Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2010;12(3):190-195.
Published online September 1, 2010.
Treatment Outcome of Ruptured Cerebral Aneurysms in the Elderly.
Yoon, Ki Sung , Choi, Chan Young , Han, Seong Rok , Yee, Gi Taek , Sohn, Moon Jun , Lee, Chae Heuck
Department of Neurosurgery, Ilsan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Goyang, Republic of Korea. cychoi@paik.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
This study aimed to assess the results of surgical and endovascular treatments in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) patients older than 70 years. METHODS: This study included 18 patients, more than 70 years of age, treated for ruptured cerebral aneurysms between April 2004 and March 2009. In most cases, patients underwent the early obliteration procedure for each aneurysm, and we compared the clinical results according to the obliteration method (clipping or coiling). We assessed neurological outcomes at 6 months post-procedure according to the modified Rankin Scale (mRS): favorable (mRS score > 2) or unfavorable (mRS score > 2). RESULTS: Of the 18 patients, 12 (66.6%) underwent obliteration of the aneurysm sac via microvascular clipping patients, and 6 (33.3%) underwent endovascular coiling. At 6 months post-procedure, the clinical outcomes were favorable in 6 patients (33.3%), 5 (41.7%) who received microvascular clipping and 1 (16.7%) who underwent endovascular coiling. Unfavorable outcome was not statistically associated with poor initial clinical state, poor Fisher grade, occurrence of stroke, or hydrocephalus, although we frequently noted these variables in the unfavorable outcomes. CONCLUSIONS: In this study, aneurysm obliteration method (microvascular clipping vs. endovascular coiling) did not seem to significantly affect clinical outcomes. A poor initial clinical state, poor Fisher grade, occurrence of stroke, and hydrocephalus seemed to be associated with poor clinical outcomes.
Key Words: Cerebral Aneurysm, Subarachnoid Hemorrhage, Surgical Clipping, Endovascular Coiling, Elderly
 


서     론


해마다 노인 인구의 비중은 점점 늘어나고 있고, 통계청에 따르면 2009년 7월 현재 우리나라의 총 인구에서 65세 이상 노인이 차지하는 비율은 10.7%로 우리나라는 이미 고령화 사회에 접어 들었다. 세계적으로 뇌지주막하출혈은 전 연령군에서 연간 100,000명 당 9.1명에서 발생하는데 비하여 70세 이상의 고령에서는 25명 이상의 환자가 발생하는 것으로 추정된다.5) 또한, 건강의 향상과 기대 수명의 증가는 뇌지주막하 출혈환자 중에서 고령 환자의 비율을 증가시킬 것으로 예상되고 최근 많은 노인들은 독립적으로 좋은 건강상태로 유지하며 살아가기 때문에 이 연령대에서 동맥류 수술에 따른 동반 이환율이 높음에도 불구하고 고령 자체가 수술의 부적응증은 아닌 것으로 여겨지고 있다. 뇌지주막하출혈 환자에 대하여 중재적(interventional)1)3)21)22)29) 또는 수술적 (surgical)4)8)10)34) 방법에 따라 후향적 분석들이 여럿 발표되었으나 동맥류의 치료로서 수술적 치료와 관혈적 폐색술 사이의 우수성에 대해서는 이견이 있다. 일반적으로 고령에서는 관혈적 폐색술이 동맥류 결찰술 보다 비교적 좋은 결과를 갖는 것으로 알려져 있다.20)32) 고령의 환자들은 대개 높은 동반 이환율을 갖고 있는데 이는 수술적 치료의 위험성을 높일 수 있게 된다. 젊은 환자 (<40 세 이하) 에서는 관혈적 폐색술은 수술적 치료 보다 시술 직후의 좋은 결과에도 불구하고 장기적으로 재출혈 발생 위험성이 높은 것으로 알려져 있다.19) 하지만 고령의 환자에서는 이러한 문제점이 크게 중요치 않을 수 있어서, 일부 저자는 고령의 뇌동맥류 파열 환자에서 관혈적 폐색술로 좋은 결과를 얻을 수 있다고 주장한다.4)13)23) 저자들은 70세 이상 뇌동맥류 파열 환자의 임상 경과를 치료 방법에 따라 수술적 치료와 관혈적 폐색술로 나누어 비교 분석하였고 임상 결과에 영향을 미치는 예후 인자에 대해서도 분석하였다.


대상 및 방법


2004년 4월부터 2009년 3월까지 5년간 본원에서 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자 중 70세 이상의 고령 환자에서 수술적 치료 와 관혈적 폐색술을 시행하였던 환자를 대상으로 후향적 분석을 하였다. 연구 대상은 총 18명이었으며 그 중 12명은 수술적 치료를 6명은 관혈적 폐색술을 시행하였다. 두 치료 방법의 적응증으로 뇌실질내 출혈 및 경막하 출혈이 동반되었을 경우 수술적 치료를, 척추뇌저동맥에 발생한 동맥류 및 전신 상태가 개두술을 하기에 부적합할 경우 관혈적 폐색술을 추천하였으나 최종적으로 충분한 설명을 들은 보호자의 의견이 반영되었다. 내원 당시의 임상 등급은 World Federation of Neurological Societies (WFNS) 등급30) 을 이용하여 분류하였으며 뇌전산화단층촬영상 뇌출혈 등급은 Fisher 등급을 이용하였다.9) 뇌동맥류는 위치와 크기에 따라 분류하였고 치료 결과는 치료 후 6개월 시점에 modified Rankin Scale (mRS) 점수에 따라 양호한 결과군 (mRS score ≤2) 과 불량한 결과군 (mRS score >2) 으로 구분하였다. 통계분석은 SPSS program (version 12.0 SPSS Inc, Chicago, IL)을 사용하였으며 스튜던트의 t검정 (student t-test), 피셔의 정확검정 (fisher exact test), 카이제곱검정 (chi-square test)을 이용하여 통계학적 유의성을 검증하였고 유의수준은 0.05로 하였다.


결    과


뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자중 70세 이상의 환자에서 수술적 치료 및 관혈적 폐색술을 시행하였던 두 군의 평균 나이는 각각 73.3세 와 76.5세 였다. 남성은 두 군에서 각각 1명씩으로 여성이 11명과 5명으로 압도적으로 많았다. 내원 당시 임상 등급은 WFNS 등급 I 에서는 수술적 치료군과 관혈적 폐색술군에서 각각 3명 (25%), 2명 (33.3%), 등급 II, III, IV는 수술적 치료군 에서만 1명(8.3%), 2명 (16.7%), 4명 (33.3%), 등급 V는 각각 2명 (16.7%), 4명 (66.7%) 이었다. Fisher 등급 I, II는 두 군에서 없었으며, 등급 III는 각각 6명 (50%), 4명 (66.7%), 등급 IV는 각각 6명 (50%), 2명 (33.3%) 이었다. 동맥류의 위치로는 전 교통동맥이 각각 2명 (16.7%), 1명 (16.7%), 전대뇌동맥은 수술적 치료군 에서만 2명 (16.7%), 내경동맥에서 기원한 동맥류는 각각 5명 (41.6%), 1명 (16.7%), 중간대뇌동맥은 3명 (25%), 2명 (33.3%), 척추뇌저동맥은 관혈적 폐색술군 에서만 2명 (33.3%) 으로 나타났다. 뇌동맥류의 크기는 5mm 미만이 각각 5명 (41.7%), 3명 (50%), 5~10mm 미만이 5명 (41.7%), 3명 (50%), 10mm 이상은 수술적 치료군 에서만 2명 (16.7%) 으로 나타났으며, 이 중 한 명은 거대 뇌동맥류 (26mm) 였다 (Table 1). 관혈적 폐색술은 상대적으로 뇌동맥류의 크기가 작거나 척추뇌저동맥에서 발생한 동맥류의 치료에 주로 이용되었다. 치료 후 6개월 시점의 mRS 점수를 살펴보면 0점은 수술적 치료군 에서만 1명 (8.3%), 1점은 두 군에서 각각 3명 (25%), 1명 (16.7%), 2점, 3점은 수술적 치료군 에서만 각각 1명 (8.3%) 씩 나타났으며, 4점은 각각 1명 (8.3%), 1명 (16.7%), 5점은 2명 (16.7%), 2명 (33.3%), 6점은 3명 (25%), 2명 (33.3%) 으로 나타나 수술적 치료군에서 더 양호한 결과를 보이는 경향이 나타났지만 두 치료 방법 간에 통계적 유의성 (P value = 0.87)은 없었다 (Table 2). 치료 후 6개월에 시행한 mRS 점수에서 양호한 결과는 6명 이었으며, 불량한 결과는 12명 이었다. 두 군에서 평균 나이와 표준 편차는 각각 73.66±4.93세, 74.75±4.45세로 큰 차이는 없었으며, 여성이 각각 6명 (100%), 10명 (83%)으로 나타났다. 입원 당시의 WFNS 등급은 good WFNS 등급 (I-II)이 양호한 결과군과 불량한 결과군에서 각각 3명 (50%), 3명 (25%), poor WFNS 등급 (III-IV)은 각각 3명 (50%), 9명 (75%)로 불량한 결과군에서 poor WFNS 등급이 높게 나타났다. Fisher 등급에서도 Fisher 등급 IV 가 각각 2명(33.3%), 6명(50%)로 불량한 결과군에서 초기 출혈량이 많은 것을 알 수 있었다. 하지만 이러한 초기 WFNS 등급 및 Fisher 등급은 각각의 P-value가 0.60, 0.87로 통계적 유의성은 없었다. 동맥류의 위치로는 전교통동맥과 전대뇌동맥이 불량한 결과군에서 각각 2명 (16.7%), 3명 (25%), 내경동맥에서 기원한 동맥류는 두 군에서 각각 2명 (33.3%), 4명 (33.3%), 중간대뇌동맥은 3명 (50%), 2명 (16.7%), 척추뇌저동맥은 1명 (16.7%), 1명 (8.3%) 으로 나타났다. 뇌동맥류의 크기는 5mm 미만이 각각 3명 (50%), 5명 (41.7%), 5~10mm 미만이 2명(33.3%), 5명 (41.7%), 10~25mm 미만은 불량한 결과군 에서만 2명 (16.6%) 으로 나타났으며, 거대 뇌동맥류는 양호한 결과군에서 1명(16.7%)이 있었다. 뇌수두증으로 인해 일시적 뇌실 배액술은 두 군에서 각각 2명 (33.3%), 5명 (41.7%) 뇌실복강간 단락술은 불량한 결과군 에서만 4명 (33.3%)으로 불량한 결과군에서 뇌수두증과 관련된 처치가 더 많이 행해졌다. 시술에 따른 합병증으로 뇌경색은 두 군에서 각각 1명 (16.7%), 4명 (33.3%)으로 불량한 결과군에서 많이 나타났으나 이러한 인자들이 예후에 미치는 영향은 통계적으로 유의하지 않았다(Table3).



고     찰


고령 인구의 증가와 의료 수준의 발전으로 인해 고령에서 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 환자의 수는 점점 증가 추세에 있다. 지난 15년간 고령의 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 환자의 후향적 연구 분석에 따르면 양호한 결과는 수술적 치료에서 50.7 ~ 63.3%,4)10)12)33) 관혈적 폐색술에서는 54 ~ 78.7%3)17)27)33)의 성적을 보이고 있다. 본원에서 시행한 결과는 수술적 치료에서 양호한 결과가 41.7%, 관혈적 폐색술에서 16.7%로 관혈적 폐색술이 다른 보고들과 비교하여 낮은 비율을 보이고 있다. 관혈적 폐색술을 시행한 환자에서 초기 WFNS 등급이 5점인 환자가 4명 (66.7%)이나 차지한 것이 원인으로 보이며 고연령군에서 초기 신경학적 등급이 낮으면 치료시 덜 침습적인 방법을 선호하는 경향이 치료 적응증에 반영된 것으로 보인다. 이런 점은 이번 연구의 제한점이라 여겨진다. 고령의 뇌동맥류 파열 환자에서도 내원 당시의 의식상태가 양호하다면 수술적 치료를 하는 것이 양호한 결과를 가져올 수 있는 것으로 보고되고 있고15)28) 본 연구에서도 수술적 치료가 좀 더 많은 예에서 양호한 결과를 보였으나 통계적으로 유의성은 나타나지 않았다. 연구 대상 수가 적다는 것이 한 제한점으로 보여지므로 더 큰 단위의 연구가 필요할 것으로 생각된다. 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자에서는 초기 뇌전산화단층촬영에서의 출혈양이 많을수록 불량한 예후를 갖는 것으로 알려져 있다.16) 본 연구에서도 Fisher 등급이 1~3 등급일 경우 6명중 3명 (50%)이 양호한 결과를 보였고 4등급인 경우에는 12명중 단지 3명 (25%)만이 양호한 결과를 보였다. 예후에 영향을 미치는 인자들에 대한 분석에서 초기의 낮은 임상 등급, 높은 Fisher 등급, 수두증, 뇌경색등은 불량한 결과군에서 보다 많이 나타나고 있었지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈 환자의 경우 고령에서 약년자들에 비해 수두증이 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.8)35) 이를 설명하는 가설들로 첫째는 뇌의 위축으로 인해 뇌지주막하 공간이 넓어져 많은 양의 출혈이 누적되고 이로 인해 뇌지주막의 과립화 (granulation)를 많이 일으키게 된다는 것이다. 둘째는 체질적으로 뇌실의 크기가 수두증을 일으키는데 민감하다는 것과, 셋째 뇌척수액 분비 저하로 인해 뇌척수액의 순환 시간이 길어져 뇌척수액의 정체가 일어난다는 것이다. 이로써 연수막은 섬유화를 일으켜 연수막 과립으로의 뇌척수액 흡수를 방해하고7) 뇌실질의 다양한 퇴행성 변화는 모세혈관을 통해 뇌척수액이 흡수되는 피질하부의 미세순환을 변화시키게 된다.18) 본 연구에서는 단락술이 4명 (22.2%)에서만 시행되었고 이들은 모두 불량한 결과군에 속했으며 양호한 결과군에서는 단락술을 시행한 환자가 없었다. 이는 고령의 환자를 대상으로 한 다른 연구8)25) 에 비해 적은 수준이며 전체 연령군을 대상으로 한 연구와 비슷한 수준이다.6) 뇌경색 또한 불량한 결과군에서 4명 (33.3%)으로 양호한 결과군에서 1명 (16.7%) 보다 많이 나타났다. 단락술이나 뇌경색 모두 통계적 유의성은 보이지 않았다. 수술적 처치와 관혈적 폐색술 모두 고령의 환자에서는 약년자에 비해 혈전 색전에 의한 합병증 발생률을 높이게 되고2)24)27)32) 지연성 뇌경색 역시 고령의 환자군에서 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.11)14) 이는 나이에 따른 혈류의 혈역학적인 변화와 혈관의 형태학적인 변화에 기인하는 것으로 알려져 있다. 나이에 따른 뇌혈류의 감소31) 및 심박출량의 감소26)와 같은 혈역학적인 변화는 고령에서 혈류량 감소에 따른 보상 능력의 저하를 일으키게 된다. 또한, 모든 혈류를 감소시키는 요소들은 뇌경색을 일으키는데 기여하게 된다. 이는 수술적 처치에서 발생할 수 있는 일시적 혈관 결찰술 (temporary clipping), 뇌 견인, 뇌동맥류 파열 같은 문제뿐만 아니라 관혈적 폐색술에서 발생하는 도관에 의한 혈류저하 등을 포함한다. 또한 마취중 발생하는 저혈압과 뇌지주막하 출혈로 인한 생리적 교란 같은 전신적인 변화도 뇌경색을 일으키는데 영향을 미칠 것이라고 생각되고 있다.


결    론


70세 이상의 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자에서 수술적 치료와 관혈적 폐색술 두 군간의 치료 결과에 의미있는 차이는 없는 것으로 보이고 내원 당시의 낮은 임상 등급, 높은 출혈 등급, 뇌실 배액술, 뇌경색 등은 통계적으로 유의성은 없었지만 불량한 결과군에서 더 많이 나타났다. 이러한 결과를 바탕으로 초기 임상 등급이 좋을 경우 적극적인 대처와 환자 선택에 주의를 기울인다면 고령의 뇌동맥류 파열 환자들에서 예후를 개선시키는데 도움이 될 것으로 생각한다.


중심 단어 : 뇌동맥류 · 지주막하 출혈 · 수술적 치료 

               관혈적 폐색술 · 고령

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