Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2010;12(3):165-168.
Published online September 1, 2010.
Effects of Concomitant Intracerebral Hemorrhage on Patient Outcomes in Ruptured Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms.
Choi, Byeoung Sam , Park, In Sung , Kang, Dong Ho , Lee, Chul Hee , Hwang, Soo Hyun , Han, Jong Woo
Department of Neurosurgery, Gyeongsang National University School of Medicine, Gyeongsang instutute of Health Sciences, Korea. gnuhpis@gnu.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
In this study, we analyzed the results of treating ruptured distal anterior cerebral artery (DACA) aneurysms surgically and reported the DACA aneurysms' characteristics and the influence of concomitant intracerebral hemorrhage (ICH) on the outcome. METHODS: We retrospectively analyzed 24 patients with DACA aneurysms from among 430 patients who had received a diagnosis of, and undergone operations for, intracranial aneurysms in our hospital, from January 2003 to December 2008. We analyzed their age, gender, initial Glasgow coma scale (GCS) on admission, Hunt and Hess grading scale, and past medical history of hypertension or diabetes. We used computed tomography angiography (CTA) scans to investigate the location, size, multiplicity, ICH, and volume of each aneurysm and scored its surgical outcome according to the Glasgow Outcome Scale (GOS). RESULTS: The 24 patients (8 men and 16 women) with DACA aneurysms were aged 5-73 years (mean, 52 years), and 6 had multiple aneurysms. Eleven patients had concomitant ICH, and these patients' mean hematoma volume was 15.2 cc. There were 4 patients with GCS scores from 14 to 15 and 7 patients with GCS scores below 13. Nine patients had GOS scores from 4 to 5, 1 patient had a GOS score of 3, and 1 patient, a GOS score of 1. Fisher's exact test revealed that initial GCS (P=0.03) and Hunt and Hess grade affected surgical outcomes. Concomitant ICH was not a statistically significant factor (P=0.7). CONCLUSIONS: We found DACA aneurysms were more common in women, multiple cerebral aneurysms were frequent, and these aneurysms were not large. Clinical outcomes were associated with initial GCS and Hunt and Hess grades. ICH was more frequent in DACA aneurysms, and ICH showed no correlation with either the clinical course or the final surgical outcome.
Key Words: Aneurysms, Distal Anterior Cerebral Artery, Intracerebral Hemorrhage
 

서     론


원위부 전대뇌동맥 동맥류(Distal anterior cerebral artery)는 모든 동맥류 중 약 5%정도로 매우 드물고, 대규모 연구에서 64~94%에서 파열되는 것으로 나타난다.3)6)9)10)11)14)16)

이런 원위부 전대뇌동맥동맥류는 몇 가지 특성을 가진다. 여성에게 많고, 다른 동맥류와 동반되는 경우가 많고, 동맥류 크기가 크지 않으며, 뇌실질내 출혈(Intra cerbral hemorrhage, ICH)을 많이 동반한다고 한다.6) 특히  동반된 뇌실질내 출혈의 경우 뇌압에 크게 관여하여 이후 뇌실질내 손상을 진행시킬 수 있는 요인이다. 하지만 예후에 어떠한 영향을 미치는가에 관한 연구는 현재 거의 없는 상태이다. 본 논문은 파열된 원위부 전대뇌동맥동맥류의 수술적 치료의 치료결과를 분석하여 원위부 전대뇌동맥동맥류의 특징과 동반된 뇌실질내 출혈이 예후에 어떠한 영향을 미치는지에 관해 연구하였다.


대상 및 방법


2003년 1월부터 2008년 12월까지 본 교실에 방문한 총 430명의 뇌 동맥류로 진단된 환자 중에서 24명의 파열된 원위부 전대뇌동맥동맥류 환자를 후향적으로 분석하였다.

이 환자들의 내원 당시 나이, 성별, Hunt and Hess grading scale, Glasgow Coma Scale (GCS), 당뇨, 고혈압 유무를 조사하였고,  방사선학적 소견 상 동맥류의 위치, 크기, 다발성, 뇌실질출혈 유무와 양을 조사하였다. 뇌실질출혈 양은  Broderick's formula : Volume (ml)=(A×B×C)/2 [A : 혈종의 가장 큰 지름(cm), B : A의 직각 지름, C : 전산화 단층 촬영시 두께와 잘린 영상 수를 계산하여 혈종의 높이를 계산한 값]를 이용하여 측정하였다. 그리고 수술 후에 치료 결과는 퇴원당시 Glasgow Outcome Scale (GOS)을 이용하였고, 통계적 분석은 Fisher’s exact test 이용하여 p-value가 0.05미만을 통계적으로 유의하다고 판단하였다.


결     과


총 430명의 뇌동맥류 환자 중에 파열된 원위부 전대뇌동맥동맥류 환자 수는 총 24명(5.58%)(table 1)이고 이중 8명은 남성, 16명은 여성이었다. 나이는 5~73세로 평균 52.12세 였다. 24명의 환자 중에 6명(25%)이 다른 곳에 뇌동맥류를 가지고 있는 다발성(multiplicity)가 있었다. 원위부 전대뇌동맥동맥류의 위치는 frontopolar portion에 12명, genu portion 9명, A3 segment portion에 3명으로 나타났다. 동맥류의 크기는 동맥류의 지름으로 나누었는데 소동맥류(small aneurysm)는 지름이 6mm이하인 환자로 총 12명이었으며, 중동맥류(medium aneurysm)는 6~14mm인 환자로 12명이었으며, 대동맥류(large aneurysm : 15~24mm) 및 거대동맥류(giant aneurysm : 25mm이상) 환자는 관찰 할수 없었다. 환자는 7명, 고혈압 환자는 11명으로 나타났다.  내원 당시 임상 상태는  Hunt and Hess grading scale로 분류 하였는데, 1단계, 5단계는 없었고, 2단계인 환자는 10명, 3단계인 환자는 8명, 4단계인 환자는 6명 이었다. 수술 후 퇴원 당시 치료결과는 GOS 5 인 환자는 16명(66.7%), GOS 4인 환자는 5명(20.8%), GOS 3인 환자는 2명(8.3%), GOS 2인 환자는 0명, GOS1 인 환자는 1명(4.1%)으로 좋은 치료결과(GOS 4+GOS 5)는  21명(87.5%)으로 관찰 되었다.

원위부 전대뇌동맥동맥류에 뇌실질출혈이 동반된 환자는 총 11명이었으며, ICH 양은 평균 15.2cc, 크기는 소동맥류 3개 중동맥류 8개, GCS 14~15인 환자는 4명 13점 이하인 환자는 7명으로 나타났으며, GOS 4~5 인 환자는 9명 GOS 3점인 환자 1명 GOS 1인 환자는 뇌실질 출혈양이 81cc인 1명이었다.

수술 후에 예후와 연관성을 지니는지는 Fisher's exact test를 통해 내원 당시 GCS (p-value=0.03)와 Hunt and Hess grade (p-value=0.01)가 예후와 통계적 유의성을 지니는 것으로 나타났으나 뇌실질 출혈 유무 (p-value=0.70)와는 통계적으로 유의하지 않았다(Table 2).


고     찰


원위부 전대뇌동맥 동맥류의 발생율은 다른 연구에서는 모든 다른 뇌동맥류의 2.1%~9.2%3)7)9)10)11)14)16)로 본 연구의 발생율인 5.58%와 일치한다. 그리고 대부분의 연구에서 여성에서 더 많이 나타나는데, 우리 연구에서도 남, 여 비율이 1 : 2정도로 여자가 더 많은 것으로 나타났다.

뇌동맥류의 다발성(multiplicity)은 모든 뇌동맥류환자의 약 20%에서 나타나는데, 원위부 전대뇌동맥 동맥류의 경우  38.5%~58%정도의 높은 다발성을 가진다.3)6)10) Ohno10)는 42.9%, Yasagil 과 Carter15)는 38.5%로 다발성을 보고 하였다. 본 연구에서도 25%로 다발성을 지니는 것으로 나타났다. 원위부 전대뇌동맥동맥류에서 높은 다발성을 지니는 것에 대한 이유는 분명하진 않지만, 원위부 전대뇌동맥동맥류 환자에서 선천적 혈관 기형의 높은 빈도로 나타나는 것이 한 가지 요인으로 작용한다는 보고도 있다.12)

원위부 전대뇌동맥 동맥류의 크기는 크지 않다. Ohno10)는 크기 가 5mm미만인 환자 49명의 중에서 36(73.5%)명으로 나타났고, 나머지 동맥류도 10mm이하로 나타났다. Inci4)가 보고한 내용에도 대부분 10mm내외로 동맥류 크기가 크지 않았다. 본 연구에서도 6mm미만의 소동맥류가 12명, 6~15mm 중동맥류가 12명으로 대동맥류와 거대동맥류는 나타나지 않았다. Han2)은 원위부 전대뇌동맥동맥류는 대동맥류로 되기 전에 파열되기 때문에 소,중동맥류만 발견되고, 비파열성 원위부 전대뇌동맥동맥류가 소동맥류라 하더라도 적극적인 치료가 필요하다고 주장하였다.

또 다른 원위부 전뇌동맥동맥류의 특징으로 뇌실질내 출혈이 다른 뇌 동맥류와 비교했을 때 많이 나타난다는 특징이 있다.8) 보통 파열된 원위부 전대뇌동맥 동맥류는 뇌량(callosum corpus)에 위치하고 동맥류가 파열되면 근처의 뇌량주위의 지주막 공간으로 혈종이 흘러들어가면서 전산화 단층촬영상(Compured tomographic scan : CT)상 양쪽 전두엽과 대외 반구 간열(interhemispheric fissure)에 나비 모양의 혈종 모양이 나타나며 ICH를 형성하는 것을 관찰 할수 있다(Fig. 1).5) 본 연구에서도 뇌실질 출혈 전두엽과 대외 반구 간열에 주로 출혈이 분포되는 것을 확인 할 수 있으며. 실질 출혈양은 평균 15.2cc 이며, 그 중 7명의 환자는 10cc 미만의 환자로 종괴 효과가 미미하게 나타났다.  따라서  출혈양이 어느 정도 되더라도 종괴 효과로 인해 뇌간 압박이 쉽게 오지 않을 가능성이 많다. 하지만 뇌실질내 출혈이 환자의 예후에 영향을 미친다는 것은 아직 논란이 많다. Thomas 와 Paterson은 50%에서 뇌실질내 출혈를 동반하고 있었으나 환자의 예후와는 상관이 없다라고 보고하였다.13) 본 연구에서도 뇌실질내 출혈을 가진 11명의 환자 중에 GOS 5점인 환자가 5명, GOS 4점인 환자가 4명, GOS 3점인 환자가 1명 GOS 1점인 환자가 1명으로 GOS 5점, 4점인 환자를 합치면 9명으로 예후가 오히려 좋은 편인 환자가 많았고 통계학적으로도 뇌실질내 출혈 유무와 예후와는 연관성이 없는 것으로 나타났다. 하지만 Wisoff와 Flamm은 수술 전에 뇌실질내 출혈을 가지면서 Hunt and Hess grade VI인 환자 4명이 치료결과가 많이 좋지 않았던 것을 보고 하였고,14) Hamilton 와 Falconer 뇌실질 출혈을 동반한 원위부 전뇌동맥 동맥류 환자 6명이 사망한 것을 보고하였다.1) 본 연구에서도 81cc 뇌실질 출혈을 가진 전대뇌동맥 동맥류 환자가 유일한 사망자로 보고되고 있다. 따라서 원위부 전대뇌동맥 동맥류 환자에서 뇌실질내 출혈이 동반된 것만으로는 예후에 영향을 주지 않는 경향이 있다. 하지만 일반적으로 뇌실질 출혈양이 많아지면서 뇌압이 상승하면 예후가 좋지 않듯이 원위부 전대뇌동맥 동맥류에 동반된 뇌실질 출혈도 마찬가지로 양이 증가 하면 환자에게 악영향을 미칠 것이라 생각된다.


결     론


원위부 전대뇌동맥 동맥류는 여성에서 많고, 다른 동맥류와 같이 동반되는 경우가 많으며 , 크기가 작고, 뇌실질 출혈이 잘 동반한다. 그리고 파열된 원위부 전대뇌동맥 동맥류의 수술적 예후에 관계되는 것은 내원당시 GCS와 Hunt and Hess grade지만, 뇌실질 출혈은 예후에 직접적인 영향을 미치지는 않으나 뇌실질 출혈양이 많을 때는 예후에 악영향을 줄 수 있다.


중심 단어 : 뇌동맥류, 원위부 전대뇌동맥 동맥류, 뇌실질 출혈


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