서     론

   미세 현미경을 이용한 수술 술기, 동맥류내 혈관 색전술, 최신 장비 및 약제들의 개발에도 불구하고 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈로 인한 사망률은 40~50%에 이른다.⁷⁾ 사망률과 이환율에 관계되는 중요한 인자는 초기 출혈시의 뇌손상, 조기 재출혈, 및 뇌혈관 연축에 따른 지연성 뇌허혈증이다.⁷⁾ 따라서, 뇌동맥류의 가장 이상적인 치료는 파열되기 전에 이를 조기에 발견하여 폐색하는 것이다. 최근의 뇌전산화단층촬영을 이용한 혈관조영술(CT angiography), 뇌자기공명영상을 이용한 혈관조영술(MR angiography) 등의 발전과 보급으로 인하여 비파열성 뇌동맥류의 발견 빈도가 늘어나고 있고, 이에 대한 미세 수술적 또는 중재적 방사선학적 혈관내 치료의 빈도 또한 증가하고 있는 추세이다. 그러나, 비파열성 뇌동맥류의 자연 경과, 수술적 치료의 위험성, 적극적인 치료의 필요성 등에 대해서는 아직 저자들간에 이견이 있다.^8)13)14)18)
   저자들은 본 연구를 통하여 본원에서 치료받은 비파열성 뇌동맥류의 치료 결과를 분석하고, 관계된 문헌 고찰을 통하여, 향후 비파열성 뇌동맥류의 치료 방침을 정하고자 하였다.

대상 및 방법

   1979년 6월부터 1999년 6월까지 20년 동안 본원에서 치료한 뇌동맥류 환자 1801명 중, 비파열성 뇌동맥류로 치료받고 적어도 1년 이상 외래 추적 관찰이 가능하였던 환자 372명을 Yonsei Aneurysm Database와 환자의 병록지를 토대로 후향적으로 분석하였다. 이들 환자에서 발견된 484개의 비파열성 뇌동맥류 중 437개의 뇌동맥류에 대해 치료를 시행하였다. 335명은 수술적 치료를 받았으며, 37명은 중재적 방사선 시술을 통한 혈관내 치료를 받았다. 372명을 비파열성 뇌동맥류의 발견 상황에 따라 2개의 그룹으로 분류하였는데, 1 그룹은 다른 부위에서 뇌지주막하 출혈이 없었던 환자 143명의 비파열성 뇌동맥류 158개, 2 그룹(다발성 뇌동맥류 환자)은 비파열 뇌동맥류의 치료 이전에 또는 치료와 동시에 다른 부위의 파열로 인한 뇌지주막하출혈로 치료받은 환자 229명의 비파열성 뇌동맥류 279개로 구분하여 분석하였다(Table 1).
   1 그룹의 환자 143명에서 발견된 170개의 비파열성 뇌동맥류 중 158개를 치료하였다. 성비는 남자 대 여자의 비율이 1：1.98 이었으며, 연령 분포는 18세부터 79세였으며, 평균 연령은 50.99세였다. 뇌동맥류의 크기는 소(small) 동맥류 84명, 대(large) 동맥류 34명, 거대(giant) 동맥류 25명의 분포를 보였다. 뇌동맥류의 모양은 낭상(saccular) 141명, 방추상(fusiform) 1명, 해리성(dissecting) 1명의 분포를 보였다. 뇌동맥류의 위치는 전대뇌동맥(anterior cerebral artery, ACA) 22명, 중대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA) 34명, 내경동맥(internal carotid artery, ICA) 82명, 추골 기저동맥(vertebrobasilar artery, VBA) 20명의 분포를 보였다(Table 1). 치료는 109명이 개두술, 2명이 수술적 주혈관 결찰술(operative Hunterian ligation), 15명이 뇌동맥류내 색전술(intraaneurysmal embolization), 17명이 혈관내 주혈관 결찰술(endovascular Hunterian ligation)을 받았다. 1 그룹의 환자를 증상의 유무에 따라 구분해보면, 증상군과 무증상군으로 나눌 수 있다. 증상군은 뇌신경 압박에 의한 증상 60명, 두통 15명, 뇌경색 10명, 간질 3명 등 모두 88명이었다. 무증상군은 다른 이유로 검사중 우연히 발견된 환자로 뇌동정맥기형 8명, 뇌종양 8명, 뇌실질내출혈 3명, 모야모야병 2명, 해면상 혈관종 1명, 기타 33명 등 모두 55명이었다(Table 2).
   2 그룹의 환자 229명에서 발견된 314개의 비파열성 뇌동맥류 중 279개를 치료하였다. 성비는 남자 대 여자의 비율이 1：1.97 이었으며, 연령 분포는 24세부터 76세였으며, 평균 연령은 51.95세였다. 뇌동맥류의 크기는 소동맥류 224명, 대동맥류 3명, 거대동맥류 2명의 분포를 보였다. 뇌동맥류의 모양은 낭상 228명, 방추상 0명, 해리성 1명의 분포를 보였다. 뇌동맥류의 위치는 전대뇌동맥 43명, 중대뇌동맥 102명, 내경동맥 116명, 추골 기저동맥 17명의 분포를 보였다(Table 1). 치료는 224명이 개두술, 5명이 뇌동맥류내 색전술을 받았다.
   치료 후 1년이 되는 시점에 치료 성적을 판정하였으며, 치료 성적은 Glasgow Outcome Scale을 기준으로 하였다. Favorable outcome과 unfavorable outcome의 비율을 조사하고, outcome에 영향을 미칠 수 있는 인자들을 통계학적으로 분석하였다. 사망률과 이환율, unfavorable outcome의 원인, 치료에 따른 합병증 등을 분석하였다. 통계학적인 방법으로는 chi-square analysis 방법이 이용되었으며, p값 0.05를 유의성의 기준으로 삼았다.

결     과

   본 연구의 대상인 비파열성 뇌동맥류 환자 372명의 치료 결과는 favorable outcome이 94.6%인 352명(good 330명, fair 22명), unfavorable outcome이 5.4%인 20명(poor 11명, dead 9명) 이었다(Table 3).
   1 그룹의 치료 결과는 favorable outcome이 96.5%인 138명(good 128명, fair 10명), unfavorable outcome이 3.5%인 5명(poor 2명, dead 3명) 이었다(Table 4). Unfavorable outcome의 원인은 뇌경색 3명, 뇌실질내출혈 1명, 뇌지주막하출혈 1명이었다. Unfavorable outcome과 연관된 인자로는 뇌동맥류의 크기가 대동맥류이거나 거대동맥류인 경우에 통계학적인 유의성이 있었다(p＝0.002). 치료에 따른 합병증은 18.2%인 26명에서 발생하였는데, 뇌경색 14명, 뇌실질내출혈 7명, 뇌경막외출혈 1명, 뇌지주막하출혈 1명, 뇌신경손상 3명이었다(Table 7). 증상군과 무증상군의 치료 성적을 비교해보면, favorable outcome의 비율이 증상군은 94%, 무증상군은 100% 였다.
   2 그룹의 치료 결과는 favorable outcome이 93.5%인 214명(good 202명, fair 12명), unfavorable outcome이 6.5%인 15명(poor 9명, dead 6명) 이었다(Table 5). Unfavorable outcome을 보인 환자 중 비파열성 뇌동맥류의 치료와 직접적으로 관계된 경우는 없었다. Unfavorable outcome과 연관된 인자로는 환자의 연령이 20대이거나 70대인 경우(p＝0.001), Fisher grade 3인 경우(p＝0.005), Hunt-Hess grade가 높았던 경우(p＝0.024), 뇌동맥류의 개수가 2개인 경우(p＝0.000)에 통계학적인 유의성이 있었다. 치료에 따른 합병증은 5.2%인 12명에서 발생하였는데, 뇌경색 4명, 뇌실질내 출혈 3명, 뇌경막외 출혈 3명, 상처 감염 2명이었다(Table 7).
   뇌동맥류의 직경이 10 mm 이하인 소동맥류는 1, 2 group에서 모두 308명이었는데, favorable outcome이 95.1%인 293명(good 277명, fair 16명), unfavorable outcome이 4.9%인 15명(poor 9명, dead 6명) 이었다(Table 6). 2 그룹에서 unfavorable outcome을 보인 경우가 모두 파열된 뇌동맥류에 기인한 점을 감안하면, 비파열성 소동맥류는 치료 후 모두 좋은 성적을 보였다.

고     찰

   비파열성 뇌동맥류의 치료 여부를 결정하는데 있어서 고려해야 할 점은 이의 자연 경과, 파열되어 출혈을 일으킬 가능성, 및 치료에 따른 위험성이다.
   비파열성 뇌동맥류의 유병률은 전 인구의 약 0.5% 정도이고, 이 중 파열되어 출혈은 일으키는 비율은 연간 1~2% 정도이며, 일생 동안 전체 비파열성 뇌동맥류의 약 20% 정도가 파열되어 출혈을 일으키는 것으로 보고되고 있다. 뇌동맥류는 hemodynamic stress에 의한 후천적인 퇴행성 질환으로 알려져 있지만 가족성인 경우가 약 10%를 차지하며, 또는 결체 조직 질환과 관련된 뇌동맥류도 있다. 뇌동맥류의 형성에 관련이 있는 인자들은 고혈압, 죽상경화증, 여성, 환자의 연령, 흡연, 경구용 피임 제재의 복용, 음주, arterial deficiency in collagen Type III, circle of Willis의 비대칭성, 뇌동정맥기형, virus 감염, 뇌하수체 종양, 그리고 일부 human leukocyte antigen-associated factors 등이다.⁵⁾⁷⁾ 그간 보고된 비파열성 뇌동맥류의 파열을 예측할 수 있는 인자들에 대한 연구에 의하면, 과거 뇌지주막하출혈의 기왕력이 있었던 경우, 비파열성 뇌동맥류가 전방 순환계에 위치한 경우, 비파열성 뇌동맥류의 크기가 큰 경우, 비파열성 뇌동맥류의 모양이 다엽(multilobe)의 형태를 보일 때, 고혈압의 기왕력이 있는 경우, 흡연자, 음주, 환자의 연령이 40~60세인 경우, 증상을 일으킨 비파열성 뇌동맥류인 경우, 다발성 뇌동맥류인 경우, 가족성의 뇌동맥류인 경우 등에 있어서 파열의 빈도가 높다는 보고가 있다.^{3)5)7)10)12)19)20)} 환자의 연령, 여성, 고혈압이 뇌동맥류의 형성에 직접적인 연관이 있는 인자로 알려져 있지만, 뇌동맥류의 파열과의 연관성은 아직 밝혀지지 않았다.⁶⁾¹⁵⁾  따라서, 아직 비파열성 동맥류의 파열과 관계된 확정된 인자가 없으므로, 발견된 비파열성 뇌동맥류는 모두 향후에 파열될 가능성이 있는 것으로 간주해야 한다.
   Kataoka 등은 크기가 작은 비파열성 뇌동맥류는 파열의 위험이 적지만, 대부분의 파열을 일으킨 뇌동맥류의 크기가 직경 10 mm 이하인 점으로 미루어 파열성 뇌동맥류외 비파열성 뇌동맥류가 조직학적으로나 역학적으로 다르다고 하였다.⁸⁾ 1998년 The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigations(ISUIAI)은 뇌지주막하출혈의 기왕력이 없었던 환자에서 직경이 10 mm 미만인 비파열성 뇌동맥류의 수술에 따른 이환율과 사망률이 파열 가능성보다 높으므로, 비파열성 뇌동맥류의 적극적인 치료에 대해서 부정적인 견해를 피력하였다.⁴⁾ Bederson 등은 비파열성 뇌동맥류의 치료 방침에 대한 기준을 제시하였는데, 첫째, 직경이 10 mm 미만인 우연히 발견된 해면 정맥동부 내경동맥류는 치료의 적응증이 안된다고 하였고, 증상을 일으킨 직경이 10 mm 이상인 해면 정맥동부 내경동맥류의 치료는 환자의 나이, 증상의 경중도, 증상의 진행 정도, 치료 방법 등을 고려하여 결정하는 것이 좋겠다고 하였으며, 치료에 따른 위험성이 크고, 여명이 짧은 고령인 경우 증상이 없는 병변은 적극적인 치료보다는 보존적인 경과 관찰을 추천하였다. 둘째, 증상을 일으킨 모든 경막내(intradural) 뇌동맥류는 모두 치료가 필요하며, 특히 증상이 급성인 경우는 빠른 치료를 요한다고 하였다. 대동맥류나 거대동맥류 이면서 증상을 일으킨 경우는 수술의 위험성이 크므로 수술자의 경험, 환자의 전신 상태, 병변의 특성 등을 고려하여 치료를 결정하자고 하였다. 셋째, 다른 부위의 뇌동맥류의 파열에 의한 뇌지주막하출혈의 기왕력이 있었던 환자는 뇌지주막하 출혈이 없었던 환자에 비해 비파열성 뇌동맥류의 파열 가능성이 높으므로 치료를 요하며, 특히 기저동맥 첨부(basilar apex)의 뇌동맥류인 경우는 파열 가능성이 타 부위에 비해 더 높다고 하였다. 치료는 환자의 연령, 내과적 또는 신경학적 문제로 인한 환자의 상태, 치료의 위험성 등을 고려해서 결정해야 하며, 경과 관찰을 요하는 경우에도 주기적으로 뇌전산화단층촬영, 뇌자기공명영상, 선택적인 뇌혈관조영술 등을 시행하여 뇌동맥류의 변화를 추적하는 것이 중요하다고 하였다. 넷째, 과거에 뇌지주막하출혈의 기왕력이 없던 환자의 10 mm 미만의 비파열성 뇌동맥류의 경우는 적극적인 치료보다는 보존적인 경과 관찰을 추천하였는데, 환자가 젊거나, daughter sac이 있는 뇌동맥류인 경우, 다른 특이한 hemodynamic feature가 있는 경우, 뇌동맥류나 뇌지주막하출혈의 가족력이 있는 경우에는 적극적으로 치료를 고려해야 한다고 하였다. 이들에게서 보존적인 경과 관찰을 하는 경우에도 주기적인 신경 방사선학적인 검사를 요하며, 특히 특이한 증상이 생긴 경우에는 신속힌 검사가 필요하다고 하였다. 또한 비파열성 뇌동맥류의 크기나 모양에 변화가 있는 경우에도 적극적으로 치료를 추천하였다. 다섯째, 증상이 없더라도 직경이 10 mm 이상인 비파열성 뇌동맥류는 환자의 연령, 내과적 또는 신경학적 문제로 인한 환자의 상태, 치료의 위험성 등을 감안하여 적극적으로 치료를 고려해야 한다고 하였다.²⁾ Yasui 등은 70세 이상의 비파열성 뇌동맥류를 가진 고령 환자를 대상으로 추적 관찰한 결과, 70대 초반의 환자들은 병변에 대해 적극적인 치료를 원하였고, 특히 뇌동맥류의 위치가 중대뇌동맥이면서 증상이 없었던 경우에는 모두 양호한 치료 결과를 보였으며, 거의 모든 환자들이 본인이 뇌동맥류를 가지고 있다는 점을 알고 난 후 삶의 질(quality of life)이 떨어졌다고 하였다.²¹⁾
   그간의 보고를 보면 비파열성 뇌동맥류의 치료 결과에 나쁜 영향을 주는 인자로 환자가 고령인 경우, 뇌동맥류의 크기가 큰 경우, 뇌동맥류가 후방 순환계에 위치한 경우 등이 보고되고 있다.⁹⁾¹⁶⁾ 본원의 예에서도 1 그룹에서 unfavorable outcome에 영향을 주었던 인자는 비파열 뇌동맥류의 직경이 10 mm 이상인 대동맥류 또는 거대동맥류였다. 그러나, 본 연구 결과에 따르면, 뇌동맥류의 위치는 치료 성적에 통계학적으로 의미있는 영향을 미치는 인자로 작용하지 못하였는데 이는 Guglielmi Detachable Coil(GDC)와 같은 미세 코일을 이용한 혈관내 치료의 발전으로 과거에는 수술에 따른 위험성이 많았던 후방 순환계의 비파열 뇌동맥류의 치료 성적이 좋아졌을 가능성과, 과거 크기가 작고 증세가 없었던 후방 순환계에 위치한 비파열 뇌동맥류의 경우 치료하지 않고 관찰하는 경우가 많았기 때문일 가능성이 있다. 환자의 연령도 1 그룹에서는 치료 결과에 영향을 미치지 않았다.

결     론

   저자들은 비파열성 뇌동맥류 환자 372명의 치료 성적을 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
   1) Favorable outcome의 비율은 1 그룹이 96.5%, 2 그룹이 93.5%였다.
   2) 1 그룹의 환자중 unfavorable outcome인 경우는 뇌경색, 뇌실질내출혈, 파열된 뇌동 맥류의 재출혈에 기인한 결과였다.
   3) 2 그룹의 환자중 unfavorable outcome인 경우는 모두 파열된 뇌동맥류에 기인한 결과였다.
   4) 직경이 10 mm 미만인 비파열성 소동맥류 환자의 치료 성적은 모두 favorable outcome이었다.
   5) Unfavorable outcome에 관계된 인자는 1 그룹은 뇌동맥류의 크기, 2 그룹은 환자의 연령, 뇌지주막하출혈량, 임상 등급, 뇌동맥류의 갯수였다.
   저자들은 이상의 결과를 통해 비파열성 뇌동맥류의 치료 성적이 좋았으며, 따라서 뇌지주막하 출혈의 기왕력이 있거나 건강한 비파열성 뇌동맥류 환자들은 향후의 파열을 방지하기 위하여 적극적으로 치료를 시행해야 한다고 판단하였다.

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