서     론

   수술 현미경과 미세수술 기구 도입 및 수술 수기의 발달 그리고 신경마취 영역의 발달과 더불어 뇌동맥류 치료의 결과가 현저히 좋아졌으나, 개두술 및 클립을 이용한 수술적 치료 결과는 여전히 개선의 여지를 남기고 있다.
   개두술을 통한 뇌동맥류 치료 성적을 발표한 여러 논문에 포함된 수술 후 사망자 통계는 사망 환자의 전체 비율이 포함되어 있을 뿐, 수술 전 의식 상태가 나쁜 중증 뇌지주막하 출혈 환자의 치료 여부, 수술 술기에 따른 사망(procedure-related) 등 그 세부 내용이 포함되어 있지 않아 그 내용을 비교하기 부적합하다.
   또한 최근 활발히 도입되고 있고, 일부 영역에서는 전통적인 개두술을 통한 치료를 대체해 가고 있는 혈관내 색전술과 개두술과의 뇌동맥류 치료 결과를 비교한 논문들이 발표되고 있는데, 이에 따르면 색전술의 시술에 따른 사망률이 1~2% 정도로 보고되고 있다.^11)12)17)
   따라서 저자들은 본원에서 수술적 치료를 시행한 뇌동맥류 환자 중, 수술 후 사망한 환자의 원인을 분석하여 개두술을 통한 치료의 보다 자세한 결과를 구하여, 뇌동맥류 수술적 치료 결과를 개선하고, 다른 치료 방법과의 치료 성적 비교에 필요한 자료로 삼고자 하였다.

대상 및 방법

   이 연구는 1996년 7월부터 2001년 11월까지 5년 4개월 동안, 본원에서 개두술을 통해 수술적 치료(transcranial surgery)를 받은 뇌 동맥류 환자 1054명 중, 술 후 30일 이내에 사망한 54명과 30일 이후에 사망했더라도 사망의 선행 원인이 수술과 관련되었다고 판단된 7명 등 61명의 환자를 대상으로 하였다.
   수술 후 사망원인의 분류는 수술 술기에 따른 사망(procedure-related death), 혈관연축에 의한 지연성 뇌허혈로 인한 사망, 내과적 합병증으로 사망한 경우, 수술 전 의식 상태가 아주 좋지 못한 경우 등의 네 부류로 나누었고, 원인이 중복된 경우는 보다 더 사망과 직접적인 관련이 있는 선행 원인을 중심으로 분류하였다.
   수술 전의 신경학적 등급은 Hunt-Hess grade(H-H 등급)로 구분을 하였으며, 치료결과는 이들의 병록지, 방사선학적 검사를 후향적으로 분석하였다.

결     과

   이들 환자의 결과는 Table 1에 요약하였다. 사망한 환자의 총수는 61명으로 전체 수술예(1054명)의 5.78%를 차지하였으며, 이 중 수술 후 30일 이내에 사망한 환자는 5.12% (54명)를 차지하였다.
   환자의 평균 연령은 57.1세(28~81 세, 중앙값：59세)였고, 65세 이상의 노령 환자가 19명으로 31%를 차지하였으며, 여자가 69%(42명)였다. 환자들의 81%가 출혈 후 1일 이내로 본원에 입원을 하였고, 71%의 환자에서 파열 후 3일 이내에 수술적 치료를 시행하였다.
   사망한 환자들의 수술 전 H-H 등급은 비파열 동맥류가 5%(3명), 의식이 좋은 환자(good grade, H-H 등급 I-III)가 41%(25명), 중증 뇌지주막하 출혈 환자(poor grade, H-H IV-V 등급)가 54.1%(33명)였다. 중증 뇌지주막하 출혈을 가진 환자 33명 중 11명은 본원으로 이송 도중이나 입원 직후 등, 수술 시행 이전에 재출혈을 하여 의식상태가 나빠진 환자들이었고, 급성 경막하 출혈이나 실비안구 등에 많은 양의 혈종을 동반한 예가 12명이었다.
   동맥류의 위치는 내경동맥류 9명, 중대뇌동맥류 13명, 전 교통동맥류 14명, 원위부 전대뇌 동맥류가 4명, 후순환계 4명, 다발성 동맥류가 17명이었으며, 동맥류의 크기는 작은 동맥류(<10 mm)가 85.2%(52예), 큰 동맥류(10~24 mm)가 11.5%(7예), 거대 동맥류가 2예였다.
전체 사망 환자들의 원인을 분석하여 Table 2에 정리하였다.
   먼저 가장 많은 원인을 차지한 것은 혈관연축(vasospasm)에 따른 지연성 뇌허혈로 전체 사망 환자의 34.4%(21명)와 전체 수술 환자 1054명의 약 2%를 차지하였다. 다음으로 많은 사망원인을 차지한 부분은 수술 전에 의식 상태가 좋지 않은 환자로 32.8%(19명)를 차지하였으며, 술 전 의식 저하의 원인은 조기 재출혈, 경막하 혈종 또는 실비안 구 내의 큰 혈종 등이었다. 수술 술기와 관련된 예는 19.7%(12명)로 전체 수술예의 1.14%를 차지하였으며, 내과적 합병증으로 사망한 경우가 13.1%(8명)를 차지하였다. 혈관연축에 따른 지연성 뇌허혈로 사망한 환자의 수술 전 의식상태는 Hunt-Hess 등급이 I-III이 12명, IV-V가 9명이었고, 전산화 단층촬영상의 지주막하 출혈 양을 나타내는 Fisher 등급은 II가 2명, III이 12명, IV가 7명이었다. 동맥류의 위치는 전대뇌동맥이 12명, 중대뇌동맥이 2명, 후교통동맥이 2명, 추골동맥이 1명, 다발성 동맥류가 4명이었다.
   수 술 술기와 관련하여 사망한 12명의 환자 중, 수술 후 뇌경색으로 사망한 환자가 6명, 수술 후 시행한 전산화 단층 촬영에서는 뇌경색이나 혈종 등의 소견은 없으나 의식을 회복하지 못하고 내과적 합병증으로 사망한 환자가 5명이었다. 수술 후 뇌경색으로 사망한 환자는 상상돌기 주변부 동맥류(paraclinoid aneurysm) 수술 후 내경동맥이 폐색된 1예와 하나의 골편을 이용하여 양측의 후교통동맥류 수술 중 반대편 동맥류가 파열하여 뇌경동맥을 폐색한 1예(Fig. 1)가 있다. 이들은 술 후 뇌경색 및 부종이 진행하여 감압술 및 바비튜레이트 혼수요법 등을 시행하였으나 사망하였다. 기저동맥 분지부의 동맥류 수술 후 시상의 경색으로 의식을 회복하지 못하고 사망한 경우가 2예이며(Fig. 2), 추골동맥에 위치한 거대동맥류 1예에서는 뇌간 손상으로 인해 수술 후 사지의 부전마비 및 급성호흡부전으로 사망하였다. 중대뇌동맥과 원위부 전대뇌동맥에 다발성 동맥류가 있었던 1예는 하나의 골편을 통해 두 개의 동맥류를 동시에 치료 후 다발성 뇌경색 및 출혈로 사망하였다. 또한 추골 동맥류 1예에서는 후하소뇌동맥이 동맥류의 낭(sac)에서 나와 혈관내 수술을 포기하고 수술적 접근을 하였지만 동맥류 내의 압력이 높아서 여러차례 클립이 미끄러져 수술적 치료를 포기하고 다시 혈관내 수술을 위해 대기하던 중 재출혈을 하여 사망하였다.
   술 후 내과적 합병증으로 사망한 환자는 8명으로 연령은 75%에서 65세 이상의 고령이었으며, 폐렴과 이에 따른 폐혈증으로 사망한 환자가 6예, 급성 심근 경색증으로 사망한 환자가 2예이다.

고     찰

   뇌동맥류 수술적 치료 후 사망률은 보고하는 기관마다 차이가 있으나 대략 3.7~7% 정도로 보고되고 있다.¹⁴⁾²²⁾ 여기에는 수술자, 수술시기, 동맥류의 크기나 위치, 수술 전의 환자의 의식 상태, 수술방법 등과 수술 중의 동맥류의 파열, 혈관의 패색, 혈관 연축에 의한 지연성 뇌허혈 등 여러 가지 변수가 포함될 수 있다. 그러나 비파열 동맥류의 수술적 치료에서와 같이 위에서 나열한 여러 변수들 중 일부가 제외되어 사망원인이 일정부분 명확하게 구분이 될 수도 있는 반면, 수술 전 의식이 좋지 않은 환자들에서는 변수들이 겹쳐져 있는 경우도 많아 수술 후 사망률을 구하고, 특히 그 원인을 구분하는데는 어려운 점이 많다. 그러나 사망의 선행원인을 중심으로 구분을 한다면 이의 구분도 용이하리라 보고, 사망의 선행원인을 기준으로 구분을 하였다.
   본 원에서의 수술 결과에서 가장 많은 원인을 차지하는 것은 혈관연축(cerebral vasospasm)으로 인한 지연성 뇌허혈로 나타났으며, 총 수술예의 2%, 수술 후 사망환자의 약 34.4%를 차지하였다. 다른 문헌 보고에서도 사망과 심한 신경학적 결손을 동반한 결과를 보인 경우(poor outcome)를 합쳐 약 14%, 혈관연축을 원인으로 사망한 예가 1.6% 정도로 보고를 하였는데, 이 부분에서의 차이에 대한 설명으로 가능한 것은 사망 숫자 자체가 치료의 획기적인 개선에 의해 감소했다고 단정짓기보다는 심한 장애로 침상에서 여생을 보내야 하는 식물량 상태(vegetative state)로 되는 부분도 상당 부분 존재하므로 혈관연축으로 인해 사망한 환자와 식물량 상태 환자의 전체의 합은 큰 변화가 없을 것으로 여겨진다.^5)7)8)9)
   뇌혈관 연축은 아직도 그 원인이 정확히 밝혀지지 않았지만, 조기 수술 및 3-H 치료, 혈관내 수술을 이용한 좁아진 혈관의 확장술, 칼슘 길항제 등이 치료에 사용되고 있고, 치료 결과도 좋은 편이다. 또한 뇌지주막하 출혈을 동반한 뇌 동맥류 환자에서 개두술이나 혈관내 수술 등 치료 방법에 따른 혈관연축에 의한 사망률의 차이는 없는 것으로 보고되었다.¹⁰⁾
   수술 술기에 따른 사망 환자들의 경우, 제일 흔한 원인이 예기치 않은 동맥류 주변 혈관의 폐색이었다. 뇌동맥류 중, 내경동맥처럼 혈류량이 많은 동맥이 패색된 경우는 술 후 대뇌반구의 경색과 부종으로 인해 사망하는 경우가 많고, 특히 시상과 같이 중요한 부위로 혈액을 공급하는 혈관이 패색된 경우는 술 후 의식회복이 되지 않아 패렴 등의 합병증이 문제가 될 수 있다.¹⁾ 상상돌기 주변부 동맥류의 수술 후 내경동맥이 폐색이 되는 경우는 동맥류가 커서 클립에 의해 내경동맥이 비틀어져 내경동맥이 막히거나 내경동맥의 주행방향을 정확하게 구분하지 못하여 클립의 끝단에 내경동맥이 막히는 경우 등이 될 수 있고, 중대뇌동맥류나 전교통동맥류에서도 클립의 끝에 큰 혈관이 막혀 수술 후 뇌경색이 초래하여 사망하는 경우도 있다. 이런 경우 내경동맥의 주행과 유사한 곡선을 가지는 클립을 사용하여 내경동맥 패색의 위험성을 줄이거나 여러 개의 클립의 사용하여 혈관의 내경과 주행방향을 잘 유지하게 클립을 위치시켜야 한다.²²⁾ 또한 수술 중에 혈관 조영술을 시행하여 내경동맥의 패색여부나 동맥류의 완전패색 여부를 확인하는 것이 안전한 방법이 될 수가 있다.¹⁵⁾¹⁸⁾ Fridriksson 등⁷⁾은 수술 결과에 가장 영향을 미치는 수술 중의 합병증으로 수술 중의 동맥류 파열을 거론하였고, 수술 술기에 따른 합병증이 7.9%, 술기에 따른 사망률이 1.4%임을 보고하였다. 본원에서의 수술 결과에서 술기에 따른 사망률은 1.14%였다. 최근 급격히 도입이 되고 있는 백금코일을 이용한 혈관내 수술의 경우, 수술 술기에 따른 시술 중의 파열에 의한 사망률이 대략 1~2%로 보고되고 있으며, 앞으로 양 수술의 시술에 따른 사망률의 비교 자체가 치료의 안전성 문제로 인해 중요한 요소로 작용할 것으로 여겨진다.
   뇌 졸중 후 재활치료 과정에서 전 환자의 약 75% 정도에서 한번 이상의 내과적 합병증을 경험하는 것으로 보고되었고, 약 19%의 환자가 합병증의 시급함으로 인해 집중 치료가 필요가 필요했으며, 특히 신경학적 결손 정도와는 상관관계가 큰 것으로 나타났다.¹⁹⁾ Lanzino 등¹³⁾은 60세 이후의 환자에서 나이의 증가에 따른 합병증이 급격히 증가함을 보고하였고, 전 등⁶⁾은 75세 이후의 환자에서는 수술 전 의식이 좋은 환자에서도 수술 결과가 좋지 않음을 보고하였다. 그러나 80세 이상의 10명의 환자를 치료경험을 보고한 Hamada 등⁹⁾은 약 60%에서 좋은 결과를 보고하였다. 본 연구에서도 수술 후 패렴 등의 호흡기 계통의 문제나 급성 심근 경색 등의 순환기 계통 등 내과적인 문제로 사망하는 경우가 전체 수술예의 약 0.76%, 사망한 환자의 약 13.1%였는데, 내과적 합병증으로 사망한 8예 중 6예에서 전부 65세 이상의 고령의 환자이고, 이 중 5예가 폐렴으로 인한 페혈증으로 사망한 것을 보아 고령의 환자에서 호흡기 계통의 수술 후 간호의 중요성을 알 수 있다.
   수술 전 의식이 나쁜 환자의 경우는 대부분의 환자(15/19)가 60세 이하의 젊은 나이였고, 중대뇌동맥류 파열(10예, 53%)이나 후교통동맥류 파열(6예, 31.6%)에 의한 측두엽이나 실비안구 내의 큰 혈종을 동반한 예가 대부분이었으며, 일부에서는 내경동맥의 가성 동맥류(internal carotid artery pseudoaneurysm)나 전교통 동맥류 파열에 의한 큰 혈종을 동반한 환자들이었다. 측두엽이나 실비안구 내의 혈종을 동반한 경우는 약 25~30 ml 이내인 경우 좋은 수술 결과를 보고한 예는 있으나, 이 이상의 혈종에서는 대체로 결과가 좋지 않은 편이다.^2)3)4)20) 그러나 젊은 환자의 경우는 예후가 좋은 환자가 50% 정도를 차지하기 때문에 적극적 치료가 필요하다고 할 수 있다.²⁰⁾

결     론

   뇌동맥류 수술 후 사망한 환자 중 수술 술기에 따른 사망률은 약 1%로 나타났다. 이 결과는 혈관내 수술의 사망률과 비슷하거나 조금 나은 결과로써, 개두술을 통한 치료가 보다 안전한 방법으로 여겨진다고 할 수 있다. 그러나, 치료 방법의 선택시에는 사망률 비교와 함께 치료에 따른 이환률, 완전 패색률 등의 자료도 함께 필요하리라 여겨진다.

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