파열성 뇌동맥류인 경우 수술 후 1병일부터 거동을 허락하였고 5병일부터 10병일 사이에 퇴원이 가능하였다. 눈썹 절개를 시작하여 동맥류에 도달하기까지 시간은 15분에서 25분으로 고식적 개두술 보다 훨씬 짧았으며 뇌동맥류 결찰을 하는 시간은 차이가 없었다. 경막을 닫고 뼈를 고정한 후 피부 봉합을 마치는 시간은 20분에서 25분으로 수술 시간도 의미 있게 단축 되었다. 82명의 환자는 잘 결찰 되었다. 평균 추적 관찰의 기간은 14.1개월(range 4-22) 이었고 미용적으로 우수하였다. 수술 상처는 대부분이 눈썹으로 인하여 가려지고 있으며 함몰 등의 안면의 변형은 보이지 않았다. 수술 후 합병증으로는 1명의 환자에서 15cc정도로 미세한 대뇌출혈(intracerebral hemorrhage)이 전두엽에 관찰되었으나 신경학적인 결손 없이 입원 16일 후 퇴원하였다. 또한 파열된 뇌동맥류를 가진 59명의 환자 중에서 3명에 환자에서 혈관연축이 발생하여 혈관성형술(angioplasty)을 시행했으며 증상은 호전되었다(Table 4).

Minipterional 접근법을 이용한 64명의 환자 중 수술로 인한 합병증 감염, 뇌척수액 누출, 경막하, 경막외 출혈 등으로 재수술을 한 경우는 없었으며, 비파열성 뇌동맥류경우 수술 후 1병일부터 거동이 가능하였고 7병일 이후 퇴원이 가능하였다. 피부 절개를 시작하여 동맥류에 도달하기까지 시간은 25분에서 30분으로 고식적인 관자놀이 접근법보다 훨씬 짧았으며 뇌동맥류 결찰을 하는 시간은 차이가 없었다. 경막을 닫고 뼈를 고정한 후 피부 봉합을 마치는 시간은 20분에서 25분으로 수술 시간도 의미 있게 단축되었다. 64명의 환자는 잘 결찰 되었다. 평균 추적 관찰의 기간은 17.1개월(range 4-32)개월 이었고 미용적으로 우수하였다. 수술 상처는 대부분이 머리카락으로 인하여 가려지고 있으며 측두근이 거의 보존되어 함몰 등의 안면의 변형은 보이지 않았다. 수술 후 합병증으로는 1명의 환자에서 5cc정도로 소량의 경막외 출혈(epidural hemorrhage)이 관찰되었으나 신경학적인 결손 없이 입원 21일 후 퇴원하였다. 2명의 환자에게서 수술 후 관통동맥 경색(perforating artery infarction)소견이 보였으며 이 중 1명은 경미한 신경학적인 후유증(modified rankin scale 2)을 남겼다. 또한 파열된 뇌동맥류 환자의 51명의 환자 중 4명에 환자에서 혈관연축이 발생하여 혈관성형술(angioplasty)를 시행했으며 증상은 호전되었다(Table 5).

전대뇌동맥 원위부에 동맥류를 가진 7명의 환자의 경우 항해장치를 이용한 뇌반구간 접근법으로 하였으며 모든 환자는 뇌동맥류는 잘 결찰 되었다. 평균 추적 관찰의 기간은 12개월 이었고 수술 후 합병증이나 재수술한 경우는 없었다.

40명의 환자가 비파열성 뇌동맥류를 가졌으며 39명의 환자는 잘 결찰 되었으나 1명의 환자에서 안와 위 접근법을 하고 난 뒤 관통동맥 경색인한 합병증으로 mRS 1의 후유증을 가지게 되었다(Table 3).

고     찰

19세기 말에 Krause가 처음으로 관자놀이 개수술에 대해 기술했다.18) 1918년에 Heuer와 Dandy가 시신경교차(optic chiasm)와 뇌하수체(hypophysis)에 처음으로 관자놀이 혹은 측전두엽(frontolateral) 접근법을 시행했다.4)5)22)33) 1944년 Dandy는 전방순환 뇌동맥류 치료로 측전두엽 개두술에 대하여 서술하였다. 이 접근법은 관자놀이 개두술의 기본을 두고 있으며 이후에 Kempe, Shepard. and Swain에 의하여 더욱 발전되었다.4)20)21)33) 관자놀이 개두술은 주로 Yarsargil에 의하여 다듬어졌고 보편화되었다.35)36)37)38) 그러나 필요한 수술적 시야에 비해서 많은 대뇌 피질이 노출되어 우발적인 위험이 크다. 게다가 측두근의 위축을 막기 위한 몇몇 변형된 방법에도 불구하고 미용적으로 좋지 않은 결과를 보였다.1-4)7)16)20)22)34)38) 그러나 미세침습적 방법은 일반적인 개두술에 비하여 수술 시간 및 입원기간을 단축시키며 수술중 외상과 비용, 통증을 줄일 뿐만 아니라 더 좋은 미용적 효과가 있다. 일반적인 관자놀이 개두술의 수술범위와 그에 관계된 합병증을 줄이기 위하여 몇몇 다른 기술들이 제시되었다.1-3)5)7)12)16)17)19)21)22)35)38)

일반적으로 넓은 수술 시야을 가진 기존의 관자놀이 접근법이 더 큰 표출각도(Angular Exposure)를 제공하지만 Eberval는 관자놀이 접근법과와 미세침습 관자놀이 접근법에서 제공하는 각(angle)들의 통계학적 차이가 없다고 발표하였다.10) 뼈를 제거함으로써 시야가 변화시킬 수 있는 두개저(Cranial base)접근법과 다르게 실비우스를 통한 작업(Trans-sylvian working) 각은 뇌의 수축력과 실비우스 열(sylvian fissure)의 벌어짐의 정도에 따라 좌우된다. 그러므로 실비우스를 통하는(trans-sylvian) 각이 이 두 가지 접근법에 따라 달라질 해부학적 근거는 없다는 것이다.10)

그러나 관자놀이 접근법은 측두엽의 수축력을 배가시켜서 각를 증가시키게 되는 장점이 있다. 이러한 수축력은 미세침습 관자놀이 접근법의 경우에는 제한적이어서 측두엽의 노출이 적게 나타난다. 미세침습 관자놀이 접근법의 또 다른 단점은 전방에서 수술부위로의 접근이 어렵다는 것인데, 이는 개두술에서의 전두엽쪽으로의 확장(extension)이 관자놀이 접근법보다 감소하기 때문이다. 그러나 실비우스 경로를 사용하게 되는 경우에는 어떠한 해부학적 제한이 없게 된다.10)

앞머리 쪽 우묵 및 안장 옆 부위의 병변에 대한 수술적인 접근법은 일반적으로 관자놀이 접근법이 이용된다.9)13) 최근에는 내시경 및 내비게이션을 비롯한 미세현미경의 발달로 보다 두개골 절개술을 작게 하는 수술이 가능하게 하였다.16) 이러한 미세 침습적인 두개골 절개의 장점은 뇌피질의 손상을 줄이고, 정상 조직을 최대한 보존한다는 점이다. 이러한 작은 두개골 절개의 수술법 중에 대표적인 것이 바로 안와 위 이마 밑 접근법(supraorbital subfrontal approach)이며 미용적으로도 우수한 수술법이다. 1908년 Fedor Krause가 처음으로 보고를 하였고 Jane과 그의 동료들은 안구 종양, 앞 교통 동맥의 동맥류, 뇌하수체 종양, 안장 옆의 수막종 등의 치료에 이 방법을 사용하여 보고 하였다.13) 그러나 당시에는 미세 현미경 수술 기구의 발달이 현재와 같지 않아 많은 제한점이 있었기 때문에 널리 시행되지 못했다. 최근에 들어서 여러 가지 문헌에서 안와 위 접근법을 이용한 뇌동맥류, 안장 옆의 종양, 앞 기저부 병변의 치료를 보고하고 있다.15)16)33)

저자들은 수술 시에 눈썹을 제거하지 않고 수술을 시행하였다. 그러나 감염은 없었으며 눈썹으로 인하여 오히려 수술 상처가 가려지는 효과가 있었다. 또한 저자들은 안와 상연을 보존하였기 때문에, 안검 부종 및 안와 주변의 얼룩출혈을 예방할 수 있었다. 비록 안와 상연을 보존하더라도 수술시야에 방해되지 않으며 시야의 한계는 안와천장에 의해 이루어지므로 안와 천장을 편평하게 drilling하는 것이 중요하고 충분히 확보할 수 있다. 또 다른 장점은 두개골의 절개가 작아서 수술 시간이 줄고 뇌척수액의 누출, 경막하, 경막외 출혈의 위험도 없었다. 또한 배액관을 넣지 않아서 환자의 일상으로의 복귀 또한 빠른 장점이 있었다.

이 접근법에 대해서 비판을 하는 사람들은 두개골 절개가 너무 작아서 수술 시야가 좁다는 점을 지적하고 있다. 그러나 이러한 문제는 현미경의 발달로 해결되고 있다. Spetzler는 전통적인 관자놀이점 접근법(pterional approach)과 안와위 접근법의 수술시야를 비교한 결과 큰 차이가 없음을 주장을 하였다.11) 실제로 저자들도 수술 시야가 좁아서 문제가 되지는 않았으며, 수술 전에 3차원 컴퓨터 단층 촬영(3D-CTA)을 통하여 적절할 접근경로를 결정하였기 때문에 이러한 문제는 해결 할 수 있었다.

그러나 안와위 접근법에도 단점은 있다. 먼저 작은 두개골 절개술로도 수술을 진행 할 수 있는 특수 고안된 기구가 필요하다. 기구의 크기가 맞지 않을 경우 오히려 기구가 수술 시야를 가릴 수 있기 때문이다. 또한 대부분의 신경외과 의사들이 익숙한 관자놀이 접근법에 비하여 일정기간의 수련이 필요하다. 그리고 전두동이 큰 경우에는 두개골 절개 시에 전두동이 열릴 수 있고 이럴 경우 감염의 위험이 높아지기 때문에 전두동을 막기 위한 추가적인 조작이 필요하다.

안와위 접근법의 적응증은 뇌하수체 종양을 비롯한 안장 옆 부위의 종양, 안구 신경 감압술을 포함한 안와 병변, 앞 교통 동맥의 동맥류에 적용할 수 있다. 그러나 이러한 수술에 있어서 모두 적용할 수 있는 것은 아니다. 안와위 접근법으로 수술시야 확보가 가능한지에 대해서 수술 전에 3차원 컴퓨터 촬영을 통하여 미리 평가가 꼭 필요하다.27)

반구간(intehemispheric)접근은 항법장치를 사용함으로써 뇌동맥류의 위치를 쉽게 찾을 수 있으며 절개부위를 선택할 수 있다. 이로 인해 두피 절개 부위 또한 최소화하므로 미용상 좋은 결과를 얻는다. 또한 뇌척수액 배액에도 불구하고 뇌의 이동(brain shifting)이 적어 항법장치 사용에 따른 오차가 적게 발생한다.

결     론

현재 대부분의 병원에서 사용 중인 삼차원 영상 재구성 프로그램은 전방순환 뇌동맥류 치료를 위한 수술적 접근 방법을 결정하는데 있어 매우 유용하다. 따라서 수술적 simulation을 통한 최적의 접근 경로를 결정할 수 있으므로 미세침습적 수술이 가능하며, 일반적인 개두술에 비하여 수술 시간 및 입원기간을 단축시키며 수술중 외상과 비용, 통증을 줄일 뿐만 아니라 더 좋은 미용적 효과가 있다. 저자는 미세 침습적 수술적 개두술을 통해 전방순환계 동맥류 치료에 좋은 결과를 얻었다.

중심 단어 : 최소침습적 수술, 전방순환계 뇌동맥류.