서     론

   Transfemoral route에 의한 vertebral angiography가 보편화되면서 전체 뇌동맥류 중에서 posterior circulation aneurysm의 빈도가 절대적으로 뿐만 아니고 상대적으로도 증가하여 보고자에 따라 차이는 있으나 대략 15% 이상을 차지하고 있다. 원위부 뇌저동맥이 위치하는 interpeduncular cistern은 두개강의 최중심부에 있어 뇌 표면으로부터 최소 6~8 cm 떨어져 있으며, 앞으로는 clivus, posterior clinoid processes, membrane of Liliequist가 양 옆으로는 medial temporal lobe, tentorial edge 뒤로는 cerebral peduncles 위로는 mammillary bodies, posterior perforated substances 등 생명과 직결되는 중요한 구조물들이 많아 수술적 접근이 어려워, 결과도 anterior circulation aneurysm에 비해 좋지 않았다.
   원위부 뇌저동맥 동맥류의 수술적 접근 방법으로는 pterional approach와 subtemporal approach가 가장 널리 사용되고 있다. Pterional approach는 원위부 뇌저동맥의 전측방 접근이 용이하고, subtemporal approach는 측상방 접근이 용이하나 원위부 뇌저동맥이 내경동맥의 단지 15~17 mm 후방에 위치하여 측부엽의 과다한 견인이 치명적인 측두엽 부종이나 정맥성 뇌경색을 가끔 일으킬 수 있다는 점에서 pterional transsylvian approach가 보다 합리적인 접근법임을 알 수 있다. Transsylvian route는 많은 신경외과 의사들에게 익숙하다는 점이 또 다른 장점이 될 수 있을 것이다. 그렇지만 posterior clinoid process보다 상부에 위치한 원위부 뇌저동맥에 접근하기 위하여는 orbital roof, sphenoid ridge와 같은 기저부 골구조물의 방해가 있고 전두엽, 측두엽의 과다한 견인이 필요로 하게 된다. 따라서 뇌견인을 적게 하면서도 짧은 거리로 interpeduncular cistern에 도달하기 위하여 많은 변형된 수술 접근법이 시도되었다.
   저자는 frontoorbital, zygomatic craniotomy를 하면서 orbital wall의 posterolateral wall과 sphenoid wing의 lateral part를 제거하고, sylvian fissure를 충분히 넓게 연다음 필요하다면 temporal lobe 측하방의 bridging vein을 짤라서 temporal lobe를 후방으로 견인하는 변형된 transsylvian temporopolar approach를 이용하여 27례의 원위부 뇌저동맥 동맥류를 수술하였으며 이에 수술적 접근 방법 및 장단점, 수술 성적 등을 보고한다.

대상 방법 및 결과

1. 수술환자의 선택
   아직 posterior circulation aneurysm의 수술에는 상당한 정도의 surgical mortality 및 morbidity가 있기 때문에 동맥류의 natural history risk와 surgical risk를 신중히 고려하여야 한다. 매년 출혈의 위험도가 3% 내외인 incidental aneurysm이나 수술 위험성이 높은 large and giant aneurysm 또는 posterior projection aneurysm의 경우 surgeon의 personal experience를 고려하여 신중히 수술 결정을 하여야 할 것이며, 최근에 급속히 발전하고 있는 endovascular treatment도 고려해야 된다.
   수술 접근법은 최종적으로 자기영상공명촬영과 뇌혈관 조영술을 충분히 고려한 다음 결정하였으며 aneurysm의 돌출 방향이 완전히 후방이거나 위치가 posterior clinoid process보다 하방이어서 transsylvian approach로 많은 제약이 예상될 경우에는 lateral subtemporal approach를 사용하였다.
   수술의 시기는 주로 환자의 임상적 상태에 의존하였으며, 환자의 의식 상태가 양호한 경우 조기 수술을 시행하였고 지주막하출혈의 양이 많거나 뇌실 출혈이 동반되어 환자의 의식이 나쁜 경우에는 보존적 치료로써 환자의 의식이 어느정도 회복한 이후에 수술을 시도하였다. 단, 환자의 의식이 나쁘더라도 많은 양의 뇌실질내 출혈, 급성 폐쇄성 뇌수두증이 있을 경우는 예외적으로 조기 수술을 시행하였다.

2. 수술적 접근법
   원위부 뇌저동맥은 중심부에 위치하기 때문에 일반적으로 우측 비우성측으로 수술을 시도하였다. 하지만 좌측에 동안신경 마비가 있는 경우, 뇌혈관 조영술상 원위부 기저동맥이 좌측으로 기울어져 있거나 aneurysm dome이 비대칭적으로 심하게 좌측으로 쏠려 있는 경우, 또 우측의 posteror communicating artery가 매우 발달하여 interpduncular cistern으로의 접근에 방해가 될 것 같은 경우에는 좌측 접근을 시도하였다.
   환자는 수술시 두부를 30도 정도 반대편으로 돌려 측두엽이 중력에 의해 자연스럽게 아래로 처지게 하고, 두부를 아래로 조금 떨어뜨려서 maxillary eminence가 superior orbital ridge보다 위에 오도록 하여 anterior cranial fossa의 floor가 앉아서 수술하는 수술자의 시야에 직각이 되도록한다. 두피 절개는 일반적인 pterional approach때의 incision에서 앞으로는 midline을 약간 넘어 반대측 전두부까지 연장하고, 아래로는 zygomatic arch의 inferior border까지 내려오게 한다. 이때 말초 안면신경의 손상을 막기 위하여 incison을 최대 hairline 뒷쪽으로 붙이는 것을 주의하여야 한다. Scalp flap을 temporalis fascia와 분리하여 temporal fat pad가 나올 때까지 젖힌다. 이 temporal fat pad속에 facial nerve의 frontotemporal branch가 있기 때문에 scalp dissection을 여기서 멈추고 temporal bone의 articular tuberculum 전방에서 temporal fascia를 skin incision과 나란하게 zygomatic arch에 직각되게 자르고, 나머지 zygomatic arch를 subperiosteal dissection한다. Orbit의 superior and lateral wall도 dissecton한다. 이때 supraorbital canal을 air drill이나 chisel로 open하여 supraorbital nerve를 손상하지 않도록 한다. 통상적인 frontotemporal craniotomy를 시행하면서 burr hole 하나를 frontal fossa에서 orbital cavity쪽으로 뚫고 orbital periosteum이 손상되지 않도록 박리한 뒤 air drill을 이용하여 orbit의 superolaterl wall을 제거한다. Zygomatic bone은 orbit의 inferior lateral corner에서 비스듬히 자르고, mandibular joint의 전방에서 zygomatic arch의 posterios end를 자른다. 마지막으로 bone flap을 주위 연부조직으로부터 완전히 분리시켜 들어올리면서 sphenoid ridge와 골절시킨다. 나머지 sphenoid ridge는 superor orbital fissure까지 drilling하고 temporal lobe는 base쪽으로 조금 더 확장하여 제거한다.
   경막를 연 후, middle cerebral artery의 horizontal portion까지 exposure될 정도로 sylvian fissure를 충분히 후방까지 열고 frontal lobe를 살짝 당기면서 optic nerve와 internal carotid artery를 박리한다. 필요하다면 temporal lobe의 pole에서 들어오는 bridging vein을 짤라서 temporal lobe를 정중히 후방으로 견인한다. 동안신경이 나타나면 주위의 arachnoid를 sharp dissection하여 temporal lobe retraction에 따른 동안신경 마비를 방지한다. Internal carotid artery(ICA), middle cerebral artery(MCA), oculomotor nerve 사이의 triangular space를 확보하고 vascular retractor를 이용하여 ICA를 살짝 당기면 은빛의 반짝거리는 Liliequist membrane이 나타나고, 이것을 열면 interpeduncular cistern에 도달하게 된다. 이 Liliequist membrane을 자를 때 아래쪽에 지나가는 여러개의 thalamoperforator들이 손상되지 않게 주의하여야 한다(Figs. 1, 2 and 3).

3. 저자들의 수술적 경험 및 결과
   최근까지 수술적 치료를 시행한 2089례의 뇌동맥류중에서(Table 1) posterior circulation aneurysm은 80례였으며, 이 중 distal basilar artery(BA) aneurysm은 BA bifurcation 50례, BA-PCA 4례, BA-SCA 10례 등 총 64례였다(Table 2). 최근 10년간 64례의 distal BA aneurysm중 27례(42%)의 환자에게 orbitozygomatic resecton을 동반한 변형된 transsylvian temporopolar approach를 이용하여 수술하였으며, 나머지 33례는 pterional transsylvian approach, 4례는 subtemporal approach를 이용하였다(Table 3).
   64례의 distal BA aneurysm 환자에서 aneurysm와 posterior clinoid process의 높이를 비교해 보면 대부분의 aneurysm이 postreor clinoid process보다 높거나(44례, 69%), 같은 수준(15례, 23%)이었다(Table 4). 50례의 BA bifurcation aneurysm 환자들의 aneurysm sac의 돌출 방향을 보면 25례(50%)가 superor-posterior, 19례(38%)가 anterior-superior projecton이었으며, posterior-inferior projecton은 6례(12%)였다(Table 5).
   수술전 환자의 임상 상태는 Hunt & Hess grade I이 9례, II가 14례, III와 IV가 각각 3례 및 1례였으며, 남녀의 비는 11：16이고, 평균 연령은 52세(33~71)이었다. 수술은 20례에서 clipping하였으며, 7례는 여러 가지 이유로 coating하였다. 수술 성적을 보면 Table 6과 같으며, 전체의 67%인 18례에서 good, 19%인 5례에서 fair의 좋은 성적을 얻었다. 2례(7%)가 사망하였는데 이 중 1례는 내과적 문제로 사망하였으며, 수술 사망률은 3.7%였다.

고     찰

   원위부 뇌저동맥 동맥류의 수술은 수술 시야가 매우 좁고 깊으며, 주위에 제거할 수 없는 신경 또는 혈관 구조가 많아 매우 어려운 것이 사실이다. 1962년 International Cooperative Study of Intracranial Aneurysms에 의하면 뇌저동맥류의 사망률이 62%였으며, 1990년 Drake는 주로 subtemporal approach에 의하여 99례의 basilar tip aneurysm을 수술하였는데 93%에서 좋은 결과를 얻었고, 단지 6례의 mortality를 보고하였다. Drake는 basilar tip aneurysm을 aneurysm의 방향, 크기, 높이 등에 따라 분류하였으며 이 중에서 aneurysm과 posterior clinoid process 사이의 거리가 surgical risk에 가장 중요한 요인이 된다고 하였다. Yamaura는 basilar tip aneurysm 수술시 aneurysm의 높이가 interclinoid line의 5 mm 하방에서 10 mm 상방일 경우와 ICA이 높이가 이 line보다 10 mm 이상 높을 경우 싶게 도달할 수 있다고 하였으며, Samson은 aneurysm이 posterior clinoid process보다 10 mm 이상 뒤로 떨어져 있으면 pterional approach가 어렵다고 하였다.
   따라서 원위부 뇌저동맥 동맥류의 수술때 수술 접근법의 결정은 aneurysm의 방향과 주위의 posteror clinoid process같은 골 구조물과의 관계에 의하여 결정하는 것이 좋다. Yasargil의 발표에 의하면 basilar bifurcation이 posteror clinoid process 위치와 비슷한 경우가 51%, 낮은 경우가 19%라고 하였으며, 높은 경우는 30%에 지나지 않았다. 하지만 저자의 경우 basilar bifurcation이 posteror clinoid process 위치와 같은 경우가 23%, 높은 경우가 69%로 대부분이었으며, 낮은 경우는 오히려 8%에 지나지 않았다. 이것은 aneurysm의 생성에 hypertensive atherosclerosis가 얼마나 중요하게 작용하는 것을 시사하고 있다.
   Basilar bifurcation aneurysm에서 aneurysm의 돌출 방향도 Yasargil은 posterior-inferior이 62%로 가장 많다고 하였으나, 저자들의 경우 50%가 superior-posterior, 38%가 anterior-superior였고, posterior-inferior는 단 6례(12%)에 지나지 않았다. 이런 점을 미루어 보아 대부분의 원위부 뇌저동맥 동맥류의 수술에 transsylvian approach가 다른 여러 수술을 통하여 우리에게 아주 익숙한 방법이란 점도 크게 작용하였다.
   하지만 posterior clinoid process보다 상부에 위치한 원위부 뇌저동맥에 접근하기 위하여는 orbital roof, sphenoid ridge와 같은 기저부 골구조물의 방해가 있고 전두엽, 측두엽의 과다한 견인이 필요로 하게 된다. 따라서 뇌견인을 적게 하면서도 짧은 거리로 interpeduncular cistern에 도달하기 위하여 많은 변형된 수술 접근법이 시도되었다. 1980년 Sano는 temporal lobe를 뒤쪽으로 견인하는 temporopolar approach를 시도하였고, 1989년 Smith는 supraorbital approach를, 1985년 Fujitsu는 zygomatic approach를, 1986년 Hakuba는 orbitozygomatic infratemporal approach를 보고하였다. 이렇게 함으로써 interpeduncular fossa까지의 거리가 3 cm 정도 가까워졌으며 pterional 또는 subtemporal approach보다 1~2 cm 아래서 접근할 수 있는 각도가 생기게 되어 전두엽과 측두엽의 견인을 훨씬 적게 하면서도 posterior clinoid process 상방까지 쉽게 수술이 가능하게 되었다. 또한 subtemporal approach에 비해 양측의 해부학적 구조를 용이하게 볼 수 있다. Anterior circulation aneurysm이 동반되어 있을 때도 한 번의 수술에 같이 해결할 수 있는 장점을 지니고 있다(Table 6). 반면에 수술의 시간이 다소 더 걸린다는 점과 수술후 외관상의 문제가 다소 발생할 수 있다는 단점이 있으나 이는 성형외과와 협조하면 극복할 수 있다. Aneurysm이 posterior clinoid process보다 낮을 경우 접근이 어렵다는 단점을 가지고 있으나(Table 7) 최근 수술용 air drill이 발달하여 aneurysm이 posterior clinoid process보다 다소 낮을 경우에는 posterior clinoid process를 제거함으로써 시야를 넓힐 수도 있다. Craniotomy시 peripheral facial nerve 보존에 주의를 기울여야하며, supraorbital nerve의 처리에도 세심한 배려를 하여야 한다.

결     론

   원위부 뇌저동맥 동맥류의 수술 시 수술 접근법으로 orbitozygomatic resection을 통한 변형된 transsylvian approach를 이용하여 27예를 경험하였으며 뇌 견인을 최소화하면서 비교적 넓은 수술 시야와 짧은 수술 거리를 확보할 수 있어 좋은 결과를 얻을 수 있다.

REFERENCES

1. Drake CG. Treatment of aneurysm of the posterior cranial fossa. Prog Neurol Surg 9:122-44, 1979

2. Fujitsu K, Kuwabara T. Zygomatic approach for lesions in the interpeduncular cistern. J Neurosurg 62:340-3, 1985

3. Hakuba A, Liu Sa, Hishimura S. The orbitozygomatic infratemporal approach: A new surgical technique. Surg Neurol 26:271-6, 1986

4. Ikeda K, Yamashita J, Hashimoto M, Futami K. Orbitozygomatic temporopolar approach for a high basilar tip aneurysm associated with a short intracranial internal carotid artery: A new surgical approach. Neurosurgery 28:105-10, 1991

5. Samson DS, Hodosh RM, Clark WK. Microsurgical evaluation of the pterional approach to aneurysms of the distal basilar circulation. Neurosurgery 3:135-41, 1978

6. Sano K. Temporopolar approach to aneurysms of the basilar artery at and around the distal bifurcation: Technical note. Neurol Res 2:361-7, 1980

7. Smith RR, Al-Mefty O, Middleton TH. An orbitocranial approach to complex aneurysms of the anterior circulation. Neurosurgery 24:385-91, 1989

8. Yamaura A, Ise H, Makino H. Treatment of aneurysms arising from the terminal portion of the basilar artery: With special reference to the radiometric study and accessibility of transsylvian approach. Neurol Med Chir(Tokyo) 22:521-32, 1982

9. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, 1976