Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2011;13(1):5-14.
Published online March 1, 2011.
Stent-assisted Coil Embolization of Cerebral Aneurysms: Review Article.
Kwon, Hyon Jo , Kwon, O Ki , Koh, Hyeon Song , Lee, Sang Hyung
1Department of Neurosurgery, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea.
2Department of Neurosurgery, Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggi, Korea.
3Department of Neurosurgery, Chungnam National University, Daejeon, Korea.
4Department of Neurosurgery, Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul, Korea. nslee@snu.ac.kr
5Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea.
Abstract
With the development of devices and techniques, including complex shape coils, balloons, multiple catheter techniques, and intracranial stents, endosaccular treatment of ruptured or unruptured wide-necked cerebral aneurysms has advanced rapidly with respect to indications and outcomes. In contrast to other options, stent-assisted aneurysm embolization has a distinct feature in which the stent is permanently implanted in the cerebral vessels. Therefore, we must consider the short-term effect of stent-assisted aneurysm embolization in the prevention of coil migration and adverse thrombogenicity, but also the permanent mechanical, hemodynamic, and biological influence on the parent vessels and the aneurysm. We have reviewed the current experimental and clinical data on stent-assisted coil embolization of cerebral aneurysms.
Key Words: Intracranial aneurysms, Endovascular treatment, Stent

서론

 

뇌동맥류에 대한 코일 색전술은 1995년 미국 FDA에서 Guglielmi detachable coil system을 승인한 이후 본격적으로 시작되어 시술 빈도가 점차 늘어나다가, 최근에는 전세계적으로 그 시술빈도가 빠르게 증가하고 있다. 현재 전세계적으로 뇌동맥류 환자의 약 반수가 코일 색전술로 치료 받은 것으로 믿어진다. 코일 수술에 대한 임상 경험이 늘어남에 따라 점차 그 적용 범위 또한 확대되어 가고 있다. 특히, 시술 초기에는 넓은 경부를 가진(wide neck) 뇌동맥류와 방추형(fusiform), 박리형(dissecting) 뇌동맥류의 경우 코일 색전술이 불가능하다고 생각하였는데, 이는 코일을 동맥류 낭 안에 분리시킨 후 코일이 동맥류낭(aneurysm sac)을 빠져나와 원위부로 날아가거나, 모혈관 안에 혈전을 형성하여 폐색을 초래하는 문제가 발생할 수 있기 때문이었다. 이러한 한계를 극복하기 위하여 다양한 모양의 코일(complex-shaped coil)이 개발되었고,43)49)52) 두 개 이상의 미세도관을 동맥류 낭 안에 넣어 여러 개의 코일을 동시에 집어넣는 방법(multiple catheter technique)을 사용하기도 하고,19)20) 임시적으로 뇌동맥류의 입구를 막기 위해 풍선(balloon-assisted)을 이용하기도 하였다.41) 이러한 방법들과 함께 많이 사용된 또 다른 방법은 뇌동맥류 입구에 스텐트(stent-assisted)를 설치하는 방법이었다. 뇌혈관에 스텐트 사용은 작고 중요한 혈관에 영구적 이식물을 넣는다는 점에서 초기에는 많이 사용되지 않다가, 뇌혈관 전용 스텐트들이 개발, 도입되면서, 그리고 점차 스텐트 사용이 그리 위험하지 않다는 것이 알려지면서 최근 급격히 많이 시술되고 있다.

스텐트의 사용은 여타의 방법들이 일시적으로 도구를 사용하고 제거하는 것과 달리 모혈관 안에 설치하기 때문에, 영구적으로 뇌동맥류의 경부와 인접 모혈관의 변화를 초래할 수 있다는 뚜렷한 차이점이 있다. 특히 이러한 변화는 단지 구조적이나 혈류역학적인 측면에 국한되지 않고, 생물학적인 측면에도 영향을 줄 수 있다. 긍적적인 면으로는 스텐트의 존재가 혈관벽 조직을 강화시켜 병적인 혈관의 치유에 기여할 수 있다는 점이 있으며 이는 곧 혈관내코일 색전술의 최대 약점인 동맥류 재개통을 줄이는데 기여할 수 있다고 믿어지기도 한다.32)50)51) 이러한 기대 속에 Turjman 47)에 의해 이미 1994년 동물실험결과가 보고된 바 있다. 부정적인 면으로는 스텐트로 인한 혈전 형성, 혈관벽 조직의 과다 성장, 추가적 약물 복용과 관련한 문제, 예측 가능하지 않은 혈류역학적 변화 등을 들 수 있다. 본 논문에서는 스텐트 보조 코일 색전술 (stent-assisted coil embolization)의 이론적, 실험적 근거를 고찰하고 현재까지 보고된 결과들을 검토하고자 한다.

 

현재 사용 중인 뇌동맥류 색전술 보조를 위한 스텐트들

 

뇌혈관 전용 스텐트가 개발되기 전에는 풍선을 부풀려 설치하는 관상동맥용 스텐트를 사용하였는데, 이 스텐트는 매우 뻣뻣하여 구불구불한 뇌혈관을 지나기가 매우 힘들어 설치 지점까지 올리기 어려운 문제가 있었다. 그래서 의도한 위치까지 스텐트를 올리는 것을 실패하거나, 여러 번 시도하는 과정에서 혈관의 손상이 일어나는 경우도 있었다. 또한 원하는 위치까지 삽입시켜도, 풍선을 부풀려 스텐트를 펴는 과정에서 뇌동맥류가 파열될 위험이 있었다. (그림 1) 최근 뇌혈관 전용으로 개발되어 동맥류 치료를 위해 사용되는 스텐트는 모두 nitinol이 주재료인 자가 팽창형(self-expanding) 스텐트들로 심장용 스텐트에 비해 훨씬 부드러워 뇌혈관 원위부까지 진행하는데 거의 문제가 없다. 현재까지 개발된 4개 스텐트의 특징은 다음과 같다.

 

Neuroform (Boston Scientific, USA)

유일하게 open-cell 구조로 되어있으며, nitinol 봉을 laser로 깎아 만들었다. 2002년에 처음 출시되었다. 이후 Neuroform II Neuroform II Treo를 거쳐 현재의 Neuroform III로 개선되면서 일부 closed cell 구조의 장점을 채용하여 목표 부위 도달 능력과 동맥류 경부를 cover하는 정도가 향상되었다. Open cell 구조는 스텐트가 열리는 순간부터 strut cell이 열리는 구조이므로 일단 열리기 시작하면 다시 뒤로 뺄 수는 없다. (그림 2, 3)

 

Leo (Balt, France)

가는 nitinol 선을 엮어서 만들며, closed cell 구조로 되어있다. 부분적으로 스텐트를 다시 뒤로빼는 것이 가능하다. 방사선으로 잘 보이는 백금선이 스텐트 전장에 들어가 있어 설치 전후 스텐트의 위치를 쉽게 확인할 수 있다.36) 현재 우리나라에는 들어와 있지 않다. (그림 4)

 

Enterprise (Codman, J&J, USA)

Neuroform 스텐트처럼 laser로 깍아만든 nitinol 스텐트이며 closed cell 구조이다. 전체 길이의 70%가 펼쳐지기 전에는 다시 카테타 속으로 접어 넣고, 다시 스텐트를 펼칠 수 있는 장점이 있다.10) 스텐트가 부드러워 뇌혈관에 잘 올라가고, 다시 접을 수 있어 위치 조정이 용이한 점 때문에 최근 가장 많이 사용된다. (그림 5)

 

Solitaire (eV3, USA)

Laser-cut 제작이고, closed-cell 구조인 것, 그리고 기존의 마이크로 카테타를 이용하여 올릴 수 있는 것은 Enterprise 스텐트와 유사하다. (그림 6) 하지만 이 스텐트는 strut 사이의 간격이 3~4mm 정도로 조금 더 크고, 스텐트 근위부가  introducer에 금속으로 붙어 있다. 그러므로 스텐트를 최종적으로 혈관에 두고 나오려면 스텐트를 introducer로부터 분리 시켜야 한다. 분리시키는 방법은 전기분해를 이용한다. 이 방법은 초기 GDC를 분리하던 방법과 동일하다. 스텐트와 introducer의 접합력이 매우 좋으므로 스텐트 전체를 펼친 후에도 거두어 수 차례 다시 스텐트를 펼칠 수 있는 장점이 있다.24)

 

스텐트의 구조적 효과

 

입구가 넓은 뇌동맥류에서 스텐트는 코일이 빠져나와 원위부로 이동하는 것과 모혈관을 침범하여 좁게 만드는 것을 방지할 뿐만 아니라, 좀 더 많은 코일을 동맥류안에 채울 수 있도록 도와준다. 이러한 효과는 결국 수술 결과를 향상시키고, 동맥류의 파열이나 재파열을 줄이고, 코일이 압축 (compaction)되어 재개통되는 것을 막는 데에 도움이 된다. 스텐트의 설치 순서는 먼저 코일삽입을 위한 마이크로 카테타를 초선택(microselection)하여 동맥류 안에 넣고, 스텐트를 이후에 설치하여 기존의 마이크로 카테타가 스텐트에 의해 고정되어 안정적인 코일삽입이 가능하도록 하는 Jailing 방법과 먼저 스텐트를 적절하게 설치하고 이어 스텐트의 strut들 사이로 마이크로 카테타를 통과시켜 동맥류 안에 집어넣고 코일을 채우는 방법이 있다. 최근에는 다시 거두어들일 수 있는 스텐트(Solitaire Enterprise)가 보급되면서 스텐트를 완전히 펼치지 않고, 일시적 혹은 부분적으로 스텐트를 설치하여 도움을 받는 방법 (semi-Jailing)도 발표되었다.12) 이러한 스텐트를 동맥류 입구 주변의 모혈관에 설치하는 형태도 여러 가지가 보고되었는데, Basilar tip MCA bifurcation, A-com aneurysm 등에서 두 개의 스텐트를 서로 교차시키는 ‘Y-stenting’3)35)39) ‘X-stenting’38) 방법과 P-com arteryA-com artery를 통해 건너가 다른 혈관의 말단부에 생긴 뇌동맥류 입구에 설치하는 ‘Horizontal technique’,42) 동맥류의 입구와 낭 안에 스텐트의 원위부 끝의 일부를 넣는 ‘Waffle-cone technique’,13) 양 쪽 M2에 각각 스텐트를 펼치고 그 근위부가 동맥류의 입구에서 만나게 하는 ‘Linear stenting’26) 등이 대표적이다. 술자가 원하는 위치에 스텐트를 성공적으로 설치하는 비율은 새로운 Neuroform 스텐트와 재설치가 가능한 Enterprise, Solitaire 스텐트가 사용되면서 대부분 95%이상의 성공율을 보고하고 있으며, 스텐트 설치와 관련한 유병율도 초기 5% 내외로 보고되다가 현재는 더 감소하였다.18) 하지만 이러한 구조적 효과가 설치 후 모든 환자에서 이상적으로 유지되는 것은 아니어서 Enterprise 스텐트의 경우 delayed distal37) or proximal21) migration이 보고되어 있으며, 성공적인 코일 색전술 후 delayed coil migration도 보고된 바 있다.9)

 

스텐트의 혈류역학적 효과

 

동맥류의 입구에 설치된 스텐트가 동맥류 안의 혈류 패턴을 변화시키고, 전단응력(shear stress)에 영향을 준다는 것은 많은 실험을 통하여 입증되어 왔다. Ohta 33)은 두개강내 혈관에 설치된 스텐트가 동맥류벽, 특히 동맥류낭 안에 작용하는 Shear stress를 줄이고 동맥류 내 혈액의 점성도(viscosity)를 높여 뇌동맥류의 폐색을 유도한다고 보고하였다. Canton 2) Silicone으로 만든 Sidewall 동맥류 실험에서 digital particle image velocimetry를 이용하여 관찰할 때, 여러 개의 Neuroform 스텐트를 설치하면서 최대 평균 혈류속도와 소용돌이도(vorticity), shear stress가 일관되게 감소하였으며, 이 효과는 첫번째 스텐트 설치 이후에 가장 컸다고 보고하였다. 또한 분지(bifurcation) 동맥류 실험에서는 두 개의 Neuroform 스텐트를 Y자 모양으로 설치(Y-stenting)한 후 11%의 혈류속도 감소, 5.8% vorticity 감소, 9% shear stress 감소 효과가 나타났다고 보고하였다.1) Kim 16)은 환자의 CTA image를 이용하여 재구성한 Basilar trunk aneurysm Neuroform2 스텐트를 적용한 효과를 CFD(computational fluid dynamics)를 이용하여 알아보았는데, 스텐트를 여러 개 설치하면서 동맥류 안의 wall shear stress가 줄었고, 특히 3개의 스텐트를 펼치고 난 후 혈류의 정체가 크게 늘어난다고 보고하였다. Dorn 5) sidewall aneurysm pulsatile model Laser Doppler anemometry를 이용한 실험에서 Solitaire 스텐트가 67.59%(inflow zone), 9.65%(dome), 37.94%(outflow zone)의 혈류감소를 초래한다고 보고하였다. Tremmel 45) CFD를 이용한 Enterprise설치 효과 실험에서 Enterprise 설치 이후 동맥류낭 안의 소용돌이도가 감소하고, wall shear stress가 설치 스텐트 숫자에 따라 14.9%(한 개), 30.8%(두 개), 45.3%(세 개)감소하며, 낭 안의 혈류속도는 각각 15.0%, 26.4%, 38.1% 감소하고, 혈류의 정체도 각각 13.8%, 27.2%, 41.0% 증가하고, 압력은 각각 0.01, 1.47, 1.85mmHg씩 감소한다고 보고하였다. Zhang 54)은 중국에서 개발한 EZ 스텐트의 혈류역학적 영향을 flow visualization CFD를 이용하여 관찰하여, 스텐트 설치 후 동맥류 안의 소용돌이(vortex) wall shear stress가 감소하였고 이러한 효과는 동맥류의 형태에 따라 달라진다고 보고하였다. Tateshima44) Neuroform 스텐트를 이용하여 실제 환자의 한 개의 안동맥과 2개의 작은 중대뇌동맥 뇌동맥류 모형에서 평균 혈류 속도가 스텐트 설치 전에 비하여 22~64% 감소하였다고 보고하였다. 특이한 것은 대부분의 동맥류 낭 안의 소용돌이들이 스텐트 설치 이후 감소하거나 사라졌지만 안동맥류에서 한 개의 큰 소용돌이가 설치 이후 여러 개의 작은 소용돌이로 분리되었으며, 이와 함께 매우 작고 빠른 혈류가 새롭게 관찰되었다고 보고하였다. 이러한 혈류역학적 효과들은 다음에 언급할 혈관벽에 대한 생물학적 효과와 함께 뇌동맥류의 progressive thrombosis를 유도하고 재소통(recanalization)을 줄여서 바람직한 장기 추적결과를 제공하지만, 반면 수술 후 관찰되는 급만성의 in-stent thrombosis의 원인이 되며, 또한 이를 줄이기 위한 항혈소판제 복용은 출혈 경향을 증가시켜 특히, 파열동맥류 환자에서 색전술 이후의 수술적 처치에 큰 부담으로 작용하게 된다.14)46) 한편으로 이러한 혈류역학적 효과들은, 스텐트 설치 후 중요 분지를 보존하기 위해 추가 코일 색전이 불가능한 박리성 동맥류(dissecting aneurysm) 등의 경우 단지 스텐트만을 설치하고 시술을 마친 경우(Sole stenting)의 결과들에서,4)6)34)48)53) 대부분의 경우 코일을 채운 수술 정도의 안정성에는 미치지 못 하지만 일반적인 예상보다는 긍정적인 결과를 보고하는 데 기여하였을 것으로 생각되며, 나아가 완전히 스텐트 만으로 뇌동맥류의 치유를 목표로 하는 소위 ‘Flow diverter’들의 개발을 가져왔다.28)29))

 

스텐트의 생물학적 효과

 

스텐트 보조 색전술을 시행하게 되는 입구가 넓은 동맥류들은 혈관자체 만을 볼 때 입구가 좁은 동맥류들에 비하여 더 심하고 광범위한 혈관벽의 이상을 가지고 있는 상태이며, 이러한 상황에서 혈관벽에 영구적으로 남아 대개 설치 후 30일 이내에 내막세포화(endothelialization)가 일어나는 스텐트는 아직까지 뚜렷한 효과가 입증되지 못한 Bioactive coil(Matrix, Cerecyte)들에 비하여 재개통을 줄이는데 있어 더 나은 효과를 기대할 수 있을 것이다. 하지만, 장기적으로 가장 우려하는 것은 바로 이러한 내막의 과증식(neointimal hyperplasia)로 인하여 생기는 스텐트 설치부위의 in-stent stenosis이다. 기존의 협착이 있던 관상동맥에 스텐트를 설치한 후에는 10~50%까지 재협착이 관찰된다고 보고되어 왔으며, 대개 스텐트 설치 후 3~6개월 경에 관찰되고 있다. Miao 31)은 관상동맥용 스텐트를 113명의 증상있는 중대뇌동맥 협착 환자에 설치한 결과 평균 29개월이 지난 후 20.25%의 재협착이 관찰되었다고 보고하였으며, Fiorella 8)은 후순환계에 관상동맥용 스텐트를 설치한 결과 12.5%의 환자에서 재협착이 나타났다고 보고하였다. 이러한 변화에는 당연히 스텐트 strut의 구조와 모양, 개수, 밀도 등이 기여하고, 스텐트 자체와 설치 후 생기는 혈관의 변형 등으로 인해 발생하는 해당부위 shear stress의 변화 등도 영향을 주겠지만, 동맥류의 색전술에 이용되는 자가팽창형 스텐트의 경우에는 관상동맥용 스텐트과 비교하여 설치시 풍선을 쓰지 않아 혈관벽의 손상이 적고, 훨씬 작은 radial force를 가지고 있어 설치 후에도 혈관벽에 자극을 덜 줄 것이기 때문에 비교적 그 발생이 적다고 생각하고 있다. Wanke 50) 91명의 Neuroform설치 환자에서 단 한 명의 50%이상 협착환자가 발생하였다고 보고하였으며, Fiorella 7) 5.8%의 발생율을 보고하였는데, 특히, 증상이 없는 환자의 경우에는 추적검사에서 완전하게 또는 부분적으로 호전되는 경우가 많아 주의깊게 관찰하며 기다리는 것(watchful waiting)이 좋겠다고 보고하였다. Lopes 25)은 원위 내경동맥에 발생한 동맥류에 대하여 Neuroform 스텐트를 설치하고 코일을 채우지 못한 환자의 4개월째 부검소견을 보고하였는데 스텐트 근위부에 경도의 내막비후가 관찰되고, 스텐트 설치부에는 중도의 내막비후가 관찰되나 유의한 협착은 관찰되지 않으며, 뇌동맥류의 안과 경부 변두리로 섬유조직이 관찰되지만 경부의 중심부에서는 관찰되지 않았다고 보고하였다. Hoit 11) 3D rotational angiography 소견을 이용하여 Neuroform 스텐트 설치 직후에는 변화를 보이지 않았던 모혈관이 추적검사에서 통계적으로 유의한 내경과 단면적의 감소를 보여 임상적으로는 차이가 없으나 수치상으로 19%의 협착과 52% 혈류역학적 저항의 증가를 보였다고 보고하였다. Lee 22)도 혈관조영소견을 이용하여 Neuroform스텐트를 설치한 뇌동맥류 색전술 환자의 18.8%(6/32)에서 혈관내막의 비후가 관찰되고, 유의한 비후는 3.1%(1.32)였으며, 비후가 관찰되는 모든 환자에서 동맥류의 폐색도 수술 직후보다 호전되었다고 보고하였다. Neuroform스텐트를 제외하고 장기 추적결과보고가 많지 않아 스텐트의 차이에 따른 in-stent stenosis 및 동맥류 폐색의 차이는 아직 알 수 없다. 하지만 이러한 보고들은 뇌동맥류의 코일 색전술에서 함께 사용하는 스텐트가 재협착의 위험성을 갖지만 동시에 수술의 일차목표인 뇌동맥류의 폐색과 더 나아가 비정상 혈관부위의 치유에 기여할 수 있다는 기대의 근거가 된다.

 

스텐트 보조를 이용한 뇌동맥류 코일색전술의 추적검사 결과

 

Lubicz 27) Leo Enterprise 스텐트를 이용한 코일색전술의 결과에서 총 34개의 뇌동맥류 중 수술 직후 9개의 complete occlusion(26.5%), 2개의 neck remnant(6%), 23개의 incomplete occlusion(67.5%)을 보였던 것이 평균 20개월의 경과 후 18(53%)개에서 추가 thrombosis가 관찰되고, 16개는 안정된 소견을 보여, 결과적으로 27개의 complete occlusion(79%), 3 neck remnant(9%), 4 incomplete occlusion(12%)이 되었다고 보고하였다. Kim 17) 136개의 동맥류에 대하여 Neuroform stent를 이용하여 색전술을 시행하고 평균 13.7개월이 경과한 후 추적검사를 시행한 77개의 동맥류에 대하여 분석한 결과 최초 31.7%에서 관찰되던 complete occlusion 74%에서 관찰되었으며, 유의한 in-stent stenosis는 없었다고 보고하였다. Kim 15)은 스텐트 보조 코일 색전술을 시행한 37개의 동맥류에 대하여 파열유무, 위치(sidewall or bifurcation), 수술 직후 폐색정도, 동맥류낭의 크기 등이 유사한 스텐트 보조 없이 시술한 동맥류들을 비교하여 추적검사 결과를 관찰하였는데, Progressive thrombosis가 스텐트 보조를 이용한 동맥류들에서 유의하게 많았으며(70 vs. 25%), 이러한 차이는 특히 작은 동맥류에서 유의하게 관찰되었다.  Sedat 40)은 대부분 1년 이상의 경과후에 추적검사한 Neuroform 스텐트 사용 동맥류환자에서 71% complete occlusion이 관찰되었고, 수술 후 최초 검사에서 9.5%의 동맥류 regrowth가 보였지만 이후에는 recanalization이나 regrowth가 없어서 Neuroform 스텐트의 경우 설치 후 1년이 경과하면 안정적이라고 결론짓고 있다. Maldonado 30) Neuroform 스텐트를 이용한 색전술의 장기 추적검사 결과에서 최초 31.6%에서 관찰되던 complete occlusion 18개월 째 검사에서는 64.7%(44/68), 36개월 째 검사에서는 56.5%(26/46)을 보였다고 보고하였다. Liang 23)도 동일한 관찰에서 평균 37.2개월 경과 후 86.3%에서 폐색이 호전되거나 안정된 소견을 보였고, recanalization 13.7%에서 관찰되었다고 보고하였다.

 

스텐트 보조를 이용한 뇌동맥류 코일색전술의 미래

 

최근에는 혈관내경이 작은 동맥까지 도달 능력이 우수한 스텐트의 개발과 사용의 확대에 따라 점차 중대뇌동맥과 전대뇌동맥등 내경이 작고 원위부에 위치한 혈관에 발생한 뇌동맥류에도 사용하는 경우가 늘고 있으며, 현재까지의 초기 결과와 소수의 장기 결과들은 비교적 긍정적이고, 상당한 기간의 경과 후에도 우려하는 in-stent stenosis는 많지 않은 것으로 보고되고 있다. 스텐트 보조를 이용한 뇌동맥류 코일 색전술은 향후 사용이 간편하고 안전하며 효율적인 스텐트의 개발과 in-stent stenosis의 발생 빈도, ‘Flow diverter’의 발달 정도 등에 따라 그 사용 빈도의 증감이 결정될 것으로 예상된다.

 

결론

 

스텐트 보조를 이용한 뇌동맥류 코일 색전술은 긍정적인 초기 결과를 보이고 있으며, 향후 스텐트의 개선에 따라 사용증가의 가능성이 높다. 하지만 장기적으로 in-stent stenosis 문제는 아직 남아있어 매 시술마다 신중한 선택이 필수적이다.

 

REFERENCES

1)     Cantón G, Levy DI, Lasheras JC. Hemodynamic changes due to stent placement in bifurcating intracranial aneurysms. J Neurosurg 103:146-55, 2005

2)     Cantón G, Levy DI, Lasheras JC, Nelson PK. Flow changes caused by the sequential placement of stents across the neck of sidewall cerebral aneurysms. J Neurosurg 103:891-902, 2005

3)     Chow MM, Woo HH, Masaryk TJ, Rasmussen PA. A novel endovascular treatment of a wide-necked basilar apex aneurysm by using a Y-configuration, double-stent technique. AJNR Am J Neuroradiol 25:509-12, 2004

4)     Doerfler A, Wanke I, Egelhof T, Stolke D, Forsting M. Double-stent method: therapeutic alternative for small wide-necked aneurysms. Technical note. J Neurosurg 100:150-4, 2004

5)     Dorn F, Niedermeyer F, Balasso A, Liepsch D, Liebig T. The effect of stents on intra-aneurysmal hemodynamics: in vitro evaluation of a pulsatile sidewall aneurysm using laser Doppler anemometry. Neuroradiology (in press) DOI: 10.1007/s00234-010-0723-4



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