Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2011;13(1):33-41.
Published online March 1, 2011.
A Comparative Study of Microsurgical Clipping and Endovascular Coiling in the Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms.
Sung, Jae Kyung , Koh, Hyeon Song , Kwon, Hyon Jo , Choi, Seung Won , Kim, Seon Hwan , Song, Shi Hun
Department of Neurosurgery, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea. kohhs@cnu.ac.kr
Abstract
OBJECTIVE
Recently the treatment of endovascular coil embolization is gradually increasing compared to the traditional method of microsurgical clipping. However, both methods carry certain risks. The aim of this study was to compare each method's morbidity and complications in patients with ruptured cerebral aneurysms. METHODS: We investigated patients who underwent surgery for subarachnoid hemorrhage (SAH) due to cerebral aneurysm rupture between January 2007 to December 2009 in our hospital. Patients' medical records and radiologic images were referenced and initial grade, location and size of aneurysm, treatment method, complications, prognosis, hospital stay and the cost were retrospectively investigated. We divided the patients into two groups according to surgical METHODS: clipping group and coiling group. Treatment results were evaluated using Modified Rankin Scale (MRS). RESULTS: Total 187 aneurysms were treated in 149 patients. Sixty-five and 84 patients were classified as clipping group and coiling group, respectively. The ratio of patients with good outcome in clipping vs. coiling was 83.6% vs. 80.8%. The incidence of vasospasm was significantly lower in the coiling group compared to the clipping group. The length of hospitalization was shorter in the coiling group. The cost and operation time was also less in the coiling group. However, higher numbers of remnant sac and coil compaction were observed in the coiling group. CONCLUSION: Endovascular coil embolization for ruptured cerebral aneurysms had fewer vasospasms and complications. Also, it reduced the hospital stay, operation time, and cost compared with the clipping group. So, in addition to traditional microsurgical neck clipping, we think that endovascular coiling is a good alternative method to treat ruptured aneurysms.
Key Words: Ruptured cerebral aneurysms, Microsurgical clipping, Endovascular coiling

서 론

뇌동맥류 파열에 의한 자발성 지주막하 출혈 환자의 치료 목표는 최대한 빠른 시간 안에 재출혈이 없도록 완벽하게, 영구적으로, 주변 혈관의 폐색이나 손상 없이 합병증을 최소화하며 뇌동맥류를 처리하는 것이다. 이런 뇌동맥류 치료에 있어 클립 결찰술은 전통적으로 오랜 기간 동안 시행된 수술 방법이다. 하지만 약 2.3~8.2% 정도,1)4) 많게는 42%17)18) 까지 클립 결찰술 후 동맥류의 잔류가 보고되고 있고, 3~10% 정도의 수술 합병증이 보고되고 있다.1)19)20)21) 또한 클립 결찰술이 상대적으로 더딘 발전을 하는 동안 영상의학적 기술의 발달과 혈관내 수술 장비의 발전, 마취기술의 발전 등은 동맥류의 코일 색전술 적응증에 많은 변화를 가져왔다. 예전에는 코일 색전술이 고령, 전신상태 불량환자, 클립 결찰술의 실패 혹은 거부한 환자에서 주로 시행되었지만, 현재는 파열 혹은 비파열 뇌동맥류 환자에서 클립 결찰술과 동등하게 선택되어 시행되고 있다. 그러나 동맥류의 코일 색전술이 합병증이나 수술 위험성이 없는 것은 아니며, 뇌동맥류의 잔류나 재발, 그리고 코일 색전술이 가진 고유의 위험성이 기술적 발달과 경험의 축적에도 불구하고 여전히 남아있는 상태이다. 따라서 본 연구의 목적은 본 병원에서 수술을 시행한 뇌동맥류 파열에 의한 자발성 지주막하 출혈 환자를 대상으로 후향적 연구를 통해 클립 결찰술과 코일 색전술의 두 가지 수술 방법에 대한 장단점, 합병증, 예후 등을 문헌 고찰과 함께 비교 분석하고자 하였다.

 

대상 및 방법

1. 연구 대상

2007년 1월부터 2009년 12월 31일까지 만 3년간 본원에서 뇌동맥류 파열에 의한 자발성 지주막하 출혈로 치료 받은 환자는 165명이었으며, 이중 16명은 추적관찰이 불가능해 대상에서 제외되어, 총 149명 187개의 뇌동맥류에 대해 본 연구를 진행하였다. 환자를 뇌동맥류 경부 클립 결찰술을 시행한 Clipping 군과 혈관내 코일 색전술을 시행한 Coiling 군으로 나누고 환자의 연령 및 성별 분포, Hunt-Hess 등급, Fisher 등급, 동맥류의 모양, 크기, 위치, 합병증, Modified Rankin Scale (MRS)을 통한 예후와 입원 기간, 입원 비용 및 수술 시간 등을 비교하고 분석하였다. 환자의 정보 수집은 입원 시 경과기록지, 수술기록지 등의 의무기록과 전산화 단층 촬영(CT), 자기공명 영상(MRI), 뇌혈관 조영술 등 영상의학적 사진을 통해 후향적으로 시행하였다.

자발성 지주막하 출혈은 CT로 진단되거나, CT에서 출혈 소견이 보이지 않는 경우 요추 뇌척수액 천자를 통해 진단되었다. 이후 뇌동맥류의 위치를 알기 위해 3차원 CT 혈관조영술(3-dimensional CT angiography, 3D-CTA)이 사용되었으며, 응급 상황에서는 3D-CTA로 동맥류가 명확히 보이면 뇌혈관 조영술 없이 클립 결찰술을 시행하였고, 불명확할 경우 추가적으로 대퇴동맥을 통한 카테터 뇌혈관 조영술(catheter cerebral angiography)을 시행하였다. 최초의 CT에서 출혈량은 Fisher 등급10)을 통해 분류하였으며, 환자의 임상적 상태는 Hunt-Hess 등급14)을 이용하여 평가하였다.


2. 치료 방법

수술적 치료는 수술 전 환자의 의식 상태 및 나이, 뇌동맥류의 파열 위치 및 크기, 출혈량 등을 고려하여 미세 뇌혈관 수술 담당 신경외과 전문의와 혈관 내 중재수술 담당 신경외과 전문의가 상의하여 결정하였으며, 환자 및 보호자의 의견도 반영하였다. 다량의 뇌실질내 출혈이 있어 출혈의 제거가 필요한 경우, 동맥류가 중대뇌동맥에 위치한 경우, 경부가 넓은 경우(dome-to-neck ratio<2) 등은 클립 결찰술을 먼저 고려하였고, 70세 이상의 고령이거나 전신 상태가 불량한 경우, 동맥류의 위치가 후 순환계에 위치한 경우, 상상돌기 주위(paraclinoid)의 내경동맥 동맥류 등에는 코일 색전술을 먼저 고려하였다. 하지만 넓은 경부(broad neck)를 가진 동맥류 중 상상돌기 주위의 내경동맥 동맥류나 환자가 개두술에 의한 클립 결찰술을 완강히 거부한 경우에는 선택적으로 스텐트 보조(stent-assisted) 하에 코일 색전술을 시행하였다. 두 가지 방법 모두 가능한 경우로 판단될 때에는 두 수술자가 상의하여 합병증 발생이 적게 예상되는 방법으로, 환자와 보호자의 선택을 존중하여 장단점을 충분히 설명 후 동의를 받고 시행하였다. 클립 결찰술과 코일 색전술 모두 가능하면 전신마취 하에서 시행하였으나, 코일 색전술을 시행한 4명은 국소마취 하에 수술을 시행하였으며, 이 중 2명은 내원시 상태가 자발적 움직임이 거의 관찰되지 않는 반혼수 상태의 환자였고, 2명은 의식이 명료하여 협조가 아주 잘 되는 환자였다.

클립 결찰술의 경우 마취 후 요추 배액술(lumbar drainage)을 먼저 시행하고, 현미경하에서 개두술을 통한 직접 경부 결찰술을 시행하였으며, 임시 결찰(temporary clipping)은 필요시 상황에 따라 사용하였다. 급성 수두증(hydrocephalus)이 발생한 경우 두개강내압을 감소시키기 위해 필요하다면 요추 배액술 대신 뇌실외 배액술(external ventricular drainage, EVD)을 시행하였고, 대부분의 경우 배액관은 7일 이내에 제거하였다.

코일 색전술의 경우 혈관내 수술을 통해 코일이 더 이상 진입되지 않거나 혈관 조영술상 가능하면 완벽하게 뇌동맥류가 막힐 때까지 시행하였고, 코일은 주로 Guglielmi Detachable Coil (GDC: Target therapeutic, Boston Scientific, Fremont, Calif)을 사용하였다. 코일 단독으로 뇌동맥류 패색이 어려운 경부가 넓은 동맥류의 경우 스텐트 보조 하에 코일 색전술을 시행하였다.

모든 환자는 수술 후 혈관연축(vasospasm)을 예방하기 위해 유도성 고혈압(hypertension), 과혈량증(hypervolemia), 혈액희석(hemodilution)의 triple "H" therapy를 시행하였고, 혈압 조절을 위해 선택적으로 칼슘 길항제(Ca-channel blocker; nimodipine or nicardipine)를 사용하였다. 대부분의 경우 두개강내압 조절을 위해 만니톨을 정맥 주사하였고, 출혈량과 환자 상태에 따라 용량의 차이를 두었다.


3. 임상적 추적관찰

클립 결찰술을 시행한 환자의 경우 주로 3D-CTA로 추적관찰을 하였으며, 코일 색전술을 시행한 환자의 경우는 MR 혈관조영술 혹은 카테터 뇌혈관 조영술을 시행하여 수술 후 뇌혈관 상태를 확인하였다. 외래를 통한 추적관찰 기간은 최소 6개월에서 38개월까지 시행하였다.


4. 예후 평가

환자의 예후는 아래의 Modified Rankin Scale (MRS)로 평가하였고, 0~3점은 good, 4~6점은 poor로 분류하여 각각의 수술 방법에 따른 예후를 비교하였다.

* Modified Rankin Scale (MRS)

0 - No symptoms

1 - No significant disability

2 - Slight disability

3 - Moderate disability

4 - Moderately severe disability

5 - Severe disability

6 - Dead

내원 당시 Hunt-Hess 등급이 IV, V인 경우, 환자의 외래 추적관찰에서 시행한 MRS가 대부분(21명 중 19명, 90%) 4점 이상으로 예후가 불량하였기 때문에, 예후 비교는 Hunt-Hess 등급 I, II, III 환자만을 대상으로 각각의 수술 방법에 따른 MRS를 비교, 분석하였다.

 

결 과

1. 연령 및 성별 분포

총 환자 149명 중 Clipping 군은 65명이었고, Coiling 군은 84명이었다. 남녀 구성은 여자가 94명(63.1%)으로 남자 55명(36.9%)에 비해 더 높은 빈도를 보였고, 발병 연령은 28세부터 82세까지 분포하였으며, 평균 57.5세였다. 각 군의 남녀 비는 여성의 비율이 두 수술 군에서 모두 높았다. Clipping 군의 경우 80% 이상이 40세에서 70세 사이에 분포하였고, Coiling 군의 경우 40세에서 80세까지 비슷하게 분포하였고, 80세 이상도 4명으로 약 4.8% 정도 관찰되었다(Table 1).


2. 내원 당시 임상 상태

내원 당시 환자의 Hunt-Hess 등급을 통해 임상 상태를 분류하였으며 Clipping 군의 경우 Grade I은 1명, Grade II는 41명, Grade III는 12명, Grade IV는 9명, Grade V는 2명이었고, Coiling 군의 경우 Grade I은 4명, Grade II는 47명, Grade III는 22명, Grade IV는 7명, Grade V는 4명으로 두 군간의 Hunt-Hess 등급 분포는 유사하였다(Table 2).


3. 내원 당시 출혈량에 따른 CT 등급

내원 시 최초로 시행한 두부 CT를 기준으로 Fisher 등급에 따라 각 군 별로 분류하였다. Clipping 군과 Coiling 군 모두 Grade Ⅲ, IV가 가장 많았다(Table 3).

4. 뇌동맥류의 모양 및 크기, 위치

30명(20.1%)의 환자에서 2개 이상의 다발성 뇌동맥류가 관찰되었으며, 23명에서 2개의, 6명에서 3개의, 1명에서 4개의 뇌동맥류가 관찰되어 총 187개의 동맥류가 발견되었다. 동맥류의 모양에 따라 분류한 결과 oval 88, multi-lobulated 97, fusiform 2개로 분류할 수 있었고(Table 4), 동맥류의 최대 직경을 기준으로 한 크기는 1.43 mm에서 14.2 mm까지 다양하였고, 두 군간에 동맥류 크기는 큰 차이가 없었으며, 동맥류 전체의 평균 크기는 5.83 mm로 나타났다(Table 5). 각 군별 뇌동맥류의 위치는 Clipping 군은 중대뇌동맥 분지부가 가장 많았고, Coiling 군은 전교통동맥이 가장 많았다(Table 6).


5. 합병증

1) 수술 관련 합병증

클립 결찰술을 시행한 환자 65명 중 10명(15.4%)에서 수술 관련 합병증이 관찰되었다. 이중 4명(6.2%)에서 수술 후 심각한 경막외, 경막하 혹은 뇌실질내 출혈이 관찰되었고, 4명(6.2%)에서 뇌경색(infarction)이 관찰되었으며, 1명(1.5%)에서 수막염의 소견이 관찰되어 항생제 치료를 시행하였으나 감염증의 급격한 악화로 사망하였다. 65명 중 1명(1.5%)에서 클립 결찰술 후 잔여 동맥류 낭(remnant sac)이 관찰되었고, 20일 후에 추가로 남은 동맥류 낭에 대해 코일 색전술을 시행하였다. 클립 결찰술 후 동맥류의 재출혈은 관찰되지 않았다(Table 7).

코일 색전술을 시행한 환자 84명 중 10명(11.9%)에서 수술 관련 합병증이 발생하였다. 수술 중 심각한 혈전색전증(thromboembolism)이 발생한 경우는 1명(1.2%)에서 관찰되었고, 수술 중 혈관조영술 상에서는 혈관 폐색이 관찰되지 않았으나 수술 후 혈전에 의해 뇌경색(infarction)이 발생한 경우가 4명(4.8%)에서 관찰되었다. 코일 색전술 중 동맥류가 파열되어 뇌출혈이 발생한 경우는 1명(1.2%)이었고, 수술 후 잔여 경부(residual neck)로 6개월에서 1년째 추적촬영 뇌혈관 조영술에서 코일 밀집(coil compaction)이 관찰되어 코일 색전술을 추가로 시행한 경우는 3명(3.6%)이었다. 코일 색전술을 시도하였다가 실패 후 중단하고 클립 결찰술을 시행한 환자는 1명(1.2%) 관찰되었고, 코일 색전술을 시행한 환자 84명 중 수술 후 뇌동맥류가 재파열된 경우는 관찰되지 않았다(Table 8).

각 군에서 수술 후 재수술이 필요했던 경우를 비교해 보면, 클립 결찰술의 경우 잔여 낭으로 인해 추가적인 코일 색전술을 시행한 환자가 65명 중 1명(1.5%)이었고, 코일 색전술의 경우 코일 실패, 잔여 낭 및 코일 밀집으로 추가 수술을 한 환자가 84명 중 4명(4.8%)에서 관찰되었다. 두 군 모두 반복적 뇌혈관 조영술이나 재수술 후에 특별한 합병증은 발생하지 않았다.


2) 지주막하 출혈의 합병증

지주막하 출혈의 주요 합병증인 혈관 연축(vasospasm)과 수두증(hydrocephalus)의 발생 빈도는 별도의 표로 비교하였다. 각 군별로 증상을 유발한 혈관 연축의 발생 빈도를 비교한바, 이는 신경학적 증상 변화를 잘 관찰할 수 있는 내원 당시 Hunt-Hess I, II, Ⅲ 등급의 환자들만을 대상으로 조사하였으며, 혈관 연축으로 증상이 발생하여 니카디핀(nicardipine)을 동맥내 주입하여 혈관성형술(angioplasty)을 시행한 환자들을 대상으로 비교하였다. Clipping 군에서는 55명 중 11명(20%)에서, Coiling 군에서는 73명 중 5명(6.8%)에서 혈관 연축이 관찰되어 혈관성형술을 시행하였으며, Coiling 군에서 혈관 연축이 현저히 적어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 두 군 모두 Fisher 등급은 III, IV가 대부분이었다(Table 9).

수두증으로 뇌실-복강간 단락술(ventriculo-peritoneal shunt, V-P shunt)이 필요했던 경우는 각 군별로 Clipping 군의 경우 65명 중 7명(10.8%), Coiling 군의 경우 84명 중 9명(10.7%)으로, 두 군의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p>0.05) (Table 10).


6. 예후

퇴원 후 6개월 째 환자들의 예후는 표와 같으며, 내원 당시의 상태가 예후에 미치는 영향이 크기 때문에 각 군의 Hunt-Hess I, II, Ⅲ 등급의 환자에서만 임상적 예후를 비교해 보았다. Clipping 군에선 65명 중 55명이 Hunt-Hess I, II, Ⅲ 등급에 해당하였고, Coiling 군에선 84명중 73명이 이에 해당되었다. MRS 0-3점으로 좋은 예후를 보인 경우는 Clipping 군에서 83.6%, Coiling 군에서 80.8%로 Clipping 군이 약간 좋았으나 통계학적 유의성은 없었다(p>0.05) (Table 11).


7. 평균 재원일수 및 진료비 및 수술시간

각 군의 재원일수 및 진료비, 수술시간 등을 비교하기 위하여, 각 군에서 내원 당시 Hunt-Hess II등급이었던 환자 중 6개월 추적관찰 시 MRS 0점으로 특별한 합병증 없이 퇴원한 환자 10명을 각 군별로 임의 추출하여 비교, 분석하였다. Clipping 군의 경우 평균 입원기간은 24.4일, 총 진료비는 1,716만원, 본인 부담액은 715만원이었고, 평균 수술시간은 378분이었다. Coiling 군의 경우 평균 입원 기간은 14.5일, 총 진료비는 1,487만원, 본인 부담액은 402만원이었고, 평균 수술시간은 121분이었다. Coiling 군에서 입원일수가 9.9일 정도 짧았고, 짧은 입원 일수에 비해 총 진료비는 크게 차이가 없었으나 본인 부담액은 상대적으로 적었으며, 마취 포함 총 수술시간도 Coiling 군이 Clipping 군에 비해 1/3 정도로 짧게 소요되었다(Table 12).

 

고 찰

전기적 분리 코일(electrically detachable coil)의 도입은 뇌동맥류의 치료 방법에 있어 큰 변화를 가져왔다. Guglielmi 등12)의 연구 이후 코일 색전술에 대해 연구한 다양한 보고들이 발표되었고, 다른 연구기관의 다양한 연구들이 이 방법과 관련된 합병증을 기록하고 분석하였으며, 파열과 비파열 뇌동맥류에서 고식적인 클립 결찰술의 결과와 비교, 분석하였다. Flett 등11)은 무작위화 되지 않은 동맥류 파열성 지주막하 출혈환자 122명을 대상으로 연구를 시행하였고, 시술 중 동맥류 파열을 포함하여 9%의 합병증을 보고하였다. 모동맥 폐색(parent artery occlusion)은 코일 색전술에선 4%, 클립 결찰술에선 9%로 보고하였으며, 혈전색전증은 각각 9% 및 0% 로 보고하였다.

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)22)23)은 코일 색전술과 클립 결찰술 모두 적합한 동맥류에서는 코일 색전술의 생존율이 더 높다고 보고하였으며, 7년째까지 코일 색전술이 이점이 있다고 보고하였다. 하지만 장기 추적검사에서의 재출혈 위험성은 코일 색전술이 더 높다고 보고하였다. 본 연구에서는 두 가지 방법의 임상적 예후에 있어서는 큰 차이가 없음이 관찰되었으며, 다만 수술 자체의 합병증 발생률은 코일 색전술이 클립 결찰술에 비해 더 낮았다.

혈관 연축에 대한 여러 연구 중 International Coo- perative Study on the Timing of Aneurysm Surgery18)19)에 따르면, 코일 색전술은 수술 중 혈전을 제거할 수 없기 때문에 뇌척수액의 spasmogen 농도가 클립 결찰술에 비해 높아서 더 심한 혈관 연축을 야기한다고 하였다. 반면에 Rabinstein 등25)은 내원 당시 상태가 양호한 경우, 클립 결찰술을 시행한 환자에 비해 코일 색전술을 시행한 환자에서 혈관 연축이 더 적게 나타났다고 보고하여 본 연구의 결과와 유사하였다. 그러나 오랜 기간의 추적관찰에서 전체적인 임상적 결과는 크게 차이가 나지 않았다고 보고하였다. de Oliveira 등8)도 수술 방법에 따른 혈관 연축의 빈도에 대해 연구를 하였으며, 수술 방법에 따른 혈관 연축의 빈도는 통계학적으로 유의성 있게 차이가 나지 않는다고 보고하였다.

수두증에 대한 여러 연구 중, Dehdashti 등7)은 단락술이 필요한 수두증의 발생은 수술 방법과는 크게 상관이 없다고 하였고, 다만 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrhage, IVH)이 관찰되는 경우 코일 색전술을 시행하였을 때, 수두증으로 인한 단락술이 더

높은 비율로 시행되었다고 보고하였다. 본 연구 역시 수술 방법에 따라 단락술이 필요한 수두증의 발생은 유의하게 차이가 나지 않았다.

Zubair 등26)의 연구에 따르면 코일 색전술이 수술 시간 및 입원일수에서 유리한 점을 보였음에도 불구하고, 의료장비와 고가의 코일 비용 때문에 총 진료비가 더 비쌌다. 그러나 본 연구에서는 총 진료비는 두 군에서 유사하였으나 본인 부담액이 Clipping 군에 비해 Coiling 군이 40% 이상 저렴한 것이 관찰되었다. 이는 코일의 가격 때문에 총 진료비는 유사한 것으로 생각되며, 본 연구 대상 환자들이 대한민국의 의료보험정책에 의해 본인 부담액에서 혜택을 본 것으로 사료된다.

Bairstow 등2)의 연구에서는 코일 색전술과 클립 결찰술의 가격 대비 효율성의 비교를 위해 호주 등의 ISAT에 포함된 22명의 환자를 분석하였다. 10명의 환자들은 무작위로 코일 색전술을 시행 받았고, 12명은 클립 결찰술을 시행 받았다. 그들은 비록 코일 색전술이 더 비싸지만 시술 후 병원 입원비용에서 보상 받았다고 설명하였다. Ballet 등3)도 프랑스에서 시행한 후향적 연구에서 비슷한 결론을 내렸다. Johnston16)은 입원기간의 다변량 분석을 시행하였는데 클립 결찰술의 경우 전체 입원기간은 더 길었고, 입원비용도 더 비쌌다. Javadpour 등15)은 캐나다에서 ISAT에 무작위로 포함된 62명의 환자들은 분석하였고, 코일 색전술과 클립 결찰술 군간의 총 치료비용에 유의한 차이가 없었다. 임상적 결과에서도 2개월과 1년의 추적검사에서 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 또한 코일 색전술을 시행한 후 6개월째 추적 검사에서 30개의 동맥류 중 15개(50%)가 완전히 폐색되었고, 30개 중 19개(63%)가 혈관 조영술상 안정적이었다고 보고하였다.

Park 등24)은 180명의 환자에서 118개의 파열된 뇌동맥류를 대상으로 시행한 131례의 코일 색전술과 관련된 합병증 발생률이 17.6%로 보고하였다. 합병증으로는 뇌동맥류 파열, 혈전색전증, 코일 이동(coil migration), 모혈관 폐색, 그리고 색전술 후 재출혈 등이 보고되었다. 본 연구의 코일 색전술과 관련된 수술 자체의 합병증은 10례(11.9%)로 Henkes 등13)이 보고한 16.3%와 비교 시 더 결과가 좋았다. 코일 색전술의 장점 중 하나는 동맥류 파열에 의해 발생한 뇌부종을 피해 수술을 시행할 수 있다는 것과 이로 인해 클립 결찰술시 뇌 견인으로 발생하는 뇌 손상을 피할 수 있다는 점이다. Kivisaari 등20)은 테리온 접근법을 이용한 조기 동맥류 수술 환자들의 약 1/3에서 기저 전두-측두부(basal frontotemporal region)의 뇌 손상을 보였다고 보고했는데, 그들은 뇌 손상을 평가하는데 CT 대신 MRI를 사용하였다.

뇌동맥류의 치료에 있어서 장기적 추적 결과와 동맥류 결찰의 내구성은 중요하며 이는 클립 결찰술이 보다 뛰어난 것으로 판단된다. 본 연구에서는 Coiling 군에서 코일 밀집으로 재수술을 시행한 경우가 3건 있어 내구성은 코일 색전술이 다소 떨어지는 것으로 사료된다. 본 연구는 Clipping 군에서 추적검사로 뇌혈관 조영술을 모두 시행하지 않아 이 결과들은 정확히 비교할 수는 없지만, David 등6)은 평균 4.4년간의 뇌혈관 조영술로 추적 검사를 한 102명의 환자들의 후향적 분석에서 클립 결찰술이 장기적 내구성이 있고, 수술적으로 동맥류를 폐색시켰을 때 재출혈이 흔하지 않음을 보고했다. Edner 등9)은 클립 결찰술을 받은 40명의 뇌동맥류를 포함한 자발성 지주막하 출혈 환자들을 20년간 추적 검사하였고, 20년간의 추적 기간 동안 자발성 지주막하 출혈의 재발은 단 한명도 없었기에 일상적인 잦은 추적검사는 불필요하다고 주장하였다. 그러나 연간 약 2% 정도에서 새로운 동맥류의 발생 및 잔여 동맥류의 확장이 발견되어 장기적인 추적검사는 필요하다고 주장하였다. Campi 등5)은 ISAT에 포함되는 환자들의 추적검사를 통해 동맥류 재발의 빈도, 시기, 그리고 결과를 조사하였고, 이 연구는 코일 색전술 군에서 추후 추가적인 치료 비율이 6.9배 더 높았다고 보고하고 있다. 이는 단기 추적검사로는 코일 색전술의 재발을 확인하는데 부족하다는 것을 의미한다.

 

결 론

뇌동맥류 파열 환자의 대표적인 두 가지 치료 방법을 비교, 분석한 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 뇌동맥류 파열에 의한 자발성 지주막하 출혈 환자의 치료에서 클립 결찰술 관련 합병증(15.4%) 보다 코일 색전술 관련 합병증(11.9%)이 적음을 보였다. 또한 혈관 연축의 발생이 클립 결찰술 군(20%)보다 코일 색전술 군(6.8%)에서 통계학적으로 유의하게(p<0.05) 적었고, 입원기간 및 본인 부담금, 수술 소요시간에서도 코일 색전술 군이 더 유리한 결과를 나타내었다. 하지만 동맥류의 잔여낭 및 코일 밀집에서는 클립 결찰술 군(1.5%)에 비해 코일 색전술 군(3.6%)이 좀 더 많은 수가 관찰되었고, 임상적 예후에서는 좋은 예후를 보인 경우가 코일 색전술 군(80.8%)에 비해 클립 결찰술 군(83.6%)이 좀 더 많은 결과를 나타내었다. 수두증으로 뇌실-복강간 단락술 시행이 필요했던 경우는 코일 색전술 군은 10.7%, 클립 결찰술 군은 10.8%로 두 가지 수술 방법에 따른 유의한 차이가 없었다(p>0.05).

결론적으로 고식적인 수술적 클립 결찰술의 대용 치료법으로 혈관내 코일 색전술이 여러 가지 이점이 있는 아주 유용한 치료 방법으로 판단된다. 하지만 국내외 여러 문헌들을 고찰한바 단기 추적 검사만으로는 코일 색전술의 결과를 평가하기 부족한 부분이 있으므로, 좀 더 장기간의 추적검사가 필요할 것으로 사료된다.


중심 단어 : 뇌동맥류 파열, 클립 결찰술, 코일 색전술

 

REFERENCES

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